標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程管理對腦卒中吞咽功能障礙康復(fù)療效的研究

張洪麗，肖莉，胡春娜，張睿娟，連鳳山，馬曉雨，苑海苗

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001）

腦卒中吞咽障礙患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程涉及到團(tuán)隊的建設(shè)、環(huán)節(jié)的質(zhì)控、特色技術(shù)的引進(jìn)和創(chuàng)新、護(hù)理工作的延伸。本研究著重在于醫(yī)、護(hù)、治共同參與的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程對腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)療效研究，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2016年10月-2017年10月住院并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者：①第一診斷為吞咽困難（ICD-10：R13）；第二診斷為腦出血（ICD-10：I61）或腦梗死（ICD-10：I63）[1]。②首次發(fā)病，病程1周-2個月。③生命體征穩(wěn)定，無心理及精神障礙、意識障礙，無嚴(yán)重言語障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、嚴(yán)重心肺功能異常、嚴(yán)重運動功能障礙的患者。④當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、腦梗死復(fù)發(fā)或病情加重者需轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科治療者。②其他系統(tǒng)并發(fā)癥、并發(fā)癥加重，需轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室治療者。③出現(xiàn)其他異常，影響康復(fù)治療正常進(jìn)行（導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加）者。60例腦卒中吞咽障礙患者，隨機分為觀察組30例，對照組30例。觀察組：男18例，女12例；年齡最小31歲，最大65歲，平均年齡（41.77±7.27）歲；發(fā)病時間0.5天-45天，平均（12.37±9.6天）。對照組：男20例，女10例；年齡最小31歲，最大59歲，平均年齡（39.24±7.92）歲；發(fā)病時間3天-57天，平均（14.84±10.52）天。兩組病人年齡、性別、發(fā)病時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05） 具有可比性。

1.2 實施方法 觀察組實施腦卒中吞咽障礙患者標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程管理，對照組實施傳統(tǒng)的腦卒中吞咽障礙患者管理流程。具體措施如下：（1）吞咽團(tuán)隊醫(yī)、護(hù)、治一體化建設(shè)。科內(nèi)成立了護(hù)理管理小組，經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)的組長為負(fù)責(zé)人，組內(nèi)護(hù)士為具體實施人員。（2）篩查、評估 醫(yī)、護(hù)、治共同制定吞咽障礙患者的管理流程。護(hù)理團(tuán)隊負(fù)責(zé)進(jìn)食評估問卷調(diào)查工具（EAT-10）、臨床護(hù)理用吞咽功能評估工具（CASNT）、GUSS吞咽評估量表、NR2002營養(yǎng)評估量表，對腦卒中患者進(jìn)行初步篩查，將以上評估結(jié)果反饋給主管醫(yī)師，主管醫(yī)師將需要進(jìn)一步臨床吞咽評估的患者轉(zhuǎn)介ST，進(jìn)一步的診斷，共同為患者制定個體化的治療計劃。（3）在標(biāo)準(zhǔn)化流程管理中我科對引入的IOE技術(shù)進(jìn)行了創(chuàng)新，實施IOE的患者我們根據(jù)患者舌頭不同區(qū)域?qū)ξ兜赖牟煌舾卸龋瑸榛颊哌x擇敏感度強的味道，在患者實施置管前給予患者小于3 mL的敏感液體，刺激患者反復(fù)吞咽的同時為患者置管，提高了一次插管的成功率，同時強化了生理性吞咽完成的次數(shù)，有利于吞咽障礙患者的訓(xùn)練；為了防止口腔定置菌引起的相關(guān)性肺炎的發(fā)生，我科中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)患者的辯證論治為患者開具中藥湯劑聯(lián)合負(fù)壓牙刷，為患者實施中藥口護(hù)，保障了患者的舒適度，改變了細(xì)菌的生長環(huán)境，避免了相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（4）健康教育：我們根據(jù)ST下達(dá)的病房護(hù)理延伸單對患者實施有針對性的教育，為了使患者及家屬更形象通俗易懂的理解健康教育，我科護(hù)士自行拍攝圖片，利用圖片形式進(jìn)行宣教，護(hù)士對吞咽患者的健康教育是在多時間段進(jìn)行關(guān)注，患者的三餐、三餐之間輔食的攝入，進(jìn)水時，護(hù)士必須關(guān)注，重點關(guān)注患者進(jìn)食的體位、環(huán)境、食物的性狀、進(jìn)食方式等。（5）出院患者護(hù)理延伸 護(hù)理工作不僅只局限于住院期間，我們還會對出院的吞咽障礙患者進(jìn)行半個月、1個月、3個月、6個月的訪視和家庭指導(dǎo)。（6）管理質(zhì)量控制：①科室專門設(shè)立吞咽障礙患者病房管理記錄單、住院患者營養(yǎng)護(hù)理單，詳細(xì)記錄吞咽患者在病房的進(jìn)食情況、患者的依從性、吞咽障礙的部位等，個性化的健康教育，并在晨會上重點交班[2,3]。②每周二我們護(hù)理管理組均會對科內(nèi)的吞咽障礙的患者進(jìn)行討論和交流，發(fā)現(xiàn)不足根據(jù)PDCA進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。③護(hù)理管理組組長和ST組組長，隨時對科內(nèi)吞咽障礙患者掌握的健康教育情況，在交流中對管理組內(nèi)的護(hù)士完成工作質(zhì)量的情況進(jìn)行考核。④組織并建立了專業(yè)康復(fù)質(zhì)量管理的小組實施評價，以病人的安全及舒適的滿意度作為康復(fù)護(hù)理護(hù)理管理質(zhì)量最終評價，在評價的過程中，嚴(yán)密監(jiān)控康復(fù)護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)化流程對吞咽障礙患者實施管理，發(fā)現(xiàn)問題按PDCA進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。治療組和對照組經(jīng)3周治療，治療前后評估并對照[4]。

1.3 判斷及評價指標(biāo) （1）采用吞咽障礙程度評級標(biāo)準(zhǔn)評定患者吞咽障礙等級。采用日本洼田俊夫的飲水試驗（坐位，30 mL溫水，象平常一樣喝下去）。I級：一次喝完，無嗆咳；II級：分兩次以上喝完，無嗆咳；III級：能一次喝完，但有嗆咳；IV級：分兩次喝完，且有嗆咳；V級：常常嗆咳，難以全部喝完。診斷：I級5 s內(nèi)為正常（計1分）；I級5 s以上和II級為可疑（計2分）；一次性飲完，但時間超過5 s，有嗆咳為III級（計3分）；5 s-10 s內(nèi)分2次飲完，有嗆咳為Ⅳ級（計4分）；10 s內(nèi)未飲完，有嗆咳為Ⅴ級（計5分）[2]。評分越低表示吞咽功能越好。（2）通過病人體溫、白細(xì)胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合指數(shù)以及胸部X線等指標(biāo)進(jìn)行綜合評分確定患者是否肺部感染。（3）家屬和患者對護(hù)理工作滿意度：患者出院時應(yīng)用我院自行設(shè)計的出院病人滿意度調(diào)查表進(jìn)行護(hù)理調(diào)查，分滿意、基本滿意、不滿意3個等級。滿意率=（滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）患者依從性、健康教育的知曉度評估。采用本院自行設(shè)計患者依從性、健康教育的知曉度表單，進(jìn)行評價?；颊咭缽男苑滞耆缽?、基本依從、不依從3個等級，依從度評價采用上述滿意率標(biāo)準(zhǔn)。知曉度評價分為完全知曉、基本知曉和不知曉，均采用上述滿意率計算標(biāo)準(zhǔn)評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽障礙治療前后評分變化 見表1。

表1 兩組患者吞咽障礙治療前后評分比較（Mean±SD）

2.2 兩組病人肺感染發(fā)生率 治療組（30例），肺感染4例（13.33%）；對照組（30例），肺感染12例（40.00%）。

2.3 兩組病人護(hù)理滿意度比較 治療組滿意15例（50.00%），基本滿意14例（46.67%），不滿意1例（3.33%），滿意率為96.67%。對照組滿意13例（43.33%），基本滿意10例（33.33%），不滿意7例（23.33%），滿意率為76.67%。兩組滿意率對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.4 患者依從性、健康教育的知曉度比較 見表2、表3。

表2 兩組患者依從性比較［n（%）］

表3 兩組患者健康教育的知曉度比較［n（%）］

3 討論

研究數(shù)據(jù)顯示，采用腦卒中吞咽障礙患者標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護(hù)理管理流程患者的滿意度（96.67%）、患者的依從性（100%）、健康教育的知曉度（93.33%）、相關(guān)性肺炎的發(fā)生率（13.33%）、吞咽障礙評分（1.92±0.89）均有明顯改善，這些指標(biāo)的改善提升了康復(fù)?？谱o(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)，改善了患者的癥狀，提高患者對護(hù)理工作的滿意度具有積極地推動意義。

標(biāo)準(zhǔn)化流程的應(yīng)用觀察，其一，通過標(biāo)準(zhǔn)化流程的實施，對吞咽障礙患者實現(xiàn)了團(tuán)隊管理，治療全程的關(guān)注，實現(xiàn)了吞咽障礙患者管理的個性化、全方位化，改善了傳統(tǒng)吞咽障礙患者的被動式治療、片段式教育，打破了傳統(tǒng)的機械式的管理模式，提升了整體化護(hù)理的內(nèi)涵。其二標(biāo)準(zhǔn)化吞咽障礙患者的管理流程對管理組內(nèi)護(hù)理人員的專業(yè)素養(yǎng)要求高，護(hù)理人員會時刻發(fā)現(xiàn)自己專業(yè)的不足，以此不斷的自我提升，促進(jìn)了專業(yè)隊伍快速成長。

綜上所述，對腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程的建立，是管理患者的基線，是護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度的保障，也是醫(yī)院、科室長遠(yuǎn)發(fā)展的競爭力。我們在傳統(tǒng)的護(hù)理管理上進(jìn)行了流程的改進(jìn)、優(yōu)化，更符合現(xiàn)代化康復(fù)護(hù)理管理的流程規(guī)范，使患者收益，護(hù)理人員工作進(jìn)行了規(guī)范，護(hù)理服務(wù)更專業(yè)化，從而真正地從臨床為患者解決一些問題，使患者盡快獲得有質(zhì)量的生活。