纖維支氣管鏡預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程應(yīng)用

曹登秀 孫小莉

隨著醫(yī)療技術(shù)和微電子技術(shù)的快速發(fā)展，纖維支氣管鏡被廣泛應(yīng)用于胸外科、呼吸內(nèi)科、ICU等科室呼吸系統(tǒng)疾病的檢查、診斷、治療和搶救，執(zhí)行吸痰、止血、局部治療、灌洗、引流等操作，成為臨床不可缺少的診療工具之一[1-2]。纖維支氣管鏡因構(gòu)造精細(xì)、管腔細(xì)長、竇道孔隙多、許多部件不耐高溫高壓、怕腐蝕，只能采用低溫滅菌方法或化學(xué)消毒劑浸泡消毒[3-4]。由于價(jià)格昂貴，多數(shù)醫(yī)院存在數(shù)量配置不足，且使用頻率高，如何加強(qiáng)使用與管理，保證清洗消毒質(zhì)量，防止醫(yī)院感染和醫(yī)源性傳播，越來越引起使用者和管理者重視[5-7]。纖維支氣管鏡使用后污染物主要包括血液、糖類、脂肪類、蛋白質(zhì)類物質(zhì)，尤其是以蛋白質(zhì)為主的粘多糖，極易干涸造成清洗困難，其中以內(nèi)腔壁污染更為嚴(yán)重[8]，若清洗不及時(shí)或未徹底清洗，其管腔內(nèi)表面將會形成一層生物膜，阻礙消毒劑或滅菌介質(zhì)穿透，導(dǎo)致高水平消毒或滅菌失敗[9-10]。生物膜內(nèi)的細(xì)菌對殺菌劑的抗性比單個細(xì)菌高1 000倍[11]。按照國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS 507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》(以下簡稱“規(guī)范”)，內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后，在與光源和視頻處理器拆離之前，應(yīng)立即進(jìn)行預(yù)處理流程[12]。2018年我院感染控制科在全院軟式內(nèi)鏡踐行規(guī)范檢查中發(fā)現(xiàn)，部分軟式內(nèi)鏡使用科室清洗消毒環(huán)境簡易，操作流程欠規(guī)范，特別是纖維支氣管鏡在使用現(xiàn)場預(yù)處理簡化是普遍存在的問題，我們即刻針對該凸顯問題進(jìn)行細(xì)化整改，改進(jìn)效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

由醫(yī)院感染控制科主導(dǎo)，開展內(nèi)鏡再處理專項(xiàng)培訓(xùn)。在全院開展內(nèi)鏡科室選擇從事內(nèi)鏡使用、洗消及管理人員，由內(nèi)鏡科室舉薦，感染控制科資質(zhì)審核。參訓(xùn)科室覆蓋消化內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心、呼吸纖維支氣管鏡室、胸外科、耳鼻喉科、泌尿外科、腫瘤科、重癥監(jiān)護(hù)室、肝膽外科、普通外科等，共計(jì)81人，其中醫(yī)療8人、護(hù)理38人、工勤35人，年齡在21～49歲，平均年齡29.60歲。

開展理論課程：針對現(xiàn)存問題，依據(jù)《規(guī)范》設(shè)計(jì)理論培訓(xùn)內(nèi)容，包括內(nèi)鏡及附件清洗、消毒、滅菌知識與技能；內(nèi)鏡構(gòu)造及保養(yǎng)知識；清洗消毒劑、消毒劑使用方法；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及職業(yè)安全防護(hù)原則和方法；醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識。

開展技能培訓(xùn)：以《規(guī)范》為準(zhǔn)則，根據(jù)軟式內(nèi)鏡廠家說明書和指導(dǎo)手冊、專家問題分析，進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)、現(xiàn)場演示講解、實(shí)景演練、規(guī)范操作視頻拍攝宣教等。理論與技能考核，合格人員頒發(fā)院級證書方可上崗。

二、研究方法

選取2019年1月至3月現(xiàn)場診療后污染纖維支氣管鏡484例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組組與對照組各242例。對照組執(zhí)行常規(guī)床旁預(yù)處理，即在患者完成檢查后，即刻使用含酶清洗液紗布擦拭鏡身表面并沖洗管道；試驗(yàn)組采用纖維支氣管鏡使用現(xiàn)場預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)操作流程。兩組完成后均立即推送至鏡清洗消毒室。

纖維支氣管鏡使用現(xiàn)場預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)操作流程制定：①人員著裝：著裝整潔；穿戴防護(hù)服、防護(hù)面罩、手套；②操作前準(zhǔn)備：500 ml容器、根據(jù)廠商要求配比濃度配置醫(yī)用清洗劑、清洗專用按鈕、低纖維絮且質(zhì)地柔軟的擦拭布/濕巾(含清洗液)；③插入部的清洗：內(nèi)鏡檢查結(jié)束，從被檢查者體內(nèi)取出，在與光源和視頻處理器拆離之前，應(yīng)立即用含醫(yī)用清洗液的濕巾或濕紗布擦去外表面污物，要求醫(yī)用清洗液配比比例執(zhí)行說明書中手工清洗的高比例。清洗液一用一換。擦拭用品應(yīng)一次性使用，擦拭方向確保從操作部的保護(hù)套向先端螺旋擦拭，注意小心把持插入部，用力緊握或過度彎曲插入部或彎曲部會導(dǎo)致插入部或彎曲部橡皮嚴(yán)重?fù)p壞，確認(rèn)內(nèi)鏡處于自然體位的最軟狀態(tài)。擦拭中查檢內(nèi)鏡表面是否有咬痕、劃痕、裂縫或其他損壞；④吸引清洗液：打開吸引泵；確認(rèn)鉗子管道開口閥蓋好(如果醫(yī)生通過活檢鉗將鉗子管道開得很大，需用手按壓好鉗子管道口開口閥)；將插入部前端浸入清洗液中，按下吸引按鈕，向鉗子管道中進(jìn)行約30 s清洗液吸引，注意查檢吸引管道引出清洗液量、速度及清洗液是否有粗大碎屑被吸出，同時(shí)評估鉗子管道是否被堵??；將插入部前端從清洗液中取出，按下吸引按鈕，進(jìn)行10 s空氣吸引；關(guān)閉吸引泵。吸引前注意吸引系統(tǒng)自檢和評估：包括吸引管、吸引瓶、吸引器，即整個吸引系統(tǒng)的連接情況。吸引中仔細(xì)觀察吸引泵上的吸引瓶，以免溢出，導(dǎo)致吸引泵損壞；邊吸引邊觀察負(fù)壓吸引器數(shù)值，查看吸引壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)。OLYMPUS內(nèi)鏡建議吸引壓力：70～85 kPa；⑤送氣/送水管道的送氣送水：打開光源；將光源的送氣調(diào)節(jié)按鈕設(shè)置“OFF”(關(guān)閉)處；從內(nèi)鏡上取下送氣送水按鈕，浸泡在醫(yī)用清洗液(以O(shè)LYMPUS鏡為例)；安裝清洗專用按鈕；將內(nèi)鏡的插入部前端置入含清水的容器中；將送氣調(diào)節(jié)按鈕設(shè)置最大輸出(HIGH或3)；按下管道清洗接頭向管道中送水30 s；松開接頭向管道中送氣10 s或更長；關(guān)閉電源。吸引時(shí)注意握持控制部高于水瓶，避免噴水；反復(fù)送氣送水至少10 s；⑥卸下內(nèi)鏡可重復(fù)使用部件和清洗消毒滅菌器具：從內(nèi)鏡的電氣接頭上卸下電子內(nèi)鏡電纜(注意從內(nèi)鏡的電氣接頭上取下電子內(nèi)鏡電纜前，應(yīng)確認(rèn)圖像處理裝置已關(guān)閉。只有在電子內(nèi)鏡電纜連接在圖像處理裝置和內(nèi)鏡的電氣接頭上時(shí)，才能進(jìn)行圖像處理裝置的開和關(guān)操作，避免內(nèi)鏡CCD等設(shè)備部件損壞)，查檢確認(rèn)電氣接頭干燥，防水蓋內(nèi)壁完全干燥且沒有碎屑附著。將防水蓋上的槽口和電氣接頭上的突起對準(zhǔn)，按下防水蓋，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)到頭(大約45°)，確認(rèn)內(nèi)鏡防水蓋正確安裝；從光導(dǎo)接頭的吸引接頭上取下吸引管(宜使用一次性吸引管；注意光導(dǎo)部分從光源上取下時(shí)溫度極高，請勿觸摸，避免操作者或患者受傷)；從光導(dǎo)接頭的送氣/送水接頭上取下水瓶的金屬頭，按照水瓶使用說明書，將金屬頭安裝到水瓶蓋子上的尖端插座里；從光源上取下光導(dǎo)接頭。操作中注意右手使用避污紙或脫去手套，避免污染電源開關(guān)，電纜線、水瓶連接管及吸引管; ⑦雙手持鏡，將內(nèi)鏡盤成大圈后放置在運(yùn)送車上的專用運(yùn)送容器，立即推送至內(nèi)鏡清洗消毒室。

三、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

軟式內(nèi)鏡預(yù)處理清洗質(zhì)量評價(jià)。由內(nèi)鏡清洗消毒室洗消人員目測或帶光源放大鏡按軟式內(nèi)鏡外觀檢測標(biāo)準(zhǔn)步驟，進(jìn)行功能性狀及清潔度外觀檢測評價(jià)：①編碼型號確認(rèn)。確認(rèn)產(chǎn)品品牌、型號、機(jī)身編號(型號通常標(biāo)識在操作部把手、S蓋或?qū)Ч獠孱^上；機(jī)身編號通常標(biāo)識在操作部把手、目鏡部或?qū)Ч獠孱^上)；同時(shí)確認(rèn)是否在保修期內(nèi)(保修期通常是六個月)；②前端部查檢。用放大鏡觀察前端部的CCD/像束物鏡蓋玻璃、光束蓋玻璃、C帽狀態(tài)(確認(rèn)表面有無污垢、開裂、磨損等)。觀察先端部噴嘴是否變形、偏位甚至缺失；③彎曲部查檢。彎曲部橡皮是否有拉皮、變色等老化現(xiàn)象，橡皮膠有無磨損、殘缺等現(xiàn)象；彎曲管蛇骨有無壓扁、變形；④插入部查檢。插入管表面是否有裂痕、壓痕、變色、腐蝕、皺折等現(xiàn)象；插入部錐形套是否良好(有無破損或者老化松弛現(xiàn)象)；⑤操作部查檢。鉗子座、吸引座是否完好(有無磨損)；操作把手有無變形、裂縫等現(xiàn)象；控制按鈕有無破損、變色、變形等現(xiàn)象；目鏡玻璃有無開裂、模糊等現(xiàn)象；⑥導(dǎo)光連接部查檢。導(dǎo)光管有無皺折、破裂、壓痕、變色、腐蝕等現(xiàn)象；兩端錐形套是否良好(有無破損或老化松弛現(xiàn)象)；導(dǎo)光插頭桿部導(dǎo)光桿是否松動；水瓶接口、吸引接口、S端子是否生銹、變形等現(xiàn)象；CCD電氣接點(diǎn)是否有氧化、腐蝕、斷裂等現(xiàn)象。清潔度目測評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]：內(nèi)鏡表面清潔，柔軟，無發(fā)黃，無結(jié)晶，表面污染物完全溶解，無肉眼可見殘留物，管道噴水試驗(yàn)為直線噴射等。

內(nèi)鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測。取清洗消毒后、使用前內(nèi)鏡送醫(yī)院感染控制科專人采樣微生物檢測。采用表面涂抹+管腔沖洗聯(lián)合采樣的方法[14]。表面涂抹采樣參照消毒技術(shù)規(guī)范[15]：對支氣管鏡身表面、閥門、活塞分別用采樣液棉拭子，涂擦被檢處全部外表面2遍，剪去手接觸部位，將面試中投入到含10 ml采樣液的采樣管中待檢。管腔沖洗采樣參照2012年《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》對消毒后內(nèi)鏡進(jìn)行檢測[16-17]，采用無菌注射器抽取50 ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液，從被檢內(nèi)鏡活檢口注入沖洗內(nèi)鏡管道，出口收集全量洗脫液送檢。注射器向管腔內(nèi)注入空氣，以排盡管腔內(nèi)殘留洗脫液。將洗脫液充分混勻，取2.0 ml分別接種于兩個平皿，每皿1.0 ml培養(yǎng)計(jì)數(shù)；剩余洗脫液在無菌條件下采用濾膜(0.45 μm)過濾濃縮，濾膜貼于營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基平皿上，培養(yǎng)計(jì)數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和%表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組纖維支氣管鏡預(yù)處理清洗質(zhì)量有效性比較

試驗(yàn)組及對照組功能檢查完好率分別為100%和97.52%。試驗(yàn)組及對照組表面清洗

合格率分別為97.11%和84.29%；管腔清洗合格率分別為98.76%和79.34%。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 試驗(yàn)組與對照組功能及清潔度檢查結(jié)果比較

二、兩組纖維支氣管鏡消毒質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果比較

試驗(yàn)組及對照組無論是表面涂抹法，還是管腔沖洗法，試驗(yàn)組無菌生長例數(shù)都高于對照組，試驗(yàn)組消毒不合格(菌落總數(shù)≥20 cfu/件)的例數(shù)明顯少于對照組。管腔沖洗采樣法，試驗(yàn)組合格率明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組通過管腔沖洗采樣與表面涂抹采樣結(jié)果，消毒不合格(菌落總數(shù)≥20 cfu/件)的例數(shù)管腔采樣高于表面涂抹；試驗(yàn)組兩種采樣結(jié)果差異減小，見表2。

表2 試驗(yàn)組與對照組消毒質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果比較

討 論

纖維支氣管鏡在使用過程中，患者的黏液、血液等附著在支氣管鏡的表面和管腔內(nèi)，如果每次使用后沒有即刻對軟式內(nèi)鏡進(jìn)行規(guī)范預(yù)清洗，殘留的組織碎屑干燥凝固，將難以清除；殘留的組織碎屑等有機(jī)物質(zhì)堆積可能成為細(xì)菌寄居的溫床，為定植微生物附著、生長和存活提供營養(yǎng)支持，容易形成生物膜，而生物膜是支氣管鏡清洗消毒失敗的主要原因，容易引發(fā)患者交叉感染，危及患者生命安全[18-20]。生物膜形成的初期是松散的，容易被清除掉。隨著細(xì)菌增值和生物膜成熟，附著力將變得更強(qiáng)大。生物膜成熟時(shí)，任何消毒劑、清洗液都無法發(fā)揮其作用，唯獨(dú)采取額外的強(qiáng)化手工刷洗，或送廠家返修更換鉗子管道等內(nèi)膜的方式維修處理，維修費(fèi)用高。使用現(xiàn)場預(yù)處理作為軟式內(nèi)鏡清洗消毒處理流程始點(diǎn)，如果簡化預(yù)處理或不正確預(yù)處理，會加大洗消人員成功清洗內(nèi)鏡的難度。規(guī)范現(xiàn)場預(yù)處理程序，督促內(nèi)鏡操作者結(jié)束即刻進(jìn)行現(xiàn)場預(yù)處理，能清除大顆粒污染物，防止污染物干涸，減少生物在內(nèi)鏡腔內(nèi)表面形式生物膜的幾率。

標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程是按照統(tǒng)一格式敘述某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟及其要求，用以引導(dǎo)日常工作開展，確保流程的運(yùn)作質(zhì)量[21]。本次纖維支氣管鏡處理問題整改過程中，以《規(guī)范》為準(zhǔn)則，根據(jù)軟式內(nèi)鏡廠家說明書和指導(dǎo)手冊、專家問題分析，結(jié)合臨床實(shí)際，制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，制作標(biāo)準(zhǔn)操作視頻，輔以現(xiàn)場崗位培訓(xùn)，對參訓(xùn)者逐一考核，合格上崗。預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)操作流程制訂文件在《規(guī)范》明確五點(diǎn)現(xiàn)場預(yù)處理要求上，進(jìn)行細(xì)化分解，納入一線員工操作技能累積經(jīng)驗(yàn)，確保標(biāo)準(zhǔn)操作流程的可操作性和處理流程的一致性。本次改進(jìn)試驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，執(zhí)行預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)操作流程組清洗質(zhì)量、消毒效果均明顯優(yōu)于整改前的常規(guī)處理組。醫(yī)院感染科在密切追蹤內(nèi)鏡診療后出現(xiàn)院內(nèi)感染例數(shù)記錄有顯著降低，說明執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作流程，更能積極預(yù)防院內(nèi)感染。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程的建立對纖維支氣管鏡清洗消毒是否規(guī)范、達(dá)標(biāo)起著至關(guān)重要作用。

在本文的軟式內(nèi)鏡標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行中，感染控制科等醫(yī)院感染控制主管者的常規(guī)審查有助于發(fā)現(xiàn)問題，督導(dǎo)內(nèi)鏡科室努力改善流程，對標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程施行培訓(xùn)方案和技能測試，確保參與改進(jìn)者按標(biāo)準(zhǔn)完成工作。同時(shí)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程和內(nèi)鏡型號改變時(shí)，也能順應(yīng)發(fā)展，提供持續(xù)培訓(xùn)，以提升操作者知識與技能。

Ws507-2016軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范的出臺，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟式內(nèi)鏡提供了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)支持，在踐行規(guī)范中，如何將規(guī)范細(xì)化，結(jié)合醫(yī)院不同規(guī)格、型號的纖維支氣管鏡特點(diǎn)，制訂詳細(xì)的、可操作性強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，建立纖維支氣管鏡的清洗消毒質(zhì)量評價(jià)體系，是每個操作者、管理者共同關(guān)注的重點(diǎn)。細(xì)化每個步驟的操作方法和注意事項(xiàng)，不斷總結(jié)、分析、優(yōu)化、完善，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的不斷優(yōu)化、有效并落實(shí)到位，才能保障纖維支氣管鏡的清洗消毒質(zhì)量，達(dá)到規(guī)范化、流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而降低院內(nèi)感染和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，有利臨床疾病診斷和治療。