關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療急性肩關(guān)節(jié)前脫位合并單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折的臨床效果

丘天雄 陳永田 王超平

【摘要】 目的：對(duì)急性肩關(guān)節(jié)前脫位合并單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行探究。方法：研究對(duì)象為筆者所在醫(yī)院2015年12月-2018年12月收治的急性肩關(guān)節(jié)前脫位合并單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者70例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例。對(duì)照組采用保守治療，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，對(duì)兩組治療總有效率及肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)急性肩關(guān)節(jié)前脫位合并單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療能夠提高治療效果，并促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)，降低疼痛，提高自理能力。

【關(guān)鍵詞】 急性肩關(guān)節(jié)前脫位 單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 肩關(guān)節(jié)恢復(fù)

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of arthroscopic surgery in the treatment of acute anterior dislocation of shoulder combined with simple fracture of greater tubercle of humerus. Method： A total of 70 patients with acute anterior dislocation of shoulder and simple fracture of greater tubercle of humerus were studied from December 2015 to December 2018. According to the random number table method， they were divided into two groups， with 35 cases in each group. Conservative treatment was used in the control group and arthroscopic surgery was used in the observation group. The total effective rate and shoulder joint recovery were compared between the two groups. Result： The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recovery of the shoulder joint in the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopic surgery can improve the therapeutic effect， promote the recovery of shoulder joint， reduce pain and improve self-care ability in patients with acute anterior dislocation of shoulder joint combined with simple fracture of greater tuberosity of humerus.

由于外界暴力等因素導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)急性脫位的情況在臨床上并不少見(jiàn)，且脫位的位置可分為前后兩種，而更容易發(fā)生的是前肩關(guān)節(jié)脫位，肩部受到外界力的沖擊使肩關(guān)節(jié)中的脆弱部分被撕裂脫出[1]?；颊叩募珀P(guān)節(jié)在脫位后，其肱骨會(huì)受到直接影響，出現(xiàn)骨折的癥狀，臨床上治療這種疾病的方法有保守和手術(shù)兩種。隨著近些年來(lái)醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，常選擇關(guān)節(jié)鏡來(lái)進(jìn)行治療，效果可信賴[2]。為此，本文特選取70例研究對(duì)象，對(duì)急性肩關(guān)節(jié)前脫位合并單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的臨床效果進(jìn)行探究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為筆者所在醫(yī)院2015年12月-2018年12月收治的急性肩關(guān)節(jié)前脫位合并單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)肝腎功能異常;（2）臨床資料完整;（3）無(wú)手術(shù)禁忌證[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療依從性低[4]。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組35例。對(duì)照組中男18例，女17例，年齡29～64歲，平均（42.5±2.2）歲;觀察組中男19例，女16例，年齡28～65歲，平均（43.8±3.1）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均對(duì)研究知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用保守治療?；颊哌M(jìn)入治療時(shí)，在治療床上平躺，全身麻醉后對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，采用Hippocrats法，首先將患者的肩部進(jìn)行固定，固定好后實(shí)施復(fù)位，若復(fù)位滿意則對(duì)肩關(guān)節(jié)復(fù)位情況進(jìn)行拍片?；颊咧委?1 d后，進(jìn)行鐘擺訓(xùn)練，包括內(nèi)外伸展等方法。6周后將繃帶解除，自行活動(dòng)，8周后復(fù)查無(wú)異常可負(fù)重鍛煉。

觀察組采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療?；颊甙肱P位并實(shí)施靜吸復(fù)合麻醉，將患肢固定在臺(tái)子上，根據(jù)患者的不同情況使用質(zhì)量不等的牽引工具，并做好骨性標(biāo)志，手術(shù)入路為后放軟點(diǎn)，將關(guān)節(jié)鏡緩慢置入并對(duì)盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)檢查，對(duì)于部分合并Bankart或SLAP損傷者入路位置則選擇前方。骨質(zhì)為骨性Bankart損傷性質(zhì)采用前側(cè)入路進(jìn)行修復(fù)，在協(xié)助下鉆孔并將鈦金屬錨釘裝入后縫合修復(fù)。對(duì)于自后入口和前方入口應(yīng)對(duì)肩（峰）下間隙和骨折結(jié)節(jié)位置情況進(jìn)行仔細(xì)的探查，在關(guān)節(jié)鏡直視下對(duì)其進(jìn)行修復(fù)縫合（固定方式：選用金屬或生物縫合錨釘、空心螺釘固定）。患者手術(shù)后3 d進(jìn)行鐘擺訓(xùn)練，21 d后將支架解除，42 d后可以自行負(fù)重和鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組治療總有效率和肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行比較。療效分為顯效、有效和無(wú)效，顯效：癥狀消失，肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng);有效：癥狀改善，肩關(guān)節(jié)可被動(dòng)附胸位做鐘擺訓(xùn)練;無(wú)效：癥狀無(wú)改善甚至加重，有骨質(zhì)硬化和凍結(jié)肩的表現(xiàn)[5]?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況參考Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，包括疼痛、ADL（日常生活能力）、ROM（關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量）三個(gè)項(xiàng)目。每項(xiàng)滿分30分，分?jǐn)?shù)越高，表示疼痛越明顯，日常生活能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件使用SPSS 22.0，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較

觀察組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

年輕人經(jīng)常發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位，差不多占關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率的一般，復(fù)發(fā)率高和穩(wěn)固性差是肩關(guān)節(jié)脫位治療后常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般保守治療的患者比較常見(jiàn)，并且如何選擇治療手段與患者的個(gè)人情況有重要的關(guān)聯(lián)，包括患者的年齡大小、身體述職情況等等，因此治療難度和復(fù)雜性比較高。肩關(guān)節(jié)脫位不管是選擇何種治療方式，目的都是恢復(fù)原來(lái)的肩關(guān)節(jié)功能并保持良好的穩(wěn)定性，對(duì)正常生活無(wú)不良影響。人體最靈活的關(guān)節(jié)之一就包括肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)的位置在肩胛骨和肱骨之間，兩個(gè)因素決定肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況，分別是關(guān)節(jié)不對(duì)稱或韌帶組織薄弱，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也受到這兩方面的影響，所以肌肉的彈性比較大，會(huì)代替其發(fā)揮作用，在肱骨的結(jié)節(jié)上面分別附著著各種起到支撐關(guān)節(jié)作用的肌肉群。肩關(guān)節(jié)起到的主要是支撐肌肉群和承擔(dān)重力的作用，如果有比較松弛的關(guān)節(jié)囊和很小、很淺的肩胛骨關(guān)節(jié)面，雖然這種結(jié)構(gòu)靈活性比較強(qiáng)，但是穩(wěn)定性比較差。肩關(guān)節(jié)脫位的原因也有很多，一般外界的暴力因素會(huì)直接導(dǎo)致新鮮和外傷性的關(guān)節(jié)脫位，如外界暴力破壞等因素造成患者向側(cè)面跌到，上肢向外伸展，后背伸直，手關(guān)節(jié)直接觸碰到地面，在反作用力的影響下，地面的力量直接傳送到肱骨，將關(guān)節(jié)囊前臂產(chǎn)突破后就造成了前脫位的發(fā)生，這也是最容易發(fā)生的一種肩關(guān)節(jié)脫位，在肩關(guān)節(jié)脫位中發(fā)生率比較高。

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是很多肩關(guān)節(jié)脫位患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，外界暴力導(dǎo)致的額肩關(guān)節(jié)急性受損，進(jìn)而影響了肱骨大結(jié)節(jié)，出現(xiàn)骨折[6]?；颊叩募珀P(guān)節(jié)一旦脫位后就會(huì)造成肩胛盂前下緣的位置受到肱骨大結(jié)節(jié)的碰撞從而產(chǎn)生膜/骨裂，而關(guān)節(jié)復(fù)位后肱骨大結(jié)節(jié)也會(huì)隨之自行恢復(fù)[7]。但一般采用手術(shù)或外固定進(jìn)行復(fù)位，針對(duì)癥狀較輕的可以選擇保守治療，而針對(duì)癥狀較重的應(yīng)選擇手術(shù)或內(nèi)固定治療[8]。關(guān)節(jié)鏡是一種光學(xué)儀器，能夠探查關(guān)節(jié)內(nèi)部的狀況并做出相應(yīng)的處理，視野清晰，操作性強(qiáng)，安全性高[9-10]。在過(guò)去臨床上對(duì)關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)進(jìn)行了改善，其中囊性修復(fù)等關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和金屬生物縫合技術(shù)發(fā)展的比較好。大量研究發(fā)現(xiàn)保守治療后不容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)再次脫位，而關(guān)節(jié)鏡治療則具有較高的復(fù)發(fā)率，同時(shí)運(yùn)動(dòng)員和年輕人更容易復(fù)發(fā)，原因是他們的身體更活躍[11-12]。近些年關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展比較好，且在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。臨床研究表明，青年人群初次肩關(guān)節(jié)前脫位的保守治療后再次脫位率很高[13]。唐志斌等[14]報(bào)道12例青年患者保守治療后的復(fù)發(fā)率為75%。此外，9例患有復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定的患者中有 6例需要隨后進(jìn)行開(kāi)放式Bankart修復(fù)。而關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)后12個(gè)月隨訪的復(fù)發(fā)率僅為11.1%。提示關(guān)節(jié)鏡修復(fù)可能在急性創(chuàng)傷性初次肩關(guān)節(jié)前脫位中發(fā)揮作用[15]。本次研究保守治療組的復(fù)發(fā)率與報(bào)道的相似。

綜上所述，對(duì)急性肩關(guān)節(jié)前脫位合并單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折的患者，采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療能夠提高治療效果，并促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)，降低疼痛，提高自理能力。

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（收稿日期：2019-07-19） （本文編輯：馬竹君）