Ⅰ型Mirrizzi綜合征合并膽總管結(jié)石致肝總管增粗異位誤作膽囊切開1例

賈國群

(內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

Ⅰ型Mirizzi綜合征是指膽囊側(cè)壁與膽管側(cè)壁粘連、囊內(nèi)結(jié)石壓迫膽管而引起的臨床綜合征，與其它類型相比，這種類型綜合征在臨床上多見、但誤傷率高。Ⅰ型Mirizzi綜合征同時合并膽總管結(jié)石致肝總管上提增粗卻在臨床罕見，以下就此做一詳述。

1 對象與方法

1.1對象 女性患者，54歲。因反復(fù)右上腹脹痛3年，再發(fā)5 d，于2018-11-19入院。近3年以反復(fù)發(fā)作右上腹脹痛不適，疼痛向右肩背部放射，伴惡心、消化道癥狀，無黃疸發(fā)熱。5 d前再次發(fā)作，右上腹脹痛較前加重，偶有低熱，收住院診治。體格檢查可見鞏膜黃染不明顯，右上腹肋緣下輕微壓痛、無反跳痛和肌緊張，Murphy征陰性，肝脾未觸及腫大。

1.2輔助檢查 白細(xì)胞7.53×109/L,中性粒細(xì)胞3.73×109/L，血紅蛋白155 g/L，血小板219×109/L，超敏C-反應(yīng)蛋白1.5 mg/L，總膽紅素27.1 μmol/L，直接膽紅素20.7 μmol/L，間接膽紅素6.4 μmol/L，白蛋白43.6 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶251 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶104 U/L。彩超檢查提示：膽囊炎，膽囊結(jié)石，考慮膽總管上段囊狀擴(kuò)張。上腹部MRI聯(lián)合MRCP檢查顯示：慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管上段結(jié)石(膽囊體積縮小、壁增厚、其內(nèi)見多發(fā)類圓形長T1短T2信號影，膽總管上段可見類圓形長T1短T2類圓形信號影、直徑1.8 cm，左右肝管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張),見圖1-a。

1.3手術(shù)方法 于2018-11-26全麻下行膽囊切除術(shù)加膽總管探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍粘連重，膽囊呈慢性炎癥、萎縮性改變，見圖表1-b。因膽囊萎縮明顯縮小，致使與其粘連的肝總管被提拉向上移位，并且因膽總管結(jié)石致肝總管明顯增粗，見圖1-c、1-e。術(shù)中誤將擴(kuò)張上提的肝總管誤作膽囊縱斜型切開，見圖1-c，發(fā)現(xiàn)膽汁流出增多、懷疑可能切開了膽管，并由切開口伸入手指探及結(jié)石，取出2 cm結(jié)石1枚后用膽道探條向下探入十二指腸內(nèi)，證實(shí)切開了肝總管。在膽道探條指引下明確肝總管和膽總管走行及位置，由于膽囊靠近膽囊三角一側(cè)膽囊壁與肝總管粘連致密，留取粘連在肝總管的膽囊側(cè)壁后行膽囊次全切除。后行膽總管探查，向下擴(kuò)大誤傷肝總管切口膽道鏡未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。肝總管被斜縱向切開、切口靠近肝門部，并且肝總管較粗，為防止留置T型管后扭轉(zhuǎn)、堵塞等，術(shù)中留置較粗(24號)T管，見圖1-d，并且T管靠肝門部側(cè)頭較長，以起到更大的支撐作用，劈開裂口給予重疊縫合、縮小擴(kuò)張的肝總管。小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管1根。

圖1 患者的手術(shù)切口及示意圖

1.4術(shù)后觀察 術(shù)后當(dāng)天發(fā)現(xiàn)T管無膽汁，術(shù)后第1 d可見T管引出膽汁400 mL,腹腔引流管引出膽汁200 mL，術(shù)后第2 d可見T管引出膽汁500 mL、腹腔引流管引出膽汁150 mL，術(shù)后第5 d可見T管引出膽汁400 mL、腹腔引流管無膽汁引出。術(shù)后第8 d夾閉T管后未覺不適，順利出院。

2 討論

Mirizzi綜合征為膽囊結(jié)石的一個并發(fā)癥，即由于膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫或炎癥波及引起肝總管不同程度的梗阻，導(dǎo)致膽管炎、梗阻性黃疸及肝功能損害的一系列癥后群。臨床上有膽囊炎病史的患者多并發(fā)右上腹痛、肝功能損害、膽管炎癥、梗阻性黃疸等考慮Mirizzi綜合征的診斷[1]。在膽道外科手術(shù)中，Mirizzi綜合征的發(fā)生率為0.7 %～1.4 %,術(shù)前診斷不足20 %[2-3]。術(shù)前明確診斷可明顯降低膽總管損傷的發(fā)生率[4]。Mirizzi綜合征典型的B超表現(xiàn)為膽囊管結(jié)石頸部嵌頓，結(jié)石以上膽管擴(kuò)張，結(jié)石以下膽管正常；MRCP能清楚顯示膽管樹形態(tài)、梗阻部位及上下端情況、膽囊及其解剖異常的改變，對梗阻性病變定性診斷準(zhǔn)確性高，還能發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)漏的存在部位；缺點(diǎn)是空間分辨率較低[5]。本例為Ⅰ型Mirizzi綜合征合并膽總管結(jié)石，術(shù)中誤傷膽總管，究其原因?yàn)樾g(shù)前診斷沒有明確。第一，雖然MRI和MRCP提示慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽總管上段結(jié)石，但因膽囊萎縮變小，囊內(nèi)充滿結(jié)石、膽汁量少，不能很好顯示膽囊管的走行而術(shù)前未能明確診斷；第二，術(shù)前一致認(rèn)為肝總管的增粗是膽總管結(jié)石引起，而未進(jìn)一步考慮到膽囊結(jié)石壓迫膽總管，其實(shí)本例肝總管高度擴(kuò)張是由膽總管結(jié)石后膽管腔內(nèi)堵塞和膽囊結(jié)石的膽管外壓迫共同造成；由于肝總管高度擴(kuò)張，并且由于膽囊萎縮嚴(yán)重牽拉擴(kuò)張的肝總管上提移位，而不是膽囊下移與肝總管粘連，因而手術(shù)極易將肝總管誤認(rèn)為膽囊而切開。

Mirizzi綜合征的治療原則是切除病變膽囊，取盡結(jié)石，解除膽道梗阻，修補(bǔ)膽道缺損及通暢膽道引流[6]。結(jié)合文獻(xiàn)手術(shù)中應(yīng)該遵循如下原則：第一要辨清膽總管；第二要顯露三管，解剖膽囊三角，離斷膽管，取盡結(jié)石；若局部解剖結(jié)構(gòu)不清，無法確定膽管位置及其與臨近組織關(guān)系，術(shù)中可行膽總管造影，切不可盲目離斷；第三要優(yōu)化修補(bǔ)方案，必要時保留部分壺腹部膽囊組織用于膽道修補(bǔ)，避免膽管損傷和狹窄[7-8]。本例雖未經(jīng)膽道造影，但在切除膽囊時誤切開肝總管，術(shù)中用膽道探條深入膽管內(nèi)確定膽道的走行，然后次全切除膽囊，避免再次損傷膽管，殘留部分膽囊壁用電凝處理。術(shù)后腹腔引流管引出膽汁、發(fā)生膽漏，其原因可能是擴(kuò)張扭曲的肝總管致膽道壓力增加，肝總管誤傷裂口及為探查和擺放T管又向下切開膽總管而致膽道裂口比較大、術(shù)后滲漏膽汁自然增加，另外T管內(nèi)徑相對膽道內(nèi)徑不夠粗致使膽汁不能充分引流。

本例因術(shù)前明確有膽總管結(jié)石而取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)與之相比有微創(chuàng)、快速康復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道對Csendes-Ⅰ型和部分Ⅱ型患者腹腔鏡手術(shù)是安全可行的[9-10]。術(shù)后回顧病例誤傷肝總管的原因也包括開腹手術(shù)觀察視野狹窄、下段膽管顯示不清；如果用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)可能不會損傷肝總管，腹腔鏡在手術(shù)過程中可以觀察的范圍更大、能明確膽道系統(tǒng)的整體結(jié)構(gòu)，另外腹腔鏡本身有放大作用，對本病例有明顯的優(yōu)勢。

總之，Ⅰ型Mirizzi綜合征較其它類型常見，致傷率最高，并且變異較多。如合并膽道系統(tǒng)其它疾病，其診斷和治療就更容易失誤。