疼痛災(zāi)難化評(píng)分量表和骨關(guān)節(jié)炎疼痛評(píng)分在骨關(guān)節(jié)炎患者治療中的意義

趙勇 孫延輝 王文廣

作者單位：252600 山東，臨清市人民醫(yī)院骨科

骨關(guān)節(jié)炎是最常見的關(guān)節(jié)相關(guān)疾病[1]?，F(xiàn)實(shí)生活中，肥胖和愈加舒適的生活導(dǎo)致了骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率持續(xù)增高，而骨關(guān)節(jié)炎在經(jīng)濟(jì)上和流行病學(xué)上的影響卻被低估了[2]。疼痛是膝骨關(guān)節(jié)炎患者就診最主要的首發(fā)癥狀，使用幾種簡單的量表就足以對(duì)疼痛進(jìn)行充分的評(píng)估。然而，某些因素卻會(huì)影響患者對(duì)疼痛的體驗(yàn)，如焦慮－抑郁狀態(tài)和災(zāi)難化[3-4]。災(zāi)難化是一種近 20年來才被提出的概念，它被定義為人對(duì)未來事件不合理的消極預(yù)感。災(zāi)難化被認(rèn)為是一種消極、夸大的思維，當(dāng)面對(duì)或預(yù)感要面對(duì)痛苦刺激時(shí)而產(chǎn)生[5]。因此，災(zāi)難化對(duì)疼痛及其體驗(yàn)的影響至關(guān)重要[3]。有研究報(bào)道，災(zāi)難化是關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的一個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后危險(xiǎn)因素[6]。如今，外科醫(yī)生會(huì)在關(guān)節(jié)置換術(shù)前經(jīng)常評(píng)估患者是否有災(zāi)難化及災(zāi)難化的程度。災(zāi)難化評(píng)估一般通過 Sullivan 的標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)過驗(yàn)證的疼痛災(zāi)難化評(píng)分量表(pain catastrophizing scale，PCS)[7]。疼痛評(píng)估可使用間歇和持續(xù)性骨關(guān)節(jié)炎疼痛評(píng)分(intermittent and constant osteoarthritis pain，ICOAP)[8]、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western ontario and mcmaster universities’ osteoarthritis index，WOMAC)和 Lequesne 指數(shù)[9-10]。這些評(píng)分可對(duì)骨關(guān)節(jié)炎典型的癥狀、明顯的疼痛和運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行有效評(píng)估。筆者認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎患者的災(zāi)難化會(huì)導(dǎo)致軀體功能受損，而目前尚未有研究評(píng)估這兩者間的關(guān)系。本研究旨在評(píng)估膝骨關(guān)節(jié)炎患者災(zāi)難化程度和軀體功能損傷間的關(guān)系。

材料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1)2017年 5月至 2018年 5月，在臨清市人民醫(yī)院骨科門診和急診就診的 100 例患者；( 2)符合 ACR 關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；( 3)年齡＞18 周歲者；( 4)不存在認(rèn)知障礙者；( 5)同意參與本次研究并簽寫知情同意書者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1)伴有造血系統(tǒng)、心血管、肝臟、肺部以及腎臟等嚴(yán)重疾病者；( 2)合并可影響至關(guān)節(jié)疾病的合并癥；( 3)痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；( 4)患有精神病、妊娠期及哺乳期者。

二、臨床資料與分組

本研究共納入 100 例。男 43 例，女 57 例，男女比例為 43∶57，其中納入門診與急診患者各 50 例。記錄患者年齡(歲)、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、疾病持續(xù)時(shí)間(年)、體力 / 辦公室工作、止痛藥服用情況、其它慢性病或抑郁病史、有規(guī)律的日常鍛煉(每周鍛煉不少于 2 次)、6 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行的影像學(xué)檢查情況、Lequesne 指數(shù)和 PCS 評(píng)分。Lequesne 指數(shù)和 PCS 評(píng)分通過面試形式評(píng)估，影像學(xué)評(píng)分需兩位骨科或影像科醫(yī)師共同進(jìn)行評(píng)估。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用 SPSS 22.0 軟件進(jìn)行。該研究中描述性結(jié)果使用±s表示。兩組間比較，連續(xù)性變量采用 Studentt檢驗(yàn)，分類變量使用χ2檢驗(yàn)。Lequesne 指數(shù)、影像學(xué)評(píng)分和 PCS 評(píng)分間的相關(guān)性通過 Spearman 相關(guān)系數(shù)評(píng)估。P＜0.05 被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

納入本研究的 100 例中，男 43 例，平均年齡(64.8±1.2)歲。影像學(xué)評(píng)分(2.66±0.1)分。平均 PCS 評(píng)分(13.0±1.2)分，平均 Lequesne 指數(shù) 10.5± 0.5?；颊叩钠渌闆r見表1。

當(dāng)對(duì)臨清市人民醫(yī)院骨科門診和急診患者兩個(gè)組間進(jìn)行比較時(shí)。急診組患者中女性比例為 72%，較門診組患者女性比例高，平均年齡(62.6± 1.8)歲，較門診組患者低，且病程更短(表1)。此外，急診患者與門診患者相比，影像學(xué)評(píng)分和 Lequesne 指數(shù)上并無差異，但 PCS 評(píng)分較重(表2)。比較性別間 PCS 評(píng)分時(shí)，男性為(11.9± 1.7)分，女性為(13.8±1.6)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示，門診與急診患者的 PCS 評(píng)分與性別相關(guān)性不大。門診與急診患者間患者從事體力 / 辦公室工作、服用止痛藥者 / 非服用止痛藥者、有其它慢性病或抑郁病史者 / 無其它慢性病或抑郁病史的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 納入研究的 100 例骨關(guān)節(jié)炎患者基本信息Tab.1 Basic information of 100 patients with osteoarthritis

表2 門診與急診患者 Lequesne 指數(shù)、影像學(xué)評(píng)分及 PCS 評(píng)分比較Tab.2 Comparison of Lequesne Index, imaging score and PCS score between outpatient and emergency patients

二、評(píng)分間相關(guān)性評(píng)估

本組 100 例中，Lequesne 指數(shù)與影像學(xué)評(píng)分間存在弱相關(guān)，相關(guān)性系數(shù)r＝0.3，P＜0.01。而 PCS 評(píng)分和影像學(xué)評(píng)分無關(guān)聯(lián)性。PCS 評(píng)分和 Lequesne 指數(shù)間存在中度相關(guān)性，r＝0.47，P＜0.0001(圖 1)。

分析門診與急診兩個(gè)組時(shí)，影像學(xué)評(píng)分與 Lequesne 指數(shù)間和影像學(xué)評(píng)分與 PCS 評(píng)分間均無相關(guān)性。急診組患者中 Lequesne 指數(shù)和 PCS 評(píng)分間存在中度相關(guān)性，r＝0.48，P＜0.05，門診組患者中存在弱相關(guān)，r＝0.33，P＜0.05。

討 論

關(guān)于 Lequesne 指數(shù)和骨關(guān)節(jié)炎疼痛災(zāi)難化評(píng)分間相關(guān)性的研究目前未見研究報(bào)道，本研究為首個(gè)探討二者間關(guān)系的臨床研究。此前僅有一篇報(bào)道，研究了骨關(guān)節(jié)炎患者 WOMAC 評(píng)分和 PCS 評(píng)分間的關(guān)系[11]。本研究共納入了 100 例膝骨關(guān)節(jié)炎的患者，評(píng)估其 PCS 評(píng)分與 Lequesne 指數(shù)間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn) Lequesne 指數(shù)與 PCS 評(píng)分間的相關(guān)性(r＝0.48，P＜0.05)同 WOMAC 評(píng)分研究中的結(jié)果相似。與該研究相比，本研究還分析了門診和急診的骨關(guān)節(jié)炎患者的差異。通過對(duì)門診和急診患者間的比較，發(fā)現(xiàn)在急診患者的 PCS 評(píng)分更高。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)門診和急診患者間 Lequesne 指數(shù)和 PCS 評(píng)分間的相關(guān)程度也存在差異。此前的研究[10]，病例要么全取自門診，要么全取自急診，其結(jié)果可能存在選擇偏倚。而本研究同時(shí)考慮了兩種情況，更具代 表性。

圖1 PCS 評(píng)分與 Lequesne 指數(shù)的回歸分析圖Fig.1 Regression analysis of the PCS score and Lequesne index

本研究也存在一些不足。目前抑郁對(duì)疼痛的影響仍然是討論的重點(diǎn)[12]。本研究只關(guān)注了抑郁病史和抗抑郁藥服用史，并沒有評(píng)估患者是否存在抑郁狀態(tài)及其程度。不過在前述研究中，災(zāi)難化和抑郁的差異已被闡明[11,13]，災(zāi)難化可能是影響運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)退變性疾病疼痛程度和軀體活動(dòng)障礙的重要獨(dú)立因 素[3]。此外，有學(xué)者認(rèn)為，即使在抑郁癥狀得到控制后，災(zāi)難化影響患者的狀況會(huì)依然存在[4]。

其它不足還包括本研究收集資料時(shí)未考慮患者的社會(huì)文化狀態(tài)和地區(qū)民族背景差異。已有研究證實(shí)不同社會(huì)狀態(tài)的患者對(duì)疼痛程度和疼痛的體驗(yàn)也不盡相同[14]。但本研究記錄了患者從事體力工作還是辦公室工作，在一定程度上可以體現(xiàn)患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，本研究沒有發(fā)現(xiàn)這兩類人群的 PCS 評(píng)分有差異性。此外，兩組患者在服用止痛藥者 / 非服用止痛藥者、有其它慢性病或抑郁病史者 / 無其它慢性病或抑郁病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩組患者未存在止痛藥或精神疾病對(duì)疼痛感覺的影響，本研究的評(píng)估是準(zhǔn)確可靠的。

災(zāi)難化是影響骨關(guān)節(jié)炎患者治療效果的一個(gè)重要因素[9]，災(zāi)難化評(píng)分高預(yù)示著手術(shù)效果差。災(zāi)難化常常伴隨被不公平對(duì)待的感覺，即便是行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，災(zāi)難化仍然是患者預(yù)后差和需要鎮(zhèn)痛治療的重要預(yù)測因素[15-16]，因此，在對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者治療之初，進(jìn)行 PCS 評(píng)分對(duì)其預(yù)后有重要意義。

Lequesne 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)在預(yù)測骨關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生繼發(fā)性功能障礙中具有良好效果[1,17]。本研究證實(shí)在門診和急診就診的骨關(guān)節(jié)炎患者中，在一定程度上 Lequesne 指數(shù)也可反映災(zāi)難化的程度。因此，在評(píng)估骨關(guān)節(jié)炎患者功能障礙程度時(shí)，在進(jìn)行 Lequesne 指數(shù)評(píng)估的同時(shí)，也會(huì)涉及患者的災(zāi)難化程度。鑒于骨關(guān)節(jié)炎處理中災(zāi)難化的重要作用，在開始評(píng)估疾病時(shí)，應(yīng)納入災(zāi)難化程度作為評(píng)估指標(biāo)。隨著災(zāi)難化評(píng)估在骨關(guān)節(jié)炎患者中應(yīng)用的增多，將會(huì)對(duì)患者是否適合進(jìn)行手術(shù)提供有效依據(jù)，而不適合手術(shù)的患者也將從認(rèn)知心理治療中獲益。綜上所述，本研究首次闡述了在門診和急診就診的骨關(guān)節(jié)炎患者 Lequesne 評(píng)分與災(zāi)難化間存在中度相關(guān)性。處理骨關(guān)節(jié)炎患者時(shí)，Lequesne 指數(shù)具有一定的篩查患者是否存在災(zāi)難化的能力。