術(shù)前呼吸訓(xùn)練在食管胃結(jié)合部癌患者中的應(yīng)用效果

田佳 胡文慶 王惠英 等

[摘要] 目的 研究術(shù)前規(guī)范呼吸訓(xùn)練在加速康復(fù)外科的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析86例行手術(shù)治療的食管胃結(jié)合部癌患者的臨床資料，將其分為對照組和試驗組。對照組42例，進行適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)術(shù)前體格訓(xùn)練;試驗組44例，進行規(guī)范的術(shù)前呼吸訓(xùn)練。比較兩組患者手術(shù)前后肺功能指標(biāo)、動脈血氣指標(biāo)以及術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)。 結(jié)果 術(shù)前兩組患者VC、MVV、FEV1、動脈血氧分壓、指末端動脈氧飽和度等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組患者相關(guān)指標(biāo)均較術(shù)前有所降低，但試驗組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后試驗組肛門排氣時間、有效住院時間以及預(yù)防性應(yīng)用抗生素時間均較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;試驗組總并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（2/44），對照組總并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（6/42），組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 AEG患者進行術(shù)前呼吸訓(xùn)練，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，有效縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;食管胃結(jié)合部癌;呼吸訓(xùn)練;肺功能

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0154-04

[Abstract] Objective To study the application of preoperative standard breathing training in accelerated rehabilitation surgery. Methods A total of 86 cases of esophagogastric junction cancer treated with surgery were retrospectively analyzed. The patients were divided into control group and experimental group. The control group （n=42） underwent appropriate routine preoperative physical training. The experimental group（n=44） underwent standardized preoperative breathing training. The pulmonary function index， arterial blood gas index and postoperative related recovery index between two groups were compared before and after operation. Results There were no significant differences in VC， MVV， FEV1， arterial oxygen partial pressure， and terminal arterial oxygen saturation between the two groups（P>0.05）. The postoperative indexes of the two groups were lower than those before surgery. However， the postoperative indexes of the experimental group were significantly higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative anal exhaust time， effective hospital stay， and prophylactic antibiotic time were significantly higher in the experimental group than those in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total complication rate in the experimental group was 4.5%（2/44）， and the total complication rate in the control group was 14.3%（6/42）. The difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Preoperative respiratory training in patients with AEG can reduce postoperative complications， accelerate the recovery of patients， effectively shorten the length of hospital stay， and reduce the economic burden of patients.

[Key words] Accelerated rehabilitation surgery; Esophagogastric junction cancer; Respiratory training; Pulmonary function

據(jù)統(tǒng)計，近年來食管胃結(jié)合部癌（adenocarcinoma of esophagastric junction，AEG）的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。隨著AEG發(fā)病率的提高，AEG患者的治療康復(fù)越來越受到重視。AEG的治療方法目前以手術(shù)治療為主，但手術(shù)容易影響患者的肺功能，引起呼吸功能障礙、肺不張等并發(fā)癥。而呼吸功能障礙一般是指肺通氣和/或換氣功能障礙，導(dǎo)致動脈血氧分壓降低，伴或不伴二氧化碳分壓升高，稱之為呼吸衰竭。此類患者心肺適應(yīng)性與活動耐力均降低，增加肺部感染率，進一步加重患者病情，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1-2]。術(shù)后患者各項功能指標(biāo)恢復(fù)速度較慢，如何加速患者康復(fù)是本次研究的課題?？焖倏祻?fù)外科的理念實施，可減輕患者疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，有效縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)。ERAS源于20世紀(jì)初丹麥Henri k Kehlet學(xué)者的觀點，精髓是指在患者圍手術(shù)期給予有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的干預(yù)措施，將外科手術(shù)方式、麻醉、圍手術(shù)期護理措施進行優(yōu)化，緩解身心的創(chuàng)傷與應(yīng)激，縮短恢復(fù)時間。圍術(shù)期護理是加速康復(fù)外科理念中很重要的一方面，體現(xiàn)以了患者為中心的護理理念[3]。相關(guān)研究顯示，術(shù)前進行良好的呼吸訓(xùn)練，提高患者對呼吸功能鍛煉的意識，并指導(dǎo)其加強呼吸功能護理訓(xùn)練對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、改善預(yù)后具有積極意義。本文以我院AEG患者為研究對象，以常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備為對照，觀察呼吸訓(xùn)練對AEG術(shù)后患者呼吸功能的影響，為該類患者的康復(fù)訓(xùn)練提供參考，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究以2013年6月～2018年4月在長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院普外胃腸科及普外科收治的接受胃切除術(shù)的86例食管胃結(jié)合部癌患者為研究對象。根據(jù)不同的護理方法，分為對照組42例和試驗組44例。對照組進行適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)術(shù)前體格訓(xùn)練;試驗組進行規(guī)范的術(shù)前呼吸訓(xùn)練。兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前血紅蛋白等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）生命體征平穩(wěn);（2）無嚴(yán)重認(rèn)知障礙;（3）可主動配合康復(fù)訓(xùn)練，無康復(fù)訓(xùn)練禁忌;（4）經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)同意，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)重的交流障礙、運動障礙者;有心、肺、腎、肝等重要臟器的嚴(yán)重衰竭者;有嚴(yán)重的凝血功能障礙者;嚴(yán)重感染合并其他重要臟器疾病者。

1.4 方法

對照組：術(shù)前遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成手術(shù)常規(guī)檢查項目，遵醫(yī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前做好局部備皮。吸煙者需進行戒煙指導(dǎo)，此外，進行疾病知識講解、飲食指導(dǎo)以及心理護理，進行適當(dāng)?shù)男g(shù)前體格鍛煉。

試驗組：在對照組基礎(chǔ)上患者經(jīng)過規(guī)范的術(shù)前呼吸訓(xùn)練，主要包括呼吸訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)和排痰訓(xùn)練。

呼吸訓(xùn)練：①吹氣球：選取大氣球，小氣球吹起來沒有效果，每天多吹幾次，分早中晚3次最好，每次吹20下即可，用力吸氣、呼出。②爬樓梯：中老年人起始鍛煉要適度，每次只爬3～4層，逐漸增加強度，運動后不感到特別疲勞為宜，3次/日。③呼吸吐納法：盡量做到吸、呼的時間比為1∶2或者1∶3，如吸氣時間走2步，呼氣時間走4步;配合呼吸訓(xùn)練器，反饋患者的訓(xùn)練效果。

有效的咳嗽和排痰訓(xùn)練：有效的咳嗽、咳痰，并盡可能坐位。首先，指導(dǎo)患者深呼吸，緩慢呼吸，然后深吸直到膈肌完全下降，屏氣4 s，身體向前傾，連續(xù)咳嗽幾次，訓(xùn)練7 d，10 min/次，2次/d。

1.5觀察指標(biāo)

肺功能情況：在兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 d，使用肺功能儀測定肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）和1 s用力呼氣量（FEV1）。

動脈血氣分析：在術(shù)前1周和術(shù)后第4天抽取患者動脈血行血氣分析，主要包括動脈血氧分壓（MHHG）和指端動脈血氧飽和度（%）。

術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄肛門排氣時間、有效住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、肺部感染率（針對臨床癥狀及胸片判斷肺部感染）、預(yù)防性抗生素應(yīng)用天數(shù)等指標(biāo)，并進行組間比較。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0版統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺功能情況比較

2.2 兩組患者動脈血氣分析情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況分析

術(shù)后試驗組發(fā)生肺部感染1例，肺不張1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.5%（2/44）;對照組發(fā)生肺部感染4例，肺不張2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.3%（6/42）。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

AEG患者主要治療方法為外科手術(shù)治療，該手術(shù)對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較大，患者在麻醉刺激、大面積創(chuàng)傷、肺組織壓迫等影響下，容易出現(xiàn)呼吸功能障礙，肺功能明顯下降。該類手術(shù)患者術(shù)后容易并發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，影響患者病情及術(shù)后康復(fù)。因此，針對AEG手術(shù)患者，給予有效的圍手術(shù)期干預(yù)措施，以將并發(fā)癥控制在最小范圍，盡可能地減少影響肺功能的相關(guān)并發(fā)癥，對于改善患者預(yù)后，促進康復(fù)顯得尤為重要[4-5]。以往對于該類手術(shù)患者的干預(yù)主要為常規(guī)圍手術(shù)期護理，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護理及營養(yǎng)支持等，促進了手術(shù)順利進行，保障了手術(shù)效果。隨著加速康復(fù)外科理念的提出，術(shù)前護理受到相關(guān)人士的注意。相關(guān)研究表明術(shù)前常規(guī)呼吸鍛煉患者呼吸功能的改善可在一定程度上降低肺部感染的發(fā)生率和并發(fā)癥。

本研究在此基礎(chǔ)上，針對AEG手術(shù)患者術(shù)后肺功能下降、容易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的特點，對患者實施綜合呼吸訓(xùn)練，取得了滿意的效果。研究結(jié)果顯示試驗組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較術(shù)后7 d肺活量（VC）、最大通氣量（MVV）、強制呼氣量（FEV1）及術(shù)后4 d血氣分析指標(biāo)（動脈氧分壓、手指末端動脈血氧飽和度）均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）;術(shù)后加速患者術(shù)后康復(fù)是目前臨床研究的熱點和重點，而術(shù)前呼吸功能鍛煉是近年來所倡導(dǎo)的加速康復(fù)外科中一項重要的措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，降低住院費用，加速患者的身體康復(fù)。

本文采用的呼吸功能訓(xùn)練3種方法，吹氣球法、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練。上述方法在臨床上被應(yīng)用證實為有效的方法，但尚且有不足之處。呼吸訓(xùn)練器可克服這些弊端，有助于護士及時調(diào)整患者的呼吸運動，反饋效果，提高術(shù)中麻醉耐受性。國內(nèi)[6-9]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前呼吸功能鍛煉可顯著改善最大通氣量、通氣時間、血氧飽和度、肺活量在第1秒內(nèi)的變化。本研究顯示，試驗組術(shù)后肺不張、肺部感染的發(fā)生率較對照組有明顯降低，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥具有重要意義。與國外數(shù)據(jù)[10-13]基本相符。本文試驗組患者在術(shù)前給予呼吸功能訓(xùn)練，能夠預(yù)防手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)的常規(guī)護理組，主要側(cè)重于術(shù)后排痰，但并未對患者進行呼吸訓(xùn)練相關(guān)知識的指導(dǎo)。機體肺循環(huán)具有較強的代償能力，通過規(guī)范的呼吸訓(xùn)練能夠促進患者肺發(fā)揮代償作用，在手術(shù)后調(diào)節(jié)患者的呼吸肌收縮運動，提高肺部通換氣功能，增加肺活量，進而預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。同時減少了患者住院時間，促進了患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，AEG患者術(shù)前的呼吸訓(xùn)練，可顯著提高最大通氣量、時間通氣量和血氧飽和度、第1秒時間肺活量，可減少痛苦，加速患者身體恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-12-03）