灰階超聲聯(lián)合彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用研究

沈思平 徐華軍 陳文顯 張惠美 葉超國

[摘要] 目的 探討灰階超聲（GSUS）聯(lián)合彈性成像（UE）在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)中的鑒別診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析703例甲狀腺結(jié)節(jié)臨床和超聲資料，比較結(jié)節(jié)外形、內(nèi)部回聲、內(nèi)部成份、邊界、鈣化及UE評分在良、惡性病變中的差別，以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，比較GSUS、UE以及GSUS聯(lián)合UE診斷敏感性、特異性、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值及正確率。 結(jié)果 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)縱橫比>1344個(gè)（344/486，70.8%），低回聲379個(gè)（379/486，78.0%）或極低回聲92個(gè)（92/486，18.9%），實(shí)性結(jié)節(jié)40個(gè)（401/486，82.5%），邊界不清42個(gè)（421/486，86.6%），伴微鈣化176個(gè)（176/486，36.2%），UE評分為4分或5分410個(gè)（410/486，84.4%）;而甲狀腺良性結(jié)節(jié)縱橫比<1173個(gè)（173/217，79.7%），低回聲117（117/217，53.9%）或等回聲89個(gè)（89/217，41.1%），實(shí)性結(jié)節(jié)126個(gè)（126/217，58.1%），邊界清晰155個(gè)（155/217，71.4%），伴粗鈣化31個(gè)（31/217，14.3%），UE評分為1分，2分或3分201個(gè)（201/217，92.6%）（P<0.001）;GSUS聯(lián)合UE診斷敏感性（93.8%）、陰性預(yù)測值（97.4%）及準(zhǔn)確率（96.2%）均高于GSUS和UE（P<0.01）。 結(jié)論 GSUS聯(lián)合UE能有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷效能。

[關(guān)鍵詞] 灰階超聲;彈性成像;甲狀腺結(jié)節(jié);鑒別診斷

[中圖分類號] R736.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）07-0113-04

[Abstract] Objective To investigate the differential diagnosis value of gray-scale ultrasound（GSUS） combined with elastography（UE） in benign and malignant thyroid nodules. Methods 703 cases of thyroid nodules clinical and ultrasound data were retrospectively analyzed. The differences in nodular shape， internal echo， internal components， borders， calcification and UE scores between benign and malignant lesions were compared. With pathology as the gold standard， the diagnostic sensitivity， specificity， negative predictive value， positive predictive value and correct rate of GSUS， UE And GSUS combined UE was compared. Results There were 344 thyroid malignant nodules of which the aspect ratio was >1（344/486，70.8%）.There were 379 hypoechoic nodules （379/486， 78.0%） or 92 nodules with extremely low echo （92/486， 18.9%）， 40 solid nodules （401/486， 82.5%）， 42 nodules with unclear borders （421/486， 86.6%）， and 176 nodules combined with micro-calcifications （176/486， 36.2%）. And among them， there were 410 cases of UE score 4 points or 5 points （410/486， 84.4%）. There were 173 thyroid benign nodules of which the aspect ratio was <1 （173/217， 79.7%）. There were 117 hypoechoic nodules（117/217，53.9%）or 89 iso-echo nodules （89/217，41.1%）， 126 solid nodules（126/217，58.1%）， 155 nodules with clear borders（155/217，71.4%）， and 31 nodules combined with coarse calcifications （31/217，14.3%）. There were 201 cases of UE score1 point， 2 points or 3 points （201/217，92.6%）（P<0.001）. The diagnostic sensitivity （93.8%）， negative predictive value （97.4%） and accuracy （96.2%） of GSUS combined with UE were higher than those of GSUS and UE（P<0.01）. Conclusion GSUS combined with UE can effectively improve the differential diagnosis effect of benign and malignant thyroid nodules.

[Key words] Gray-scale ultrasound; Elastography; Thyroid nodules; Differential diagnosis

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，其發(fā)病率呈逐年上升，如何有效診斷與鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，對于臨床制定合理治療方案、減少不必要的手術(shù)具有重要意義[1，2]。灰階超聲（Gray-scale ultrasonography，GSUS）在甲狀腺疾病診斷中具有較高的可靠性，然而對于一些不典型病變，聲像圖表現(xiàn)良性與惡性特征存在交叉，單憑GSUS鑒別其良、惡性較困難[3]。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）是近年來發(fā)展起來的超聲新技術(shù)，對于甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷有一定價(jià)值[4]。本文回顧性分析甲狀腺結(jié)節(jié)患者GSUS和UE資料，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2017年12月于我院就診的690例共計(jì)703個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中男259例（259/690， 37.5%），女431例（431/690，62.5%），年齡18～72歲，平均（40.2±10.2）歲，結(jié)節(jié)最大徑（18.6±7.6）mm。所有患者均行GSUS和UE檢查，本研究獲得浙江大學(xué)湖州醫(yī)院/湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[4，5]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)[6]（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）分級4a類以上的結(jié)節(jié);（2）甲狀腺結(jié)節(jié)6～12個(gè)月超聲隨訪中體積增大>50%;（3）甲狀腺結(jié)節(jié)伴局部壓迫癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不齊全;（2）甲狀腺囊性結(jié)節(jié);（3）甲狀腺結(jié)節(jié)合并橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或減退、亞急性甲狀腺炎等甲狀腺彌漫性病變者。

1.3 儀器及方法

意大利百勝M(fèi)ylab 90高檔彩超儀，8～12 MHz電子線陣探頭，配備彈性成像軟件，選擇甲狀腺成像模式?；颊呷⊙雠P位，頭后仰，暴露頸部，檢查由一名具有3年以上甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，橫切與縱切相結(jié)合連續(xù)掃查，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)則重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)的外形、內(nèi)部回聲、邊界及鈣化等征象，GSUS檢查結(jié)束啟動(dòng)彈性成像程序，選擇雙幅實(shí)時(shí)模式，結(jié)節(jié)置于圖像中央，探頭垂直結(jié)節(jié)按壓，頻率2次/s，施壓深度1～2 mm左右，當(dāng)壓力和頻率綜合指數(shù)達(dá)到最佳范圍、儀器顯示屏彈性標(biāo)記顯示為綠色，并穩(wěn)定持續(xù)至少3 s時(shí)獲取彈性成像圖像。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

GSUS診斷依據(jù)甲狀腺影像和報(bào)告系統(tǒng)[6]（TI-RADS），TI-RADS 4類、5類為陽性，TI-RADS 1、2、3類為陰性。

EU評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：1分：病灶整體或者大部分顯示為綠色;2分：病灶中心為紅色，周邊為綠色;3分：病灶顯示為紅色和綠色混雜，比例相近;4分：病灶整體為紅色，內(nèi)部可伴有少許綠色;5分：病灶及周圍組織均為紅色，內(nèi)部可伴有少許綠色。EU診斷標(biāo)準(zhǔn)：1～3分診斷為良性;4～5分診斷為惡性。

GSUS聯(lián)合EU診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：以TI-RADS診斷結(jié)果為基礎(chǔ)，若EU評分為4～5分，則TI-RADS分類相應(yīng)增加一個(gè)等級;若EU評分為1～3分，則TI-RADS分類保持不變，以TI-RADS分類結(jié)果作為TI-RADS聯(lián)合EU診斷標(biāo)準(zhǔn)。

GSUS與UE圖像儲存工作站，超聲診斷由兩名主治以上醫(yī)師共同對圖像進(jìn)行分析，診斷意見不一致時(shí)共同協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，定量資料符合正態(tài)分布者以（x±s）表示，定性資料以率表示;組間差異比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，組間敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值的比較采用McNemar檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

690例患者共計(jì)703個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)病理診斷惡性486個(gè)（486/703，69.1%），良性217個(gè)（217/703，30.9%）;其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫135個(gè)（135/703，19.2%），腺瘤67個(gè)（67/703，9.5%），結(jié)甲伴濾泡上皮乳頭狀增生11個(gè)（11/703，1.6%），橋本氏甲狀腺炎4個(gè)（4/703，0.6%），甲狀腺腺乳頭狀癌462個(gè)（462/703，65.7%），濾泡狀癌15個(gè)（15/703，2.1%），髓樣癌6個(gè)（6/703，0.9%），未分化癌3個(gè)（3/703，0.4%）。

2.2 GSUS征象和UE評分

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)縱橫比>1344個(gè)（344/486，70.8%），低回聲379個(gè)（379/486，78.0%）或極低回聲92個(gè)（92/486，18.9%），實(shí)性結(jié)節(jié)40個(gè)（401/486，82.5%），邊界不清42個(gè)（421/486，86.6%），伴微鈣化176個(gè)（176/486， 36.2%），UE評分為4分或5分410個(gè)（410/486，84.4%），見表1，封三圖8～9;而甲狀腺良性結(jié)節(jié)縱橫比<1173個(gè)（173/217，79.7%），低回聲117（117/217，53.9%）或等回聲89個(gè)（89/217，41.1%），實(shí)性結(jié)節(jié)126個(gè)（126/217， 58.1%），邊界清晰155個(gè)（155/217，71.4%），伴粗鈣化31個(gè)（31/217，14.3%），UE評分為1分，2分或3分201個(gè)（201/217，92.6%），良性與惡性結(jié)節(jié)聲像圖特征差別明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2.3 GSUS、UE及兩者聯(lián)合診斷效能比較

以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，GSUS聯(lián)合UE診斷敏感性（93.8%）、陰性預(yù)測值（97.4%）及準(zhǔn)確率（96.2%）均高于GSUS和UE（P<0.01），而特異性及陽性預(yù)測值在GSUS、UE及GSUS聯(lián)合UE三者之間差異不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2、封三圖9。

3 討論

隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展和全民健康意識的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年上升。然而早期甲狀腺微小乳頭狀癌是一種預(yù)后極佳的甲狀腺惡性腫瘤，其5年生存率達(dá)99%以上，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷至關(guān)重要[9，10]。

超聲是鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性首選的影像學(xué)方法，特別對于微小甲狀腺癌，高頻超聲能清晰顯示其病灶，診斷可靠性明顯優(yōu)于CT或MRI[11]。二維灰階超聲結(jié)節(jié)外形、邊界、內(nèi)部回聲、內(nèi)部成份及鈣化等征象是GSUS診斷與鑒別診斷其良、惡性的重要征象[12-16]：（1）結(jié)節(jié)外形：甲狀腺惡性腫瘤呈浸潤性生長，腫瘤生長突破其固有纖維板層結(jié)構(gòu)，縱向生長，故縱橫比>1是診斷特異性較高的惡性征象之一。（2）邊界：邊界清晰、邊緣光整常見于良性結(jié)節(jié);邊界模糊、邊緣不規(guī)則成角常見于惡性病變。（3）內(nèi)部回聲：結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲高低與甲狀腺良、惡性病變存在較高的相關(guān)性，以頸前肌回聲為參照，惡性結(jié)節(jié)回聲常低于頸前肌回聲呈低回聲或極低回聲。（4）內(nèi)部成份：甲狀腺惡性結(jié)節(jié)以實(shí)性為主，隨著腫瘤的生長，常出現(xiàn)缺血壞死，呈偏心性囊性變;良性結(jié)節(jié)的內(nèi)部成份則多樣化，可呈實(shí)性、囊實(shí)性或囊性。（5）鈣化：≤1 mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲為微鈣化，條形、顆粒狀或環(huán)狀強(qiáng)回聲伴或不伴聲影者為粗鈣化。粗鈣化以良性結(jié)節(jié)多見，微鈣化或環(huán)狀鈣化不完整或環(huán)狀鈣化外側(cè)緣出現(xiàn)厚、薄不均的軟組織回聲則與惡性病變高度相關(guān)性。

對于不典型甲狀腺結(jié)節(jié)，二維灰階超聲（GSUS）診斷與鑒別診斷存在一定局限性，特別是早期甲狀腺癌，單憑灰階超聲鑒別其性質(zhì)有一定難度[17，18]。彈性成像（UE）彌補(bǔ)了二維灰階超聲在結(jié)節(jié)軟硬度評估的不足，由于惡性腫瘤向病灶周圍組織浸潤引起大量纖維組織增生導(dǎo)致組織失去柔軟性，硬度增加，彈性（UE）評分也隨之增高[4]。本組研究顯示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中410例（84.4%）UE評分為4分或5分。雖然彈性成像（UE）鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有一定優(yōu)勢，但也有不足，如結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)較多鈣化或出血囊性變，特別是對于一些位置較深或鄰近氣管的病灶，彈性成像（UE）易出現(xiàn)假陽性或假陰性[19]。超聲醫(yī)師在工作中應(yīng)充分考慮到這些影響因素可能會(huì)對彈性成像帶來的影響，密切結(jié)合二維灰階（GSUS）聲像圖特征，將兩者聯(lián)合應(yīng)用于診斷中，提高診斷可靠性。本組研究顯示常規(guī)GSUS聯(lián)合UE后診斷敏感性（93.8%）、陰性預(yù)測值（97.4%）及準(zhǔn)確率（96.2%）均優(yōu)于GSUS和UE。國外Shweel等[20]研究顯示，GSUS與UE聯(lián)合診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為95.4%、94.8%、95.2%、82.3%和98.8%，與本研究結(jié)果基本相符。Trimboli等[21]研究顯示GSUS聯(lián)合UE后能有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能，特別對于惡性結(jié)節(jié)診斷敏感性提高較明顯，同時(shí)對于GSUS不能確診的微小甲狀腺癌，UE也表現(xiàn)出一定優(yōu)勢。

綜上所述，灰階超聲與彈性成像聯(lián)合便捷、可靠，能有效提高甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性鑒別診斷效能。

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（收稿日期：2018-08-01）