多種固定方式4D-CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺癌診斷中的應用

金俊余 周 軍 劉佳琳 卓文磊

當前CT引導下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢是臨床最常見獲取足量病理組織的方式，尤其是周圍型病變的確診主要依靠經(jīng)皮肺穿刺活檢[1]。4D-CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，適應于穿刺定位的各種固定技術以及患者不同的體位，不會導致體位的改變。為提高穿刺精準度，減少并發(fā)癥，穿刺術前采用多種固定方式下的準確擺位至關重要[2-3]。本文旨在探討多種固定方式4D-CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部占位病變診斷的臨床應用價值，通過提高多種固定方式和擺位在肺穿刺活檢操作的可重復性、精確性、降低操作風險和難度、縮短操作時間，擴大肺穿刺活檢的臨床應用，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析我院腫瘤科和呼吸科，在2017年10月至2019年6月經(jīng)胸部4D-CT 確診為肺部占位病變需行經(jīng)皮肺穿刺活檢術的210例患者。病灶210個，分別采用傳統(tǒng)棉墊固定、楔形泡棉固定和負壓墊固定，每組70例：①傳統(tǒng)棉墊固定70例(棉墊組)，其中男性40例， 女性30例，年齡20～81 歲，平均年齡(60.6±13.1)歲， 70個病灶大小(44.31±11.84)mm；②楔形泡棉墊固定70例(楔形墊組)，其中男性40例，女性30例，年齡16～79 歲，平均年齡(60.1±13.5)歲，70個病灶大小(43.38±10.04) mm；③負壓墊固定70例(負壓墊組)，其中男性39例，女性31 例，年齡18～80歲，平均年齡(62.7±13.0)歲，70個病灶大小(43.14±11.04) mm。納入標準為：患者經(jīng)胸部4D-CT 證實肺部存在占位性病灶，經(jīng)支氣管鏡檢查和痰細胞學等未能明確病灶的性質，病灶最大直徑約0.9～7.5 cm。排除標準為：①患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺大皰，肺包囊蟲病等基礎肺疾?。虎谀δ墚惓＜坝谐鲅膊??；颊呒凹覍俸炇鹬橥?，并做平靜呼吸、屏氣等呼吸運動訓練，同時準備好搶救用品。

二、儀器與方法

1. 檢查儀器： 4D-CT采用飛利浦大孔徑CT模擬機(Brilliance CT Big Bore)。穿刺活檢設備為美國巴德(BARD MAGNUM)全自動活檢槍，穿刺采用同軸活檢針C1816A。

2. 多種固定方式4D-CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術過程： ①傳統(tǒng)棉墊固定擺位：本中心的模擬定位4D-CT檢查床為碳纖維平板床，同時檢查床上放置與床大小一致的自制棉墊增加患者舒適性，有助于患者保持較長時間穩(wěn)定的穿刺體位，見圖1；②楔形泡棉墊固定擺位：在模擬定位4D-CT平板床上放置楔形泡棉墊，根據(jù)患者病灶部位和穿刺要求，放置不同形狀，大小的配套楔形泡棉墊；放置時患者無論采用仰臥，俯臥位或側臥，當豎直路徑上有骨骼或血管等遮擋時，則通過楔形泡棉墊進行體位補償，將穿刺路徑始終調整成豎直路徑，見圖2；③負壓墊固定擺位：將患者放于未抽真空的負壓墊上，用真空墊將患者包裹，充分暴露患者穿刺部位皮膚，然后抽真空，此時變硬的負壓墊完全根據(jù)患者體型塑造，牢固舒適，根據(jù)肺內病變的位置在胸部增強CT圖像所示，選擇能暴露穿刺病灶同時穿刺路徑垂直進針的體位，見圖3。

圖1傳統(tǒng)棉墊固定激光引導 4D-CT定位 (俯臥位)

圖2楔形泡棉墊固定激光引導 4D-CT定位(側臥位)

圖3負壓墊固定激光引導4D-CT定位(側臥位)

3. 4D-CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術流程： 術前完善血常規(guī)、凝血功能、輸血前檢查及心電圖以及增強CT 等檢查。根據(jù)患者病變部位選擇合適體位：包括仰臥位、俯臥位以及側臥位；于 CT 機掃描床(Brilliance CT Big Bore) 上，對病灶采用每層3 mm掃描，根據(jù)掃描圖像確定病灶位置和大小，明確穿刺路徑。將自制柵欄式金屬條定位器置于病變組織所對應的體表部位進行掃描，避開骨骼，大血管等組織結構，選擇好皮膚穿刺點后，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因沿穿刺點逐層浸潤麻醉至胸膜，確定最佳穿刺點、進針深度及角度，盡量穿刺腫物強化明顯的邊緣區(qū)域，進針前再次校正對位，然后4D-CT掃描確認穿刺針在腫塊內后，穿刺活檢針切割組織活檢2～3次，用10%福爾馬林固定并及時送病檢。術后一般觀察 5～10 min，然后再次CT 掃描觀察是否出現(xiàn)氣胸、出血，咯血等并發(fā)癥，及時結合臨床對癥支持處理。術后平車送回病房，囑臥床休息24 h，避免用力咳嗽，大便等增加胸腹腔壓力[4-5]。

三、觀察指標

①發(fā)病年齡及性別；②穿刺病灶位置及大小；③穿刺成功為穿刺針進入病灶且取得病變組織；④穿刺失敗則是指穿刺過程中因并發(fā)癥放棄手術；⑤惡性病變是指病理活檢結果陽性或者隨訪過程中發(fā)展為惡性；⑥良性病變則是病理活檢陰性或者非特異性結果(如慢性炎癥等)，隨訪期間CT診斷病變縮小≥20%；⑦并發(fā)癥發(fā)生率：術后常規(guī)復查胸片并觀察臨床指標變化，記錄有無出血，氣胸，咯血，空氣栓塞，種植轉移等并發(fā)癥發(fā)生[6]。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、棉墊組與負壓墊組穿刺情況比較

兩組在患病年齡、性別，病灶大小，病灶分布方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；棉墊組穿刺70例，64例穿刺成功91.4%(64/70)，取材得出病理診斷結果；6例穿刺失敗，病理僅顯示少許正常肺組織；負壓墊組穿刺70例，70例穿刺成功(100%)，兩組穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.27，P=0.01)。兩組病理結果良惡性病例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.05，P=0.48)。穿刺后， 棉墊組15例(21.43%)出現(xiàn)并發(fā)癥， 負壓墊組3例(4.29%)出現(xiàn)并發(fā)癥，兩組并發(fā)癥率相比較， 差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.18，P=0.01)，見表1。

二、楔形墊組與負壓墊組穿刺情況比較

兩組患者在年齡、性別，病灶大小，病灶分布方面的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；楔形墊組穿刺70例，66例穿刺成功94.3%(66/70)，取材得出病理診斷結果，4例穿刺失敗，病理僅顯示少許炎性組織和正常肺組織；負壓墊組穿刺70例，70例穿刺成功(100%)，兩組穿刺成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.12，P=0.04)。兩組患者病理結果良惡性病例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.23，P=0.63)。穿刺后， 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，負壓墊組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.18，P=0.01，表2)。

表1 棉墊組與負壓墊組穿刺情況比較

討 論

CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部占位性病變的早期診斷，特別是對周圍型肺癌診斷的敏感度高，具有使用安全，準確性高并發(fā)癥少等特點，目前已運用于周圍型肺癌的早期診斷和精準治療[7]。當前低劑量胸部螺旋CT及其引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術在臨床廣泛開展，使得獲取足量影像資料和病理活檢結果成為可能，促進了肺癌驅動基因檢測下的腫瘤靶向治療和免疫治療快速進展[8-9]。

目前通過改良穿刺體位固定方式和操作技術，引導方式等，提高了穿刺成功率和病理陽性率，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。其中傳統(tǒng)棉墊固定，需根據(jù)穿刺者肺部占位具體位置確定穿刺路徑，一般選路徑最短、角度靈活，穿刺技巧強，常需要腫瘤科、呼吸科、介入科經(jīng)驗豐富醫(yī)師進行穿刺；尤其肺部占位較深、靠近大血管縱隔或<1 cm的微小病灶穿刺，存在安全性差，精確性低，可重復性差，實時引導困難等局限性；且氣胸、咯血等并發(fā)癥較高，已經(jīng)很難滿足當前的臨床需求[10-11]。 楔形泡棉墊固定CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，根據(jù)患者病灶部位和穿刺要求，放置不同形狀，大小的配套楔形泡棉墊；患者無論采用仰臥，俯臥位或側臥，當豎直路徑上有骨骼或血管等遮擋時，則通過楔形泡棉墊進行體位補償，將穿刺路徑始終調整成豎直路徑[12-13]，使肺深部微小結節(jié)，肺門區(qū)及鄰近縱隔大血管的肺占位等高難度穿刺活檢簡單實現(xiàn)，擴展了肺穿刺活檢在肺部占位診斷中的適應證范圍[14-15]。負壓墊體位固定，具有體位牢固固定、操作簡單，掃描圖像影響小等優(yōu)點，無論是平臥位，側臥及拉伸肩關節(jié)，疼痛體位，配合不佳的年老體弱等特殊體位，都能給予很好的維持，并支持體位不變[16-17]。

表2 楔形墊組與負壓墊組穿刺情況比較

本研究在4D-CT引導下將多種固定方式進行比較得出：負壓墊固定穿刺成功率100%，楔形泡棉墊固定穿刺成功率94.3%，棉墊組穿刺成功率91.4%，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.12，P=0.04)(χ2=6.27，P=0.01)，結果負壓墊固定穿刺成功率明顯高于棉墊組和楔形墊組。王志敏等[18]報道，應用負壓墊固定行CT引導下肺穿刺活檢，可以減少體位改變造成的重復穿刺，反復定位，提高肺穿刺活檢的成功率。也有學者認為負壓墊固定CT引導下肺穿會減輕患者的輻射劑量，是一種安全、準確微創(chuàng)的診斷方法，能避免體位變化影響穿刺結果的準確性，年輕醫(yī)師通過專業(yè)培訓也能熟練掌握該肺穿刺活檢術。

4D-CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢作為有創(chuàng)檢查，不可避免存在一些并發(fā)癥，出血和氣胸是最常見的穿刺并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)負壓墊固定氣胸，出血，咯血等并發(fā)癥發(fā)生率4.3%，楔形棉墊固定并發(fā)癥發(fā)生率14.3%，傳統(tǒng)棉墊固定并發(fā)癥發(fā)生率21.4%，兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.16，P=0.04)(χ2=9.18，P=0.01)。出血，氣胸，咯血等并發(fā)癥的發(fā)生與患者的基礎肺功能、病灶深度、病灶大小和位置有關。本研究中兩組患者年齡、性別、病理結果、病灶大小和位置差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，負壓墊固定可顯著提高肺穿刺活檢操作安全性，精確度，降低操作難度、縮短操作者手術時間。

綜上所述，本研究利用多種固定方式4D-CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢比較分析發(fā)現(xiàn)：負壓墊固定4D-CT引導比傳統(tǒng)固定CT引導下肺穿刺活檢更能適應于穿刺定位的各種固定技術以及患者不同的體位，具有安全性好，精確性高，適應證廣泛等顯著優(yōu)勢，有廣泛的臨床推廣應用價值。