牙冠延長(zhǎng)術(shù)臨床效果及術(shù)后齦緣位置的觀察

楊娟霞，王夢(mèng)秀

( 1.南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院a.牙周科; b.牙體牙髓科;2.江西省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，南昌330006)

牙冠延長(zhǎng)術(shù)( crown lengthening surgery，CLS) 是通過(guò)根向去除一定量的牙齦組織，同時(shí)去除或不去除一定量的支持骨組織，以增加臨床牙冠長(zhǎng)度的牙周手術(shù)［1］。CSL 保留了大量的殘根、殘冠，為固定修復(fù)提供了基礎(chǔ)，同時(shí)還能解決“露齦笑”等美學(xué)問(wèn)題，其作用和意義被越來(lái)越多的牙科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)，是近年來(lái)臨床研究的熱門話題［2］。不同牙齦生物型與術(shù)后組織愈合的關(guān)系也被學(xué)者所關(guān)注。不同牙齦生物型CLS 后齦緣位置會(huì)存在向根方退縮或向冠方增生的趨勢(shì)［3］。本研究旨在觀察CLS 術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)，并比較不同牙齦生物型CLS 術(shù)后齦緣位置的變化，為術(shù)后冠修復(fù)時(shí)機(jī)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2015—2018 年于南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科就診的20 例患者( 共30 顆患牙) ，因前牙牙體缺損位于齦下3 mm 以內(nèi)或因美觀問(wèn)題需行CLS。其中男11 例，女9 例，年齡18 ～45 歲，平均31.5 歲。術(shù)前根據(jù)牙周探診透射法對(duì)牙齦生物型進(jìn)行分類。牙周探診透射法: 將牙周探針插入齦溝內(nèi)，若其輪廓可見(jiàn)，為薄齦型;輪廓不可見(jiàn)者，則為厚齦型。30 顆患牙中薄齦型11 顆，厚齦型19 顆。

納入標(biāo)準(zhǔn):1) 前牙牙體缺損位于齦下3 mm 以內(nèi)或因美觀問(wèn)題等CLS 的適應(yīng)證患者; 2) 無(wú)松動(dòng)度;3) 牙齒排列無(wú)明顯扭轉(zhuǎn)，錯(cuò)位;4) 牙槽骨無(wú)明顯附著喪失。

排除標(biāo)準(zhǔn): 1) 冠根比例失調(diào)無(wú)保留價(jià)值的患牙;2) 牙齒排列明顯扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位;3) 有服用牙齦增生藥物史及口呼吸等全身疾病史;4) 全身情況不能耐受牙周手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前處理:1) 患牙在術(shù)前行必要的根管治療及牙周基礎(chǔ)治療; 2) 明確牙齦生物型，探明牙體缺損的位置及范圍; 3) 進(jìn)行硅橡膠取模，硬石膏灌注模型進(jìn)行手術(shù)切口設(shè)計(jì)。

手術(shù)步驟:局部麻醉，切齦，翻開(kāi)全厚瓣，除去殘留的領(lǐng)圈牙齦組織，暴露缺損面。用高速渦輪手機(jī)去骨，根據(jù)生物學(xué)寬度，牙槽嵴頂需降至缺損根方3 mm 處，根面平整，縫合。

術(shù)后處理:術(shù)后1 周拆線;術(shù)后2 周制作臨時(shí)冠( 冠邊緣平齊齦緣) ; 術(shù)后3 個(gè)月，待牙周狀況穩(wěn)定后，行永久冠修復(fù)，冠邊緣平齊齦緣。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前，術(shù)后2 周、6 周、3 個(gè)月和6 個(gè)月記錄患牙的菌斑指數(shù)( plaque index，PLI) 、出血指數(shù)( bleeding index，BI) 、探診深度( probing depth，PD) ，比較薄齦型和厚齦型患牙齦緣位置變化( 修復(fù)體冠邊緣為參照點(diǎn)) 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前及術(shù)后牙周各項(xiàng)指標(biāo)比較

20 例患者( 30 顆患牙) 各項(xiàng)臨床牙周指標(biāo)顯示，PLI 僅術(shù)后2 周控制不佳，術(shù)前及術(shù)后6 周、3 個(gè)月及6 個(gè)月菌斑控制良好。BI、PD 在術(shù)后6 周明顯降低，且術(shù)后6 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＜0.05) 。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后各臨床指標(biāo)比較 n=30

表1 術(shù)前和術(shù)后各臨床指標(biāo)比較 n=30

-:未進(jìn)行探診;* P＜0.05 與術(shù)前比較。

時(shí)間 PLI BI PD/mm術(shù)前 0.96±0.25 1.62±0.20 3.36±0.53術(shù)后2 周 1.41±0.32* 1.55±0.19 -術(shù)后6 周 0.90±0.30 0.82±0.30* 2.39±0.50*術(shù)后3 個(gè)月 0.95±0.30 0.87±0.20* 2.48±0.51*術(shù)后6 個(gè)月 0.88±0.25 0.79±0.25* 2.50±0.45*

2.2 齦緣位置的變化

CLS 術(shù)后2 周～3 個(gè)月牙齦緣變化較明顯，且薄齦型牙齦退縮明顯( P＜0.05) ，厚齦型冠向增生明顯( P＜0.05) 。術(shù)后3 ～6 個(gè)月牙齦緣位置基本穩(wěn)定，薄齦型和厚齦型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) 。見(jiàn)表2。

表2 不同牙齦生物型術(shù)后3、6 個(gè)月齦緣位置的變化

3 討論

CLS 是常見(jiàn)的牙周外科手術(shù)，它遵循生物學(xué)寬度( biologicalwidth，BW) 原理，主要用于外傷劈裂牙或殘根的齦下斷端，改善過(guò)短牙冠，露齦笑等不美觀的現(xiàn)象。生物學(xué)寬度是指齦溝底至牙槽嵴頂?shù)暮愣ň嚯x，一般為2 mm，包括結(jié)合上皮及牙槽嵴頂以上附著的結(jié)締。

臨床研究［4］表明，修復(fù)體邊緣侵犯生物學(xué)寬度將導(dǎo)致骨吸收、附著喪失和牙周炎癥等多種不良后果，不利于牙周健康。本研究中，30 顆患牙CLS 中牙槽嵴頂降至缺損根方3 mm，充分遵循生物學(xué)寬度，所有患者菌斑控制僅在術(shù)后2 周與其他時(shí)間比較有明顯差異，其余時(shí)間均控制良好。術(shù)后6 周的BI、PD 與術(shù)前相比有較大的改善，提示CLS 能夠有效減少牙周出血和牙周探診深度，最大程度地保留患牙，同時(shí)維持牙周組織的健康狀態(tài)。

CLS 根據(jù)臨床意義不同，可分為功能性CLS 與美學(xué)CLS 兩類，臨床上這兩類也常同時(shí)存在，前牙區(qū)的CLS 則屬于美學(xué)CLS［5］。近年來(lái)，隨著對(duì)美學(xué)區(qū)域關(guān)注程度的增加，不同牙齦生物型與術(shù)后組織愈合的關(guān)系受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注。由于牙齦的薄厚、組織結(jié)構(gòu)、血供等存在差異，不同牙齦生物型會(huì)對(duì)牙周組織疾病和相應(yīng)治療( 如CLS、引導(dǎo)組織再生術(shù)、游離齦瓣移植術(shù)等) 的預(yù)后產(chǎn)生不同影響［6］。PONTORIERO 等［7］在2001 年指出，CLS 后厚平型的牙齦較薄扇型的牙齦會(huì)形成更多的軟組織的附著，薄扇型的牙齦易發(fā)生牙齦退縮。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 周～3 個(gè)月進(jìn)行臨時(shí)冠修復(fù)，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)齦緣位置變化幅度較大，且薄齦型和厚齦型比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異( P＜0.05) 。其中薄齦型患者更容易出現(xiàn)牙齦退縮，而厚齦型患者有冠向增生的趨勢(shì)。術(shù)后3 個(gè)月行永久冠修復(fù)，術(shù)后3 ～6 個(gè)月內(nèi)齦緣位置基本穩(wěn)定，薄齦型牙齦未發(fā)生變化占91%，厚齦型牙齦未發(fā)生變化占84%，且薄齦型和厚齦型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0.05) 。此結(jié)果提示，為了保證冠修復(fù)的效果，美學(xué)區(qū)CLS 后永久冠修復(fù)需在術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行，雖然在3 ～6 個(gè)月期間，薄齦型和厚齦型CLS 后牙齦緣位置變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是對(duì)于一些厚齦型的患者，永久冠修復(fù)可以適當(dāng)延長(zhǎng)至術(shù)后6 個(gè)月。這一結(jié)論與國(guó)內(nèi)外學(xué)者［8-10］的觀點(diǎn)基本一致。

綜上所述，CLS 能夠有效減少牙周出血和探診深度，并最大程度地保留患牙，維持牙周組織的健康狀態(tài)。同時(shí)不同牙齦生物型CLS 術(shù)后齦緣位置變化也不同，為了保證良好的美學(xué)區(qū)冠修復(fù)效果，口腔醫(yī)師可根據(jù)患者不同牙齦生物型制定個(gè)性化的術(shù)后冠修復(fù)時(shí)間。