直腸癌Miles術后會陰切口的處理方式及護理對策

鞠昊 付婷

結直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，在我國惡性腫瘤中排第四位，并有逐年上升的趨勢［1］。男女發(fā)病率之比為2：1，直腸與結腸的發(fā)病率之比為1.5：1，其中，低位直腸癌約占直腸癌的75%。腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles術）是治療低位直腸癌患者的標準術式，該手術時間長、手術范圍廣、手術創(chuàng)傷大，并且解剖位置特殊，易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥。因此，圍手術期護理對Miles手術患者非常重要［2］。

直腸癌Miles術后會陰切口的處理有兩種方式，分別為開放填塞和一期縫合。以往多采用會陰部切口開放填塞，術后需要長期沖洗和換藥，切口愈合時間較長，也給患者帶來痛苦。會陰部切口一期縫合則克服了上述弊端，并獲得良好效果，逐漸被外科醫(yī)生廣泛采用［3-4］。然而，直腸癌Miles術后會陰切口一期縫合也存在弊端，如：引流不暢、切口感染、切口裂開、創(chuàng)面出血、異物潴留等。為了比較這兩種處理方式的利弊，本研究收集2015年8月至2016年10月直腸癌行Miles手術患者184例的臨床資料，希望通過本研究為患者提供最佳的治療方式，并為預防并發(fā)癥提供優(yōu)質的護理對策。

資料與方法

一、臨床資料

收集哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院結直腸外科從2015年8月至2016年10月收治的低位直腸癌患者184例的臨床資料，其中，男性106例，女性78例。具體納入標準如下：（1）患者年齡介于45歲與70歲之間；（2）病變需要通過病理檢查確診直腸癌；（3）手術方式為Miles術，會陰區(qū)處理方式為開放填塞或一期縫合，且手術成功；（4）術后TNM分期為Ⅱ期或Ⅲ期；（5）排除存在嚴重肝、腎功能不全，呼吸、循環(huán)衰竭及其他器質性病變的患者。

將本研究收集的184例直腸癌患者分為兩組，會陰切口開放填塞組和一期縫合組，各92例。研究對象的基本特征詳見表1。

表1 研究對象的基本特征

二、手術方法

術前經過充分的腸道準備和營養(yǎng)支持，并調整患者的身體狀態(tài)。術中按照Miles手術方法進行腹腔內切除，會陰部以肛門為中心進行梭形切除，切緣距齒狀線3 cm。直腸腫物切除后，嚴密止血，用大量生理鹽水、蒸餾水反復沖洗盆腔，直至沖洗液變澄清為止。開放填塞組會陰切口不予縫合，采用鹽水紗布或凡士林紗布填塞，術后切口需要長期沖洗和換藥，直至切口愈合。會陰切口一期縫合組首先清除創(chuàng)口內的積血和壞死組織，然后重建盆底腹膜，于骶前間隙及尾骨前間隙各放置引流管1根，分別經下腹部和會陰切口旁戳口引出固定，盆底肌肉、皮下組織、皮膚分層嚴密縫合。術后密切觀察患者的心理狀態(tài)、切口愈合情況以及引流量，同時統(tǒng)計疼痛、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。

三、護理措施

（一）心理護理

直腸癌Miles手術的患者常有抑郁、自卑、絕望等心理問題，不愿接受永遠成為“造瘺人”的事實。無論采取會陰切口開放填塞還是一期縫合都會面臨這種心理問題，并且心理負擔的程度有所不同。然而，醫(yī)護人員與患者良好的溝通，給予患者關心、幫助和支持，可以很大程度減輕患者的自卑感和心理負擔。耐心細致地向患者及家屬講解造口的護理，造口袋的選擇、更換，使患者和家屬能盡快學會造口的護理方法，面對現實，健康生活。

（二）飲食護理

向患者強調合理飲食的重要性，多食用易消化、高維生素、高膳食纖維的食物，禁食辛辣、冷硬的食物，避免發(fā)生腹瀉、腹脹以及消化不良，養(yǎng)成良好的飲食習慣和排便習慣。

（三）造口護理

嚴密觀察造口腸段的顏色、長度和形狀等情況，每天使用生理鹽水與碘伏溶液對造口及其周圍皮膚進行消毒、清潔，每天1～2次。腹部造口與周圍的皮膚要保持清潔，造口袋要勤換，防止糞便溢出對切口造成感染。更換底板時密切觀察造口周圍皮膚情況及縫線結扎情況，及時發(fā)現并配合醫(yī)生處理造口壞死、感染、腸瘺等并發(fā)癥。定時為患者擴張造口，避免造口狹窄。若出現造口水腫，可以給予50%硫酸鎂溶液紗布濕熱敷，每日2次，每次30 min以緩解癥狀。

（四）會陰護理

觀察會陰部切口情況，有無紅、腫、熱、痛及血性滲出等，一旦出現及時通知醫(yī)生給予相應處置。術后每天常規(guī)給予會陰護理，保持會陰部清潔、干燥。選用對黏膜無刺激性的消毒液沖洗會陰部，如1：5 000高錳酸鉀溶液，每日2～3次。同時采取坐浴或熱敷等護理措施加速血液循環(huán)，消除局部炎癥，促進組織修復。觀察和記錄本研究中184例行Miles手術的患者，術后出現會陰切口疼痛、出血、感染等并發(fā)癥的幾率以及會陰切口愈合的情況，并進行統(tǒng)計學分析。

（五）并發(fā)癥護理

1. 切口感染：會陰部切口可于術后 4～7 d 用 l：5 000 高錳酸鉀溫水坐浴，每天2次。若會陰切口一期縫合后發(fā)生感染，則需開放切口，徹底清創(chuàng)、引流，并應用抗生素治療。

2. 切口出血：會陰部切口出血應立即壓迫止血并嚴密監(jiān)測生命體征，積極查找原因。會陰部切口開放填塞組，用凡士林紗布或生理鹽水紗布壓迫多能迅速止血，減少失血量，避免給患者造成較大的打擊。會陰切口一期縫合組，壓迫止血，待血栓形成后，同樣可達到預期的效果。如果切口出血量較大或出血不止，應拆除縫線進行止血，定期沖洗、消毒至切口愈合。

3. 延期愈合：根據會陰部創(chuàng)口愈合分期標準進行判斷，Ⅰ級：骶前無感染，會陰切口一期愈合；Ⅱ級：會陰切口皮下淺層感染；有少量膿性分泌物，經換藥處理，切口延期愈合；Ⅲ級：骶前感染，經沖洗坐浴換藥30 d以上愈合。按以上標準對184例患者進行分期，判斷切口愈合情況，并對延期愈合的患者給予護理處置，促進切口愈合。

四、統(tǒng)計學分析

利用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本研究中184例直腸癌患者無手術死亡及短期復發(fā)病例。會陰切口開放填塞組平均愈合時間為（28.80±10.26）d，其中發(fā)生會陰切口感染患者2例，會陰切口出血超過100 mL的患者1例。會陰切口一期縫合組中發(fā)生會陰切口感染患者10例，會陰切口出血超過100 mL的患者3例，會陰切口裂開的患者1例。兩組患者術后均存在一定程度的疼痛和心理問題，具體結果詳見表2。

表2 會陰切口開放填塞組和一期愈合組術后并發(fā)癥及愈合情況的統(tǒng)計分析

會陰部切口一期縫合組切口愈合時間比開放填塞組明顯縮短，但是切口感染的發(fā)生率上升。此外，研究結果還發(fā)現兩組患者的疼痛程度、出血比例及切口愈合率均有差異，但是樣本量不足，差異尚不存在統(tǒng)計學意義。

討 論

直腸癌Miles手術創(chuàng)傷大，術前應作好腸道準備，加強營養(yǎng)支持治療，糾正貧血、低蛋白血癥等，改善患者身體狀況；術中應嚴格執(zhí)行無菌操作，重視可能造成切口感染的各種環(huán)節(jié)。同時，使用生理鹽水和碘伏沖洗盆腔及會陰部，并留置引流管，確保引流管置于殘腔最低位，以達到徹底引流目的；術后定期沖洗和換藥，保證會陰部干燥、清潔［5］。上述圍手術期的臨床操作及護理措施可以減少術后不良反應及并發(fā)癥，Miles手術會陰切口開放填塞或一期縫合的患者均能從中受益。

本研究中會陰部切口一期縫合愈合率為96.7%，3例會陰部切口難以愈合的原因為Miles術后骶前形成的巨大腔隙短期內不能閉合，加上盆腔創(chuàng)面大、局部滲液多以及細菌滋生，這些因素共同導致切口愈合延遲或無法愈合。因此，保持敷料清潔、干燥是促進切口愈合的重要因素之一，若創(chuàng)口敷料被尿液浸濕等應及時更換敷料，尤其是女性患者，更應加強護理［6］。由此可見，會陰切口開放填塞組雖然切口愈合時間長，但是切口愈合率要高于一期縫合組。會陰切口一期縫合組一旦切口感染裂開，需長時間換藥，不僅給患者帶來痛苦，而且增加經濟負擔。

研究發(fā)現盆腔積血、積液是引起切口感染、影響切口愈合的重要因素［7］。Miles手術常見出血部位為骶前靜脈叢、膀胱前列腺靜脈叢、直腸側韌帶等［8］。因此，游離直腸系膜時要在直視下銳性分離，防止損傷靜脈叢。同時，切斷直腸側韌帶時要結扎牢靠，特別注意直腸膀胱陷凹周圍有無出血，對于出血部位要確切止血。會陰部切口一期縫合后應嚴密觀察切口及引流情況，保持引流管通暢，記錄引流液的性質和引流量。如果術后引流量超過100 mL/h，則應立即拆開縫線，進行止血治療［9］。如無法找到出血點或為廣泛滲血，則用凡士林紗布填塞壓迫止血24～48 h。醫(yī)護人員應及早發(fā)現盆腔積血、積液，并積極處理。如果發(fā)現切口紅腫，應用酒精紗布濕敷或紅外線照射治療。若切口內有分泌液流出，應及時拆除部分或全部縫線，積極換藥直至愈合。

綜上，直腸癌Miles手術會陰部切口的兩種處理方式各有利弊，會陰切口一期縫合雖然愈合時間明顯縮短，但是切口感染和出血的發(fā)生率上升。會陰切口開放填塞患者術后并發(fā)癥較少，但是切口愈合時間延長約2倍。因此，個體化治療是最佳選擇，根據患者的身體和家庭情況選擇最佳的處理方式。無論采取哪種處理方式，為了縮短切口愈合時間、減少術后并發(fā)癥，應采取相應的護理策略，為患者提供優(yōu)質的護理服務都是必要的選擇。