使用“導(dǎo)絲指引”法完成經(jīng)皮介入封堵膜周型室間隔缺損的研究

李丁揚(yáng)，張剛成，沈群山

室間隔缺損是一種常見的先天性心臟病。經(jīng)皮介入封堵是一項有效而常用的治療室間隔缺損的方法。將導(dǎo)管、導(dǎo)絲從股動脈鞘經(jīng)左心室通過室間隔缺損放置于右心系統(tǒng)內(nèi)，即建立動脈側(cè)軌道是經(jīng)皮室間隔缺損介入封堵中的一項必要操作。通常使用的方法是將導(dǎo)管（右冠狀動脈導(dǎo)管、眼鏡蛇導(dǎo)管或切割的豬尾導(dǎo)管）頭端送入室間隔孔處，以導(dǎo)管指引方向，將導(dǎo)絲送入肺動脈或上腔靜脈中。然而，泥鰍導(dǎo)絲比上述導(dǎo)管更柔軟，容易順血流方向移動。以導(dǎo)絲而不是導(dǎo)管完成心室內(nèi)的主要操作，也許可以使操作過程更加流暢，縮短操作時間，減少器械在心室內(nèi)的刺激。這通常不會影響室間隔缺損患者的預(yù)后，但對于一些耐受性差的病例，例如老年、合并心功能不全或其它心肺疾病的患者，就可能降低手術(shù)的風(fēng)險。近年來，一些心臟中心也使用以導(dǎo)絲完成心室內(nèi)主要操作的改良方法，但此前，兩種方法并沒有被系統(tǒng)性的比較。在本研究中，我們對兩種操作方法的實(shí)用性和安全性進(jìn)行了探討。

1 對象和方法

1.1 研究對象2015年6月至2016年6月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院診斷為膜周型室間隔缺損，經(jīng)評估符合介入治療條件的患者40例，其中男、女各20例，年齡3～37歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥3歲，體重≥10 kg；②有血流動力學(xué)異常的單純性室間隔缺損；③經(jīng)胸超聲心動圖提示室間隔缺損分流徑≤10 mm，≥3 mm，室間隔缺損距主動脈右冠瓣根部≥2 mm，距三尖瓣隔瓣根部≥2 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他需要干預(yù)的心臟畸形；②合并其他重要臟器疾患；③經(jīng)胸超聲心動圖提示主動脈竇脫垂，或主動脈瓣返流，或中度及以上的三尖瓣反流，或室間隔膜部瘤形成導(dǎo)致右室流出道梗阻。本研究經(jīng)武漢亞洲心臟病醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者在入選前簽署知情同意書。

1.2 研究方法所有受試者以隨機(jī)信封法分為A、B兩組，每組各20例。其中A組男性11例，女性9例，年齡3～22歲；B組男性9例，女性11例，年齡3～37歲。所有患者在簽署同意書3 d內(nèi)進(jìn)行室間隔缺損介入封堵手術(shù)。手術(shù)前1 d復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖。

1.2.1 手術(shù)過程局麻或全麻下穿刺右側(cè)股動、靜脈。進(jìn)行心導(dǎo)管檢查評估血流動力學(xué)，記錄肺/體循環(huán)分流量（Qp/Qs）。在左前斜50°+頭位20°行左心室造影。如造影顯示室缺臨近主動脈瓣，在同一體位加做主動脈根部造影。動脈軌道建立：將頭端切割為合適角度的5F或6F（根據(jù)穿刺鞘型號）直豬尾導(dǎo)管（簡稱導(dǎo)管）和長260 cm，直徑0.032 mm的超滑導(dǎo)絲（簡稱導(dǎo)絲）經(jīng)股動脈送達(dá)升主動脈。導(dǎo)管放置在升主動脈，導(dǎo)絲通過主動脈瓣口進(jìn)入左心室。此后按組別進(jìn)行不同操作，使導(dǎo)絲到達(dá)肺動脈或上腔靜脈。完成上述步驟后，繼續(xù)按常規(guī)步驟[1]完成手術(shù)。即經(jīng)股靜脈將右心導(dǎo)管與圈套器送入導(dǎo)絲頭端所在處（肺動脈或上腔靜脈），抓取導(dǎo)絲形成動-靜脈軌道。拔除靜脈穿刺鞘，沿軌道經(jīng)股靜脈送入輸送鞘。如輸送鞘無法成功遞送至左心室（通常代表軌道導(dǎo)絲纏繞三尖瓣腱索等右心室內(nèi)結(jié)構(gòu)），記為操作失敗，并由術(shù)者決定重新使用任意方法建立動靜脈軌道，以完成手術(shù)，無論其組別。撤除導(dǎo)絲，經(jīng)輸送鞘送入合適的封堵器，完成封堵。封堵后進(jìn)行左心室造影，觀察心室水平分流情況；當(dāng)觀察到封堵器距離主動脈瓣較近時，加做主動脈根部造影判斷主動脈瓣返流情況。術(shù)畢行經(jīng)胸超聲心動圖判斷封堵器形態(tài)、位置有無異常，有無殘余分流，有無右室流出道梗阻，有無加重的三尖瓣、主動脈返流。當(dāng)一種方法5 min仍無法完成操作時，該例記為操作失敗。術(shù)者可選擇任意方法進(jìn)行操作，以完成手術(shù)，無論其組別。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集手術(shù)前一日記錄患者年齡、性別、身高、體重等一般資料。手術(shù)前一日復(fù)查經(jīng)胸超聲心動圖并記錄室間隔缺損分流徑，及缺損距三尖瓣與主動脈瓣的距離。在手術(shù)中心導(dǎo)管完成后記錄肺體循環(huán)分流量。

在進(jìn)行第一次左心室造影時，記錄以下四組數(shù)據(jù)以描述室間隔缺損的形態(tài)與大小（圖2）。出口直徑（線段B）為室間隔缺損右室面直徑，在多個破口時以最大一處為準(zhǔn)?；字睆剑ň€段A）為室間隔缺損左室面直徑。這兩處直徑代表室間隔缺損的大小。深度（線段C）為測量“出口直徑”與“基底直徑”時描記的兩條線段中點(diǎn)的連線。深度在不合并膜部瘤時代表室間隔厚度，在合并膜部瘤時代表膜部瘤的高度。折角度（角α）是“基底直徑”與“深度”線段相交，朝向主動脈一側(cè)的夾角。

從導(dǎo)絲首次進(jìn)入左心室，至導(dǎo)絲第一次到達(dá)肺動脈/上腔靜脈，記錄操作時間與放射時間。5 min內(nèi)成功使導(dǎo)絲到達(dá)肺動脈，并且在后續(xù)的操作中成功遞送輸送鞘到達(dá)左心室，記為操作成功。超過5 min仍未成功的病例，記為操作失敗。建立動靜脈軌道后，如果發(fā)現(xiàn)由于導(dǎo)絲纏繞三尖瓣腱索或右心室肌小梁等原因，導(dǎo)致輸送鞘無法進(jìn)入左心室，記為操作失敗。此時需撤回導(dǎo)管、導(dǎo)絲，重新進(jìn)行操作。從導(dǎo)絲首次進(jìn)入左心室，至導(dǎo)絲第一次到達(dá)肺動脈/上腔靜脈，記錄出現(xiàn)心律失常的種類。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 兩種方法的分解示意圖

圖2 描述室間隔缺損形態(tài)大小的數(shù)據(jù)測量示意圖

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料兩組患者的基礎(chǔ)資料、術(shù)前超聲測量值、分流量及左心室造影測量值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均順利完成手術(shù)，無較前加重的主動脈瓣或三尖瓣返流，無房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥（表1）。

2.2 兩組患者成功率與操作時間A組中75.0%（15/20）成功完成了建立動脈側(cè)軌道的操作，而B組成功率為80.0%（16/20）。兩組成功率沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.100）。A組5例失敗均為5分鐘內(nèi)未完成操作，B組4例失敗均為建立軌道后發(fā)現(xiàn)無法遞送輸送鞘。操作成功的患者中，A組所花費(fèi)的平均時間（29.5±19.1）s低于B組（67.0±60.9）s（P＜0.05）（表2）。

表1 組患者一般臨床資料的比較

表2 兩組患者操作方法效率的比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥與室缺形態(tài)分析B組與A組各有13例患者在操作中出現(xiàn)一過性室性心動過速，其發(fā)生比例相同（65.0%）。所有患者在操作中均出現(xiàn)了室性早搏。這些一過性室性心律失常在結(jié)束心室內(nèi)操作后均自行終止。A組患者中1例在操作中出現(xiàn)了一過性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，并在手術(shù)結(jié)束前自行恢復(fù)。所有患者在操作中未出現(xiàn)其它心律失常。所有患者未出現(xiàn)持續(xù)到手術(shù)結(jié)束的心律失常。

在A組中，相較于操作成功的病例，操作失敗的病例其室間隔缺損的折角度較低（P＜0.05），而基底直徑、深度、出口直徑或分流量并無差異（表3）。在B組中，相較于操作成功的病例，操作失敗的病例其室間隔缺損的折角度、基底直徑、深度、出口直徑或分流量均無差異（表4）。

3 討論

表3 A組失敗與成功病例的缺損大小和形態(tài)的比較

表4 B組失敗與成功病例的缺損大小和形態(tài)的比較

膜周部室間隔缺損通常離三尖瓣距離較近，缺損周圍組織容易與瓣下結(jié)構(gòu)粘連，甚至形成假性膜部瘤[2]。建立軌道時如果導(dǎo)絲或?qū)Ч芾p繞腱索或乳頭肌等瓣下結(jié)構(gòu)，一方面會導(dǎo)致輸送鞘難以到達(dá)左心室，另一方面如果強(qiáng)行突破，易損傷三尖瓣下結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致三尖瓣反流[3]。國內(nèi)多中心回顧性注冊研究[4]表明，三尖瓣損傷占室間隔缺損介入封堵失敗原因的6.1%。“導(dǎo)絲指引法”使用柔軟的泥鰍導(dǎo)絲進(jìn)入右室，其“順血流”前進(jìn)的特性更容易避開腱索，到達(dá)出口。

“導(dǎo)絲指引法”操作時間更短。這同樣與泥鰍導(dǎo)絲的柔軟易通過特性有關(guān)。另外泥鰍導(dǎo)絲較為柔軟，在室間隔上探查時對周圍組織刺激輕微。相反，應(yīng)用傳統(tǒng)手法時，導(dǎo)管頭端需在室間隔缺損周圍作較長時間的探查，對局部組織反復(fù)刺激，更容易增加發(fā)生心律失常的可能性[5,6]。有學(xué)者認(rèn)為，操作時間是房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的重要影響因素之一[7]。

“導(dǎo)絲指引法”也有其局限性。這一手法需要柔軟的泥鰍導(dǎo)絲在沒有導(dǎo)管的支持下通過較長一段曲折的路程。在室間隔缺損折角度較小時，導(dǎo)絲形成的折角較大，難以形成有效支撐，也可能使得操作變得困難。這種情況下即使堅持使用此方法，往往也是徒增操作時間。本研究中所有患者均順利完成手術(shù)，沒有發(fā)生較前加重的主動脈瓣或三尖瓣返流，沒有發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯、心動過速等持續(xù)性心律失常。兩組在操作中引發(fā)心律失常的程度與比率大致相當(dāng)。這提示兩種方法安全性是相當(dāng)?shù)摹?/p>

總之，“導(dǎo)絲指引”法就像一種“加分選項”，手術(shù)時可靈活選擇。先試用“導(dǎo)絲指引”法，在效果不佳時及時更換成傳統(tǒng)手法，從而達(dá)到最佳的手術(shù)效果。本研究存在一些不足之處，一是樣本量較小；二是在術(shù)中記錄心律失常時，由于缺乏合適而準(zhǔn)確的手段，我們只對心室早搏進(jìn)行了“有”或“無”的定性記錄，如能對其進(jìn)行計數(shù)，就能更好的反映手術(shù)器械對心室的機(jī)械刺激。