醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用

肖永平，李中華

1. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九七〇醫(yī)院 信息科，山東 煙臺 264002；2. 武警煙臺特勤療養(yǎng)中心 放射科，山東 煙臺 264000

引言

根據(jù)省市兩級醫(yī)保管理部門的規(guī)定，目前，我們醫(yī)院的醫(yī)保費用實行總額預(yù)付的方式進(jìn)行管理[1]，市醫(yī)保制定我院的年度醫(yī)保統(tǒng)籌費用總額，每月按預(yù)先計劃數(shù)額下?lián)?，再由醫(yī)院制定各科室醫(yī)保統(tǒng)籌費用限額，各科室按照限額執(zhí)行。醫(yī)院的醫(yī)保管理工作辦公室和各科室在執(zhí)行醫(yī)保限額標(biāo)準(zhǔn)時，缺乏有效的實時監(jiān)督管理手段，目前大部分醫(yī)院的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)側(cè)重于醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，缺少對住院患者醫(yī)保費用的監(jiān)管和預(yù)警功能，或功能較弱，針對醫(yī)保費用的實時介入和監(jiān)管手段欠缺[2-4]。

由于缺乏實時的超額預(yù)警和統(tǒng)計報告，醫(yī)院、科室和醫(yī)生，這三個層級都無法及時對患者的醫(yī)保統(tǒng)籌費用進(jìn)行精細(xì)化管理[5]。醫(yī)院每年需補貼大量醫(yī)保超支費用；醫(yī)生的醫(yī)療行為得不到規(guī)范，藥占比、材料占比、自費項目占比居高不下，缺少了事前環(huán)節(jié)的控制；患者也無法了解每天的醫(yī)保統(tǒng)籌支付費用情況，給醫(yī)院的醫(yī)保管理工作帶來較多不便[6]。針對以上問題開發(fā)一套完整的醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管系統(tǒng)，通過信息化手段在醫(yī)院、科室、醫(yī)生這三個層級加強醫(yī)保統(tǒng)籌費用的精細(xì)化管理，勢在必行。

1 系統(tǒng)概述

1.1 開發(fā)技術(shù)

系統(tǒng)后臺采用MySQL數(shù)據(jù)庫，提供標(biāo)準(zhǔn)化的API接口，與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)對接，無需改造現(xiàn)有的HIS系統(tǒng)，只需準(zhǔn)備一臺獨立運行的PC服務(wù)器即可，通過標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)接口讀取醫(yī)療機構(gòu)HIS、LIS等系統(tǒng)中的病人、醫(yī)囑、檢驗等信息，引入規(guī)則引擎框架實現(xiàn)業(yè)務(wù)決策與應(yīng)用程序代碼的分離，同時為了保證具有良好的性能和全面的功能，保證性能和功能的升級以滿足未來業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，采用成熟的JAVA技術(shù)開發(fā)，支持多種操作系統(tǒng)、多種數(shù)據(jù)庫，具有良好的跨平臺設(shè)計。

前臺采用目前比較流行的B/S結(jié)構(gòu)，前臺工作站與系統(tǒng)之間的通訊采用常用的標(biāo)準(zhǔn)通訊協(xié)議（如：TCP、HTTP）和標(biāo)準(zhǔn)的XML數(shù)據(jù)傳輸格式，使得今后工作站部署簡單，易升級，維護(hù)工作量小等。同時為支持高并發(fā)、高性能的實時監(jiān)控目的，采用緩存、多線程等技術(shù)，實行在線實時監(jiān)控功能，對醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行事前干預(yù)、事中監(jiān)督和事后分析，有效的對醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管。

1.2 系統(tǒng)流程

醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管系統(tǒng)首先部署MySQL數(shù)據(jù)庫，這個數(shù)據(jù)庫用來存放從醫(yī)院各系統(tǒng)中提取的各類數(shù)據(jù)，系統(tǒng)通過接口與HIS、LIS、PACS系統(tǒng)相連接，定時采集HIS系統(tǒng)中與患者有關(guān)的基本信息、住院信息、診斷信息、電子病歷、檢驗及檢查結(jié)果、費用明細(xì)等；采集HIS中的醫(yī)保目錄對照和報銷比例；采集LIS中的檢驗信息和PACS中的檢查信息。這些信息經(jīng)過整理，用視圖的方式展現(xiàn)，形成患者的基本醫(yī)療信息、費用信息等兩大類信息報告[7-8]。

將醫(yī)保目錄、藥品對照、價表對照、各科室醫(yī)保統(tǒng)籌費用控制額度等信息以字典方式預(yù)先配置在系統(tǒng)中。醫(yī)?；颊哌M(jìn)行費用報銷時，分成兩個階段。第一個階段是根據(jù)患者所屬的醫(yī)保目錄，算出此次住院使用的所有項目的自付費用和報銷費用；第二個階段是將報銷費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌，根據(jù)補償機制計算實際報銷費用。

患者的費用信息通過一定的算法規(guī)則，按照醫(yī)保報銷比例進(jìn)行計算，與患者的基本信息、醫(yī)療信息關(guān)聯(lián)，形成各種醫(yī)保統(tǒng)籌費用報表，包括在院和出院患者的醫(yī)保費用報表、科室醫(yī)?？傤~預(yù)付費用超額排名表、科室的各種費用占比報表、全院統(tǒng)籌支付費用變化趨勢表等[9-12]。具體的工作流程如圖1所示。

圖1 醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管系統(tǒng)工作流程圖

2 數(shù)據(jù)庫表設(shè)計

MySQL數(shù)據(jù)庫用來存放從醫(yī)院各系統(tǒng)中提取和備份的數(shù)據(jù)，一方面是為安全性考慮，直接訪問醫(yī)院各系統(tǒng)會威脅各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全性；另一方面，系統(tǒng)要對多個表中的數(shù)據(jù)進(jìn)行大量的計算，直接訪問各系統(tǒng)會降低各系統(tǒng)的性能。MySQL數(shù)據(jù)庫將各系統(tǒng)中的字典表備份到本地并保持更新，根據(jù)功能需要在本地建立表1中所列的數(shù)據(jù)庫表，表結(jié)構(gòu)與在HIS、LIS、PACS等各系統(tǒng)中的結(jié)構(gòu)一致。

表1 MySQL數(shù)據(jù)庫主要表設(shè)計

3 模塊設(shè)計

醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管系統(tǒng)由患者監(jiān)控、超額預(yù)警、控費分析、費用統(tǒng)計、監(jiān)控設(shè)置等五個模塊組成。系統(tǒng)的模塊設(shè)計如圖2所示。

圖2 醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管系統(tǒng)模塊設(shè)計圖

3.1 監(jiān)控設(shè)置

監(jiān)控設(shè)置模塊包括醫(yī)保體系定義、監(jiān)控字典設(shè)置、醫(yī)保目錄對照、價表目錄對照、各體系補償設(shè)置、各科室總額控制標(biāo)準(zhǔn)等。醫(yī)保體系主要有在職、離休、退休、居民等。監(jiān)控字典有科室監(jiān)控指標(biāo)字典、補償算法字典、起付線字典、項目報銷算法字典、系統(tǒng)類別字典等。醫(yī)保目錄和對照，都是從社保局發(fā)到醫(yī)院的，批量導(dǎo)入即可。

3.2 患者監(jiān)控

3.2.1 在院醫(yī)?；颊弑O(jiān)控

系統(tǒng)自動將符合醫(yī)保費用控制標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人進(jìn)行初步的監(jiān)控分析，醫(yī)保辦可以通過該系統(tǒng)功能，結(jié)合在院醫(yī)保病人的醫(yī)保信息、診療信息、費用信息等，對醫(yī)保病人進(jìn)行單病種、總額預(yù)付兩種醫(yī)保付費監(jiān)控方式進(jìn)行調(diào)整，如果不調(diào)整，系統(tǒng)將按現(xiàn)有的自動分析監(jiān)控功能，進(jìn)行事前費用預(yù)警，達(dá)到控制醫(yī)保費用的目的。通過該功能，醫(yī)保辦可以對在院每一個醫(yī)?；颊哌M(jìn)行合理的費用控制，使醫(yī)院整體醫(yī)保費用控制在一個合適的范圍內(nèi)。

3.2.2 出院醫(yī)保患者查看

系統(tǒng)通過對在院醫(yī)?；颊弑O(jiān)控數(shù)據(jù)的篩選統(tǒng)計，將全院各科室的在院醫(yī)?；颊甙凑掌淇刂瀑M用方式進(jìn)行檢索。通過該功能，醫(yī)保辦可以直觀的查看全院各科室醫(yī)?；颊叩馁M用控制情況，包括醫(yī)?；颊哔M用控制情況明細(xì)、醫(yī)保患者費別控制情況明細(xì)等。

在患者監(jiān)控功能中，點擊每個患者姓名，都可顯示每個患者詳細(xì)的醫(yī)保費用情況統(tǒng)計分析、患者的醫(yī)囑、體征、診斷、檢驗值、電子病歷等診療數(shù)據(jù)。

3.3 超額預(yù)警

3.3.1 超醫(yī)保次均定額值預(yù)警

根據(jù)醫(yī)院管理需求，對醫(yī)保病人進(jìn)行單次定額值設(shè)置，當(dāng)醫(yī)保病人對應(yīng)費用接近該定額值時，系統(tǒng)將自動進(jìn)行提醒、預(yù)警，并且貴重藥品或輔助治療藥品需科主任審批之后才能使用。通過該功能，醫(yī)生可對醫(yī)保病人費用進(jìn)行控制，有效地從源頭控制醫(yī)保次均定額整體不超標(biāo)。

在科室層面，當(dāng)在科患者的醫(yī)?？偠~值接近總設(shè)定值時，也進(jìn)行提醒，科主任可通過查看每個患者的統(tǒng)籌費用情況對醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行指導(dǎo)和干預(yù)。

3.3.2 超自費占比比例預(yù)警

對病人費用中的自費費用占比進(jìn)行設(shè)置，當(dāng)病人自費費用占比大于這個比例時，系統(tǒng)將自動進(jìn)行提醒、預(yù)警。通過該功能，醫(yī)生可控制病人費用自費占比不超標(biāo)。

3.3.3 超出藥材占比比例預(yù)警

對科室病人費用中的藥品、材料費用占比進(jìn)行設(shè)置，當(dāng)科室病人藥材占比大于這個比例時，系統(tǒng)將自動進(jìn)行提醒、預(yù)警。通過該功能，醫(yī)生可控制科室病人藥品費用占比、材料費用占比不超標(biāo)，從而使科室藥占比和材料占比整休不超標(biāo)，全院不超標(biāo)。

3.4 控費分析

3.4.1 科室人均標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計

系統(tǒng)對費用監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行分析、統(tǒng)計，計算出全院各科室患者費用人均情況，統(tǒng)計內(nèi)容包含：患者基本信息、患者費用信息、統(tǒng)籌支付信息及其占比率、人均費用信息等。

3.4.2 科室自費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計

系統(tǒng)對費用監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行分析、統(tǒng)計，計算出全院各科室患者費用中自費費用情況，統(tǒng)計內(nèi)容包含：自費費用及其占比率、藥品自費費用及其占比率、診療自費費用及其占比率。

3.4.3 科室藥材占比統(tǒng)計

系統(tǒng)對費用監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行分析、統(tǒng)計，計算出全院各科室患者費用中藥品費用及其占比、材料費用及其占比的情況明細(xì)。

3.5 費用統(tǒng)計

3.5.1 患者費用趨勢

系統(tǒng)對全院醫(yī)保費用的總體情況，以月為單位進(jìn)行趨勢分析，整理出全院的醫(yī)?；颊哔M用明細(xì)，包括：醫(yī)療總費用、統(tǒng)籌支付費用、超額費用、統(tǒng)籌支付占比、超額費用占比等。以趨勢圖的形式展示醫(yī)保病人全年的費用情況變化，以直觀的圖形與數(shù)據(jù)輔助醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。

3.5.2 科室及醫(yī)生分?jǐn)?/p>

對每個科室的患者在院期間產(chǎn)生的所有費用進(jìn)行分類，包括：醫(yī)療總費用、統(tǒng)籌支付總費用、人均費用、人均自付費用，藥品、材料、手術(shù)等總費用和占比等。醫(yī)保辦人員可根據(jù)科室進(jìn)行分類來查看患者所在科室的分?jǐn)偳闆r。

系統(tǒng)也提供按照醫(yī)生對費用進(jìn)行分類統(tǒng)計的功能，統(tǒng)計數(shù)據(jù)與按科室類似，醫(yī)保辦人員可以根據(jù)醫(yī)生進(jìn)行分類來查看患者的主管醫(yī)生的分?jǐn)偳闆r，為規(guī)范醫(yī)生的診療行為提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

3.5.3 患者自費項目清單

系統(tǒng)根據(jù)患者在院期間產(chǎn)生的所有費用情況，按照費用類別進(jìn)行分類，將醫(yī)?；颊叩乃凶再M項目清單按照使用排名、占比等以列表的形式展示。

4 系統(tǒng)應(yīng)用效果

系統(tǒng)于2017年上線運行，取得了很好的應(yīng)用效果，達(dá)到了四個目的。

（1）控制了科室的醫(yī)保統(tǒng)籌費用。按照分配的權(quán)限，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)保辦人員、科室主任和醫(yī)生能看到在院患者相應(yīng)的監(jiān)控和統(tǒng)計數(shù)據(jù)，當(dāng)科室的總醫(yī)保統(tǒng)籌費接近限定額時，科主任會與相關(guān)醫(yī)生溝通，對費用接近醫(yī)保限定額的患者的治療方案進(jìn)行討論，在保證治療效果的情況下，優(yōu)化治療方案，降低患者的醫(yī)療費用。

（2）規(guī)范了醫(yī)生的醫(yī)療行為。系統(tǒng)的應(yīng)用，對藥品、耗材、醫(yī)療費用做到了實時監(jiān)管，醫(yī)院的績效考核辦法中對統(tǒng)籌費用超限額有相關(guān)的處理辦法，醫(yī)保辦人員也隨時對達(dá)到或超限額的醫(yī)生進(jìn)行跟進(jìn)監(jiān)督，醫(yī)生在開醫(yī)囑時更加謹(jǐn)慎，醫(yī)療行為更加規(guī)范[13-14]。2018年上半年比2017年下半年節(jié)約醫(yī)保統(tǒng)籌費220多萬元。圖3為各醫(yī)生所管在院患者醫(yī)保費用情況統(tǒng)計表，圖4為患者基本信息與醫(yī)保費用詳情。

圖3 各醫(yī)生所管在院患者醫(yī)保費用情況統(tǒng)計表

圖4 患者基本信息與醫(yī)保費用詳情

（3）降低了藥占比和材料占比。系統(tǒng)隨時可查看一段時間內(nèi)的藥占比和材料占比，醫(yī)院對每個科室都規(guī)定了詳細(xì)的藥、材占比指標(biāo)，這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)是醫(yī)院績效考核的依據(jù)，科主任和醫(yī)生也可以隨時查看科室內(nèi)患者的所有占比指標(biāo)，從而有針對性的調(diào)整治療方案，降低了藥、材占比。系統(tǒng)實施后，2018年上半年全院藥占比22.1%，比2017年下半年的26.8%下降了近5個百分點。2018年上半年全院材料占比29.6%，比2017年下半年的31.8%下降了2個百分點。

（4）公布了患者的醫(yī)療費明細(xì)。在系統(tǒng)上線運行前，患者只能根據(jù)護(hù)士打印的費用小條看到自己每天的總醫(yī)療費用，醫(yī)保能報銷多少只能在出院結(jié)算時知道。系統(tǒng)運行后，患者在每個科室內(nèi)的一卡通終端機上即可查詢自己每天的醫(yī)療費詳單，包括醫(yī)療總費用、醫(yī)保統(tǒng)籌費用、自付費用等，患者滿意度增加，醫(yī)患關(guān)系更加和諧[15-16]。

5 總結(jié)

醫(yī)保精細(xì)化監(jiān)管系統(tǒng)是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的一個強有力的抓手，系統(tǒng)用豐富的功能和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)為醫(yī)院每一層級做好醫(yī)療工作提供了信息化的手段，院領(lǐng)導(dǎo)和科主任可隨時掌握每個科室的醫(yī)保統(tǒng)籌費用情況，醫(yī)保辦人員也可根據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對科室和醫(yī)生的診療活動進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)院的醫(yī)保工作做到了“事前可預(yù)警、事中可干預(yù)、事后有依據(jù)”。醫(yī)保統(tǒng)籌費用逐步降低，藥占比和材料占比得到控制，醫(yī)生的診療工作更加規(guī)范，提高了醫(yī)院的醫(yī)保工作水平，值得繼續(xù)研究和探索。