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      上海績效管理撬動城市公立醫(yī)院改革

      2019-04-24 01:15:06郭永瑾
      中國衛(wèi)生 2019年4期
      關鍵詞:病種市級院長

      文/郭永瑾

      為科學評價公立醫(yī)院院長的管理業(yè)績,引導醫(yī)院堅持公益性、保持高效率、發(fā)展可持續(xù)、調動積極性,上海申康醫(yī)院發(fā)展中心從2006年起,率先在國內實施市級公立醫(yī)院院長績效考核,構建了一套以公益性為核心、兼顧運行效率的大型三級公立醫(yī)院院長績效考核評價指標體系和操作方法,每年評估院長的年度管理業(yè)績,連續(xù)13年應用于上海28 家三級醫(yī)院。同時,從2013年起,組織實施醫(yī)院內部績效考核、分配制度改革和病種績效分析評價,鼓勵醫(yī)務人員看大病、解難癥,對醫(yī)院內各級各類人員開展績效考核,并根據考核結果進行分配,引導醫(yī)院走提高臨床技能和科技創(chuàng)新能力的內涵發(fā)展之路。

      申康中心績效考核的實施范圍是上海28 家三級醫(yī)院。截至2018年年底,28家醫(yī)院總開放床位2.94萬張、職工總數(shù)5.39 萬人,年門急診人次、出院人數(shù)和住院手術人次分別為5980 萬、169 萬和114 萬。

      實施年度院長績效考核

      院長績效考核是對公立醫(yī)院運營效益和經營者業(yè)績的總體評價和分析??己酥笜梭w系由定量考核指標和定性考核指標構成。定量考核是通過客觀量化的方式對市級醫(yī)院的運營績效進行分析和評價。在課題研究基礎上,組織專家遴選國內外反映醫(yī)院運營管理績效的300 余項評價指標,聚焦公立醫(yī)院改革方向與內在運營規(guī)律,精選23 個評價指標,涵蓋社會滿意、管理有效、資產運營、發(fā)展持續(xù)、職工滿意等5 個目標維度;根據平衡計分卡、關鍵指標法等科學管理方法,以維度鎖定目標、以權重體現(xiàn)導向,將23 項定量指標在滿分100 分內分別設置權重。考慮到不同類別醫(yī)院的差異,在定量考核中,綜合性醫(yī)院的評價以橫向比較即同類醫(yī)院間比較為主,??祁愥t(yī)院的評價以縱向比較即自身比較為主,中醫(yī)類醫(yī)院考核中醫(yī)特色指標。在定性考核中,重點對能夠綜合反映市級醫(yī)院運行績效和院長管理業(yè)績的一些難以量化的因素進行綜合評議,作為定量考核的補充,主要考察政府指令性任務、醫(yī)改工作完成情況、“平安醫(yī)院”建設、辦院方向、行風建設等方面情況,出現(xiàn)重大問題的,直接給予院長考核降等處理。此外,為推進年度重點工作,增設附加分指標,如自2012年起增設醫(yī)療收支預算和工資總額預算執(zhí)行考核指標,引導醫(yī)院有效控制醫(yī)療費用和運行成本;自2013年起增設病種難度和手術難度附加分指標,引導醫(yī)院專注于看大病、解難癥,提高診治疑難雜癥和急危重癥的水平。

      考核數(shù)據主要來源于“市級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)信息平臺”的實時數(shù)據、政府部門、財務決算審計報告和第三方權威部門等渠道,確保數(shù)據全面、真實、及時、準確??己诉^程中不組織現(xiàn)場檢查和填表,最大程度減輕醫(yī)院的工作負擔,同時也避免考核結果受主觀因素干擾。

      院長績效考核等級根據得分高低分為四等,考核結果作為院長年度績效獎懲、選拔任用、評優(yōu)評先的重要依據,也是醫(yī)院工資總額預算核定的重要依據。據統(tǒng)計,在獲得A 等、B 等的醫(yī)院中,先后有17 位院長、書記被提拔任用;有11 家醫(yī)院的院長書記因定性考核不合格而降等;1 家醫(yī)院的院長、書記因考核D 等被免職。通過年度考核與任期考核相結合、結果考核與過程評價相統(tǒng)一、考核結果與獎懲相掛鉤,從而建立起對醫(yī)院院長強有力的激勵和約束機制。

      指標體系框架設計突出了六方面導向:一是引導醫(yī)院高度重視辦院方向和政府辦醫(yī)宗旨,不得發(fā)生有重大社會影響的負面事件;二是引導醫(yī)院高度重視提高病人滿意度、提高醫(yī)療護理質量和控制醫(yī)療費用,三項指標占考核總分的50%,直接左右考核結果;三是考核指標去規(guī)?;?,引導醫(yī)院控制規(guī)模、提高效率;四是考核能耗支出和衛(wèi)生材料支出,引導醫(yī)院節(jié)能降耗、控制成本,建設節(jié)約型醫(yī)院;五是考核職工滿意度,引導醫(yī)院調動醫(yī)務人員積極性,促進醫(yī)院和諧發(fā)展;六是引導黨政形成合力、共同推進醫(yī)院建設發(fā)展,在開展院長績效考核的同時組織開展黨委書記業(yè)績考核,書記考核85%的得分以院長考核得分直接折算,從干部考核機制上將院長書記的工作目標緊緊捆綁在一起。

      改革醫(yī)院內部績效考核與分配

      內部績效考核與分配制度改革是公立醫(yī)院運行機制改革的關鍵,也是改革的難點和重點,在醫(yī)院運行中具有綱舉目張的重要地位。申康中心在實施醫(yī)院院長績效考核基礎上,進一步在醫(yī)院內部績效層面發(fā)力,從2012年起實施以“兩切斷、一轉變、八要素”為核心的醫(yī)院內部績效考核和分配制度改革,推動市級醫(yī)院建立與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相匹配、保障醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展、體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的內部績效考核分配體系。

      所謂“兩切斷”是指切斷醫(yī)務人員收入與科室經濟收入之間的關系,切斷醫(yī)務人員收入與藥品、檢驗檢查、耗材收入之間的關系;“一轉變”是指將以科室收支結余為基數(shù)的分配模式,轉變?yōu)橐詢炔靠冃Э己藶橐罁氖杖敕峙渲贫?;“八要素”則是指根據醫(yī)生、醫(yī)技、護士等人員崗位特點,以工作量、服務質量、工作難易度、病人滿意度、費用控制、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風、臨床科研教學等要素為核心構建新的內部績效考核體系,并與收入分配直接掛鉤,形成“總量調控、結構優(yōu)化、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配新模式,在調動醫(yī)務人員積極性的同時將其行為導向公益性目標。

      評價三級公立醫(yī)院病種績效

      為鼓勵醫(yī)院診治疑難雜癥和急危重癥、推動醫(yī)院落實三級醫(yī)院功能定位,自2013年起,組織開展病種績效分析評價。

      考核評價住院病種結構和診療難度。引入病例組合方法和病種難度評價方法,運用大數(shù)據分析,科學合理評價醫(yī)院住院病種難度。

      考核評價住院手術難度。以國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《手術分級目錄(2011 版)》(征求意見稿)為基礎,制定了符合上海三級醫(yī)院臨床實際的手術分級目錄,評價醫(yī)院三級、四級手術情況,引導醫(yī)院積極開展高難度手術。定期向市級醫(yī)院公布病種難度和手術難度分析結果,鼓勵綜合性醫(yī)院立足于“綜”,注重發(fā)展病種廣度、兼顧提高病種難度;??漆t(yī)院在“專”的基礎上,著力提高病種難度,以更好地體現(xiàn)醫(yī)院性質和定位。連續(xù)6年將診療難度考核作為附加分納入院長績效考核,引導醫(yī)院優(yōu)化病種結構、轉變發(fā)展方式,走提高學科水平、提高臨床技術能力的內涵發(fā)展之路。

      定期分析公布重點病種績效指標。以惡性腫瘤、急癥急救、微創(chuàng)介入和重大手術為主,選擇嚴重危害人民群眾生命健康、并能反映三級醫(yī)院業(yè)務能力和技術水平的54 個重點監(jiān)測分析病種,每季度向三級醫(yī)院公布收治量、費用結構、平均住院天數(shù)、術前等待時間和醫(yī)療質量等指標,綜合反映醫(yī)院服務能力、資源消耗、服務效率和質量管理情況,引導醫(yī)院加強疑難雜癥、急危重癥診治和臨床新技術應用,進一步規(guī)范臨床路徑、提高效率、提高質量、合理控費。

      醫(yī)院能效層級持續(xù)提升

      醫(yī)療費用有效控制。從2005年以來,出院次均費用年增幅為3%,明顯低于本市二級、三級醫(yī)院平均水平和全國三級醫(yī)院平均水平(4%~5%)。

      費用結構不斷優(yōu)化。藥占比逐年降低,2018年藥占比(不含中藥飲片)為28.7%,達到醫(yī)改要求的30%。在衛(wèi)生材料價格上漲、病種和手術難度持續(xù)提升的情況下,每萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出相比2005年年均增幅僅0.5%。

      醫(yī)院規(guī)模得到控制。從2005年以來,上海市級醫(yī)院開放床位數(shù)年均增幅為3%,增幅與同期本市常住人口增幅接近,低于全國醫(yī)院床位數(shù)年均增幅。市級醫(yī)院核定床位增幅相比全市醫(yī)療機構低2.1 個百分點,最高核定床位規(guī)模長期控制在2000 張之內。

      運營效率持續(xù)增強。13年間,每醫(yī)生住院手術量、出院和門急診分別增長287%、123%、59%,年均增幅分別為11%、6%、4%。2018年,上海市級醫(yī)院的平均住院日為5.95天,較全國平均水平低3.6 天,較2005年下降超過10 天,年均減少0.8 天,相當于市級醫(yī)院床位數(shù)增加了1.3 倍,有限的醫(yī)療資源得到了更充分利用。

      資源消耗有效控制。13年間,市級醫(yī)院新建建筑面積增加4 倍,能耗量年均增幅僅為4%,單位建筑面積能耗量年均下降1.7%,每萬元業(yè)務收入的能耗量年均下降9.3%。成本控制和節(jié)能降耗取得實效。

      科技創(chuàng)新能力不斷提升。2018年獲得國家自然科學基金項目和縱向科研經費分別相當于2005年的13 倍和7倍,獲得的國家級項目和縱向科研經費年均分別增長16%和17%。2017年市級醫(yī)院發(fā)表SCI 論文較2005年增長16倍。近五年獲得國家科技進步獎項數(shù)量比前五年增加30%;獲得上海市科技進步一等獎的數(shù)量超過全市一等獎總數(shù)的1/3。

      診療難度持續(xù)提升。從2013年以來,高難度病例數(shù)量增加79%,67%的醫(yī)院高難度病例比例上升。三級、四級手術數(shù)量增加95%,80%的醫(yī)院高難度手術比例上升。

      病種績效得到明顯改善。自2013年起,我們選擇一些代表性病種,每季度向三級醫(yī)院公布績效信息。6年間,93%的病種平均住院日縮短,97%的病種術前等待日縮短,28%的病種均次費用降低,91%的病種均次藥費降低,95%的病種藥占比降低。

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