用績(jī)效考核引導(dǎo)公立醫(yī)院行為

文／傅虹橋

日前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》。相比于以往，《意見(jiàn)》在績(jī)效考核目標(biāo)、指標(biāo)體系、支持體系以及實(shí)施路徑等方面的要求更加清晰和具有操作性。接下來(lái)，績(jī)效考核有望發(fā)揮“指揮棒”作用，進(jìn)一步引導(dǎo)公立醫(yī)院深化改革和推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)。

引領(lǐng)公立醫(yī)院發(fā)展方向

公立醫(yī)院是一個(gè)復(fù)雜的組織體系，其產(chǎn)出和績(jī)效取決于治理體系、激勵(lì)機(jī)制和內(nèi)部管理水平等諸多方面。其中，建立符合醫(yī)療行業(yè)規(guī)律的績(jī)效考核體系對(duì)提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率、更好服務(wù)患者尤為關(guān)鍵。在公立醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)和管理中，政府會(huì)把管理責(zé)任委托給醫(yī)院院長(zhǎng)，并下放決策權(quán)、管理權(quán)和發(fā)展權(quán)等。但是，決策權(quán)等權(quán)力的下放可能會(huì)導(dǎo)致委托代理問(wèn)題。院長(zhǎng)或醫(yī)院管理層可能會(huì)利用自身信息優(yōu)勢(shì)偏離政府的目標(biāo)，追求自身利益最大化。因此，政府需要建立合理的績(jī)效考核體系來(lái)引導(dǎo)醫(yī)院的行為，從而實(shí)現(xiàn)政府自身舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)。

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系并不完善。由于不同部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院管理的認(rèn)識(shí)不盡相同，公立醫(yī)院常常面臨多頭監(jiān)管的困境。多年來(lái)，對(duì)公立醫(yī)院績(jī)效考核的內(nèi)容也比較單一。較為模糊的社會(huì)目標(biāo)、不完善的績(jī)效考核體系直接造成了公立醫(yī)院過(guò)度重視經(jīng)濟(jì)效益。

《意見(jiàn)》的發(fā)布意味著政府已經(jīng)意識(shí)到績(jī)效考核的重要性，并希望通過(guò)加強(qiáng)考核工作來(lái)推動(dòng)公立醫(yī)院改革。《意見(jiàn)》中的亮點(diǎn)主要體現(xiàn)在：目標(biāo)導(dǎo)向非常明確?？?jī)效工作的工作目標(biāo)是“推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理”。這一表述直接點(diǎn)出了當(dāng)前三級(jí)公立醫(yī)院普遍存在的問(wèn)題，也闡釋了未來(lái)公立醫(yī)院發(fā)展改革的目標(biāo)。

《意見(jiàn)》的指標(biāo)體系政策導(dǎo)向清晰，與設(shè)定的工作目標(biāo)較為吻合。例如，加入“下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)”“日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例”“出院患者四級(jí)手術(shù)比例”“麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)師占比”等指標(biāo)體現(xiàn)了三級(jí)公立醫(yī)院回歸診治疑難雜癥的職能定位，進(jìn)行內(nèi)涵式發(fā)展的政策導(dǎo)向。人才培養(yǎng)、收支結(jié)構(gòu)、費(fèi)用控制等維度部分指標(biāo)則針對(duì)公立醫(yī)院逐利機(jī)制問(wèn)題，希望通過(guò)績(jī)效考核，讓醫(yī)院回歸公益性，更多關(guān)注社會(huì)效益。

《意見(jiàn)》重視政策落實(shí)，強(qiáng)調(diào)“堅(jiān)持信息化支撐，確保結(jié)果真實(shí)客觀(guān)”。真實(shí)完整的數(shù)據(jù)是績(jī)效考核工作的生命，如果數(shù)據(jù)真實(shí)工作落實(shí)到位，發(fā)揮績(jī)效考核“指揮棒”作用的基礎(chǔ)就能得以保證。

完善獎(jiǎng)懲機(jī)制 科學(xué)制定權(quán)重

對(duì)于落實(shí)《意見(jiàn)》政策內(nèi)容，建議重點(diǎn)關(guān)注以下3個(gè)方面：首先，建立完善的激勵(lì)約束機(jī)制。理論上，只有建立基于績(jī)效考核結(jié)果的激勵(lì)約束機(jī)制才能讓績(jī)效考核改變公立醫(yī)院行為。如果“只考核，不獎(jiǎng)懲”，績(jī)效考核工作將流于形式，并不能起到引導(dǎo)和約束的作用。

建議各地方可以參考三明經(jīng)驗(yàn)，以加強(qiáng)績(jī)效考核工作為契機(jī)，統(tǒng)籌推進(jìn)績(jī)效考核、院長(zhǎng)年薪制和人事薪酬制度改革等工作，形成改革合力。

此外，建議政府將考核結(jié)果應(yīng)用于公立醫(yī)院管理的多個(gè)方面：財(cái)政和衛(wèi)生健康部門(mén)可以將公立醫(yī)院政府投入（支持）與考核結(jié)果掛鉤，在醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)、重大項(xiàng)目支持、醫(yī)院債務(wù)化解等方面優(yōu)先考慮考核結(jié)果優(yōu)異的公立醫(yī)院。醫(yī)保部門(mén)可以應(yīng)用全部或部分考核結(jié)果，進(jìn)行按績(jī)效付費(fèi)、按質(zhì)量付費(fèi)等支付方式改革，實(shí)現(xiàn)從“以過(guò)程付費(fèi)”向“以結(jié)果付費(fèi)”轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

其次，進(jìn)一步完善指標(biāo)體系并建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善的指標(biāo)體系主要由指標(biāo)內(nèi)容、指標(biāo)權(quán)重和參考標(biāo)準(zhǔn)3 個(gè)部分構(gòu)成。目前，《意見(jiàn)》的指標(biāo)內(nèi)容由醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)等4 個(gè)方面55 個(gè)指標(biāo)構(gòu)成，總體上較為科學(xué)全面。接下來(lái)，還需要做好以下幾方面工作：科學(xué)合理地制定各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重。合理的權(quán)重設(shè)定對(duì)考核結(jié)果的科學(xué)性和權(quán)威性至關(guān)重要。在應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行考核之前，各級(jí)地方政府既需要對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展改革目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)性思考，明確本地區(qū)工作重點(diǎn)，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)及其權(quán)重進(jìn)行篩選和綜合判斷，也需要基于歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，驗(yàn)證權(quán)重設(shè)定的可靠性。同時(shí)，通過(guò)精細(xì)化確定各項(xiàng)指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)。一方面，要利用歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化測(cè)算，避免“拍腦袋”決策。另一方面，在設(shè)定參考標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)該考慮不同醫(yī)院的發(fā)展歷史、學(xué)科特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)狀，循序漸進(jìn)、分類(lèi)設(shè)定，“一刀切”可能會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的負(fù)面結(jié)果。此外，建立指標(biāo)體系的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在應(yīng)用現(xiàn)有指標(biāo)體系一段時(shí)間后，應(yīng)該進(jìn)行階段性評(píng)估，根據(jù)工作重點(diǎn)變化、考核效果以及醫(yī)院反饋，對(duì)指標(biāo)內(nèi)容、權(quán)重和參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整和優(yōu)化。

最后，多舉措提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。一方面，堅(jiān)持信息化支撐，借用信息化手段確保結(jié)果真實(shí)客觀(guān)。建議以建立考核信息系統(tǒng)為抓手，進(jìn)一步規(guī)范數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化數(shù)據(jù)上報(bào)和傳輸流程，加強(qiáng)數(shù)據(jù)審核，保證數(shù)據(jù)可信、可比。另一方面，多措并舉推動(dòng)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升。對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)考核或者將其納入到綜合考核中，督促三級(jí)醫(yī)院持續(xù)不斷投入資源，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。在加強(qiáng)績(jī)效考核工作的同時(shí)強(qiáng)化巡視檢查，對(duì)編造數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)造假等行為予以嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)院管理、財(cái)務(wù)和信息統(tǒng)計(jì)等各類(lèi)人員對(duì)數(shù)據(jù)工作的重視程度，從源頭上提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。