術(shù)后促進(jìn)康復(fù)措施對(duì)肝膽手術(shù)后患者恢復(fù)的影響研究*

沈 瑛，孫鑫榮

(湖州師范學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院外科，浙江湖州 313000)

肝膽外科疾病主要是指肝細(xì)胞癌、肝膽管結(jié)石、肝炎后肝硬化、重型肝炎所致的急性肝衰竭，是現(xiàn)階段嚴(yán)重威脅國人健康的重大疾病[1]。臨床以手術(shù)作為治療此類疾病的首選方法，術(shù)后機(jī)體處于高分解狀態(tài)，且炎性反應(yīng)嚴(yán)重、免疫功能抑制，患者極易出現(xiàn)疼痛、胃腸功能障礙、感染等并發(fā)癥，進(jìn)而影響術(shù)后康復(fù)及心理健康[2]。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)是輔助治療的重要手段，為了進(jìn)一步改善患者預(yù)后，本研究將術(shù)后促進(jìn)康復(fù)措施(FTS)納入觀察組康復(fù)實(shí)踐，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年2月至2017年5月在本院治療的81例肝膽手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照抽簽法隨機(jī)分組。對(duì)照組40例，其中男23例，女17例，平均年齡(47.8±3.2)歲；膽囊結(jié)石19例，肝癌8例，肝血管瘤10例，其他3例。觀察組41例，其中男23例，女18例，平均年齡(48.1±3.5)歲；膽囊結(jié)石20例，肝癌7例，肝血管瘤9例，其他5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)B超檢查均符合肝膽外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，伴有明確臨床癥狀；(2)患者臨床資料完整，方便追蹤隨訪；(3)簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者近期使用影響胃腸動(dòng)力的藥物；(2)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，認(rèn)知功能障礙者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 肝膽術(shù)后對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，包括密切觀察患者血壓、心率、呼吸等生命體征變化，同時(shí)采取營養(yǎng)支持、用藥支持、健康教育等措施。

1.2.2觀察組 觀察組另加FTS，根據(jù)工作需求成立康復(fù)指導(dǎo)小組，培訓(xùn)合格后正式開展工作，具體操作如下。

1.2.2.1保溫措施 術(shù)后應(yīng)用保溫毯或加蓋被子，避免體溫下降。轉(zhuǎn)至普通病房后，將室溫調(diào)整為25 ℃，靜脈液體及腹腔鏡沖洗液加溫至40 ℃使用，將患者體溫控制在36～37 ℃，若是冬季，液體采用加溫輸液器加溫后輸注，以維持患者正常體溫。

1.2.2.2疼痛指導(dǎo) 術(shù)后采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，若患者NRS>5分，則每隔4小時(shí)開展1次調(diào)查，并做好疼痛記錄工作，包括評(píng)估日期、疼痛部位及分值、用藥情況等。參照NRS評(píng)分結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行卡爾森式鎮(zhèn)痛處理：(1)NRS>1～≤3分，疼痛可能是因心理因素所致，進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理時(shí)，指導(dǎo)患者保持情緒放松，調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏，還可同時(shí)開展音樂療法、注意力轉(zhuǎn)移法(撫觸、講述勵(lì)志故事、讀報(bào)等)，以達(dá)到減輕患者疼痛的效果。(2)NRS>3～≤4分，可協(xié)助其調(diào)整體位，保持身體舒適，同時(shí)給予冷熱敷、穴位按摩鎮(zhèn)痛處。(3)若效果不理想或患者NRS>4分，則在醫(yī)生指導(dǎo)下采用藥物鎮(zhèn)痛，按照WHO指定的三階梯給藥方案進(jìn)行治療，加強(qiáng)藥物用法用量教育。期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引導(dǎo)患者參與其中，對(duì)疼痛控制目標(biāo)進(jìn)行確定，幫助患者控制疼痛頻率，并降低疼痛程度。

1.2.2.3液體控制 術(shù)后患者機(jī)體處于高消耗、高代謝狀態(tài)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，需大量補(bǔ)液以補(bǔ)充禁食及術(shù)中丟失的液體量，但是FTS理念認(rèn)為，大量補(bǔ)液會(huì)影響胃腸功能恢復(fù)[4]。故靜脈輸液時(shí)應(yīng)限制24 h補(bǔ)液量，具體根據(jù)患者尿量決定，一般控制在2 000 mL內(nèi)較為適宜，待患者胃腸功能恢復(fù)之后停止靜脈輸液。

1.2.2.4早期進(jìn)食及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后4～8 h小腸蠕動(dòng)及吸收功能已經(jīng)恢復(fù)，早期遵醫(yī)囑進(jìn)食不會(huì)增加腹脹、惡心、嘔吐等腸胃不良反應(yīng)，及時(shí)開展功能鍛煉,不僅有利于肺部呼吸運(yùn)動(dòng)，還減少肺部并發(fā)癥[5]。術(shù)后6 h適量飲水，8～12 h服用緩瀉劑，促進(jìn)患者通氣或排便；24～36 h內(nèi)過渡為流質(zhì)飲食，3 d后可根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)正常飲食。患者意識(shí)清醒后指導(dǎo)其開展早期活動(dòng)，并協(xié)助患者每隔3小時(shí)翻身1次；術(shù)后2 d在康復(fù)人員輔助下進(jìn)行床邊活動(dòng)，以自主活動(dòng)為主，如有效咳嗽、抬臀抬腿運(yùn)動(dòng)、握拳抬臂運(yùn)動(dòng)等。

1.2.2.5引流管管理 FTS理念認(rèn)為，術(shù)后引流管越多越影響患者開展康復(fù)訓(xùn)練，也會(huì)增加導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加重患者心理負(fù)擔(dān)[6]。本研究所選患者均行肝膽手術(shù)，術(shù)后不提倡常規(guī)放置腹腔引流管，必要時(shí)放置，當(dāng)引流管無液體引出，T管造影證實(shí)膽管通暢即可拔出引流管。

1.2.3觀察指標(biāo) 于患者出院前1 d評(píng)價(jià)疼痛程度及心理狀態(tài)，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率及身體功能恢復(fù)情況。(1)并發(fā)癥指標(biāo)：尿路感染、肺部感染、下肢靜脈血栓、膽道出血。(2)身體功能恢復(fù)指標(biāo)：下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。(3)疼痛程度：參考NRS評(píng)分，將一條直線等分為10段，按0～10分評(píng)估疼痛程度，由患者根據(jù)最近1周癥狀表現(xiàn)填寫所得分?jǐn)?shù)，得分越高說明疼痛程度越嚴(yán)重。(4)心理應(yīng)激反應(yīng)：心理狀態(tài)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分大于15分說明存在焦慮[7]。

2 結(jié) 果

2.1兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組(40.0%)和觀察組(14.6%)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.585,P=0.01)，見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，NRS評(píng)分、心理應(yīng)激評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

肝膽疾病是外科臨床常見疾病之一，由于人體肝膽系統(tǒng)生理功能較為特殊，該類疾病通常呈現(xiàn)出起病急、病情危重、進(jìn)展快等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康。以往臨床護(hù)理中，多以疾病恢復(fù)情況作為關(guān)注重點(diǎn)，往往忽略患者的內(nèi)在護(hù)理需求，并未結(jié)合患者的病情特點(diǎn)制訂針對(duì)性護(hù)理對(duì)策，導(dǎo)致護(hù)理工作存在盲目性、隨意性，整體護(hù)理效果并不突出。FTS理念由丹麥腹部外科醫(yī)生HENRIK于2001年提出，主要是指圍術(shù)期采取一系列經(jīng)循證依據(jù)證實(shí)的優(yōu)化措施，以改善患者身心狀態(tài)，達(dá)到快速康復(fù)的目的[8-9]。本研究將FTS用于觀察組術(shù)后康復(fù)實(shí)踐，通過循證支持發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、疼痛、康復(fù)情況是影響預(yù)后改善的重要因素，在此基礎(chǔ)上對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了定量、定性分析，并結(jié)合患者的病情特點(diǎn)給予個(gè)性化指導(dǎo)。干預(yù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14.6%，明顯低于對(duì)照組的40.0%(P<0.05)，且下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，這與吳志揚(yáng)等[10]研究結(jié)果相一致，提示FTS用于肝膽術(shù)后康復(fù)中對(duì)并發(fā)癥預(yù)防、加快康復(fù)進(jìn)程具有積極的促進(jìn)意義，考慮主要與FTS對(duì)器官功能有保護(hù)及促進(jìn)作用、能提升護(hù)理人員綜合素質(zhì)有關(guān)。傳統(tǒng)護(hù)理觀念認(rèn)為，圍術(shù)期可大量補(bǔ)液，一般在手術(shù)當(dāng)天輸入3.5～5.0 L液體，在隨后3～4 d輸入2 L/d。FTS護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，過度補(bǔ)液會(huì)加劇心肺負(fù)荷，降低血漿膠體滲透壓，進(jìn)而導(dǎo)致組織水腫，并影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，因而圍術(shù)期需要控制液體的大量輸入。FTS護(hù)理中麻醉醫(yī)師發(fā)揮著重要的作用，其具有麻醉、鎮(zhèn)痛、呼吸道管理、液體管理等多方面的專業(yè)知識(shí)。多數(shù)麻醉師認(rèn)為患者術(shù)中體溫應(yīng)大于或等于36 ℃，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，持續(xù)2 h以上的手術(shù)患者均會(huì)出現(xiàn)體溫降低，常規(guī)護(hù)理多會(huì)在患者出現(xiàn)體溫下降時(shí)給予保溫護(hù)理，但是此時(shí)身體損傷已經(jīng)形成，復(fù)溫過程中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，會(huì)加劇機(jī)體對(duì)手術(shù)的負(fù)性應(yīng)激，且術(shù)后切口感染率將會(huì)升高3倍以上；而FTS給予早期保溫護(hù)理，能夠避免復(fù)溫過程中產(chǎn)生的負(fù)性應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并縮短住院時(shí)間，這與范曉華等[11]與秦藝瑋等[12]報(bào)道結(jié)果相一致。王林等[13]研究認(rèn)為，減少液體輸入量有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，這與本研究實(shí)踐結(jié)果相吻合。在進(jìn)食及康復(fù)訓(xùn)練方面，傳統(tǒng)護(hù)理多在患者肛門排氣后指導(dǎo)進(jìn)食、下床活動(dòng)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，而科學(xué)發(fā)現(xiàn)術(shù)后4～8 h小腸蠕動(dòng)及吸收功能已經(jīng)恢復(fù)，早期遵醫(yī)囑進(jìn)食不會(huì)增加腹脹、惡心、嘔吐等腸胃不良反應(yīng)；同時(shí)在患者生命體征穩(wěn)定后即可開展功能鍛煉,這不僅有助于肺部呼吸運(yùn)動(dòng)，還可減少肺部并發(fā)癥。在引流管管理方面，以往常規(guī)護(hù)理并未將引流管的管理作為肝膽術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵內(nèi)容，而FTS理念認(rèn)為減少各種引流管放置是改善患者預(yù)后的重要部分，早期根據(jù)患者恢復(fù)情況拔除引流管，有助于患者及早開展康復(fù)訓(xùn)練，降低導(dǎo)管脫落和導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。焦永倩等[14]研究指出，F(xiàn)TS包括保溫護(hù)理、控制液體大量輸入、控制術(shù)后并發(fā)癥等多方面內(nèi)容，可用于肝膽疾病圍術(shù)期護(hù)理工作中，通過對(duì)護(hù)理措施的良好整合，將護(hù)理效果最大化，這與上述分析相一致。

隨著醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)方向轉(zhuǎn)變，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓后的第五大生命體征。術(shù)后疼痛往往難以控制，易加大患者負(fù)性應(yīng)激水平，促使血壓、心率呈大幅度波動(dòng)，同時(shí)還可導(dǎo)致體內(nèi)酶系統(tǒng)、激素水平異常[15]。李強(qiáng)等[16]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛是加大肝膽手術(shù)負(fù)性應(yīng)激及影響康復(fù)進(jìn)程的主要原因，給予科學(xué)合理的止痛措施能夠促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)及胃腸功能恢復(fù)，并緩解不良情緒。FTS理念認(rèn)為疼痛是延遲肝膽手術(shù)患者出院時(shí)間第一因素，若處理不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛、致死或致殘，降低患者鎮(zhèn)痛滿意度，因而術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間越早越好。本研究所選卡爾森式疼痛管理模式是臨床公認(rèn)緩解疼痛的有效干預(yù)方式，能夠提升患者對(duì)疼痛控制的滿足度，同時(shí)可加強(qiáng)小組成員疼痛管理理念，確?；颊弑M早開展康復(fù)訓(xùn)練，減少并發(fā)癥。術(shù)后小組成員結(jié)合研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)采用NRS對(duì)觀察組41例患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，在此基礎(chǔ)上利用可用資源為患者提供相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，干預(yù)后觀察組NRS評(píng)分明顯下降，心理狀態(tài)明顯得到改善，這與劉雋等[17]與張延英[18]研究結(jié)果一致，證實(shí)了FTS可緩解肝膽手術(shù)疼痛程度，提升患者對(duì)后續(xù)康復(fù)工作的耐受性。

綜上所述，術(shù)后FTS能夠有效促進(jìn)肝膽手術(shù)患者身心恢復(fù)，預(yù)后理想，值得臨床推廣。