整合式教學(xué)模式在兒科臨床教學(xué)的應(yīng)用與評(píng)價(jià)

王 勇，林曉霞，陳燕惠，陳 珊，劉 玲，林明星

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院兒科，福建福州350001)

臨床見習(xí)是銜接基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)習(xí)的橋梁，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為醫(yī)生的重要啟蒙階段。如何在有限的時(shí)間內(nèi)提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，掌握臨床知識(shí)的能力，保障見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、實(shí)踐技能具有重要的作用，是培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。整合式教學(xué)模式是將病例教學(xué)(case based study,CBS)、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)(Evidence-based medicine,EBM)、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning, PBL)相結(jié)合形成的一套多元化的教學(xué)模式[1]，是由灌輸式講授的傳統(tǒng)教學(xué)方式(Lecture-based learning，LBL)轉(zhuǎn)化為自我學(xué)習(xí)的辨證思辨方式，旨在激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，擴(kuò)展和培養(yǎng)科學(xué)的思維方法，使他們由單一縱向思維模式向橫向關(guān)聯(lián)臨床思維模式轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)具有崗位勝任力的臨床醫(yī)學(xué)生[1]。

一、傳統(tǒng)教學(xué)模式的改革

現(xiàn)階段臨床見習(xí)教學(xué)沿用的傳統(tǒng)教學(xué)模式為:疾病的課程編排按照“病原學(xué)—流行病學(xué)—發(fā)病機(jī)制—臨床表現(xiàn)—診斷—鑒別診斷—治療—預(yù)防”的八股模式，由“教師講解、示教、學(xué)生觀摩”的三步曲組成。它注重知識(shí)的灌輸，教學(xué)手段比較單調(diào)，易使學(xué)生在被動(dòng)式學(xué)習(xí)過(guò)程中產(chǎn)生疲勞和厭倦感，缺乏主動(dòng)思考的機(jī)會(huì),忽視了臨床醫(yī)療實(shí)踐能力的培養(yǎng)，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣自然會(huì)受到一定影響。因此，有必要在以教師為中心、以課堂為中心的教學(xué)方法基礎(chǔ)上探求出一種注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)、提高臨床見習(xí)教學(xué)效果的模式，這是我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育適應(yīng)時(shí)代的要求。

整合式教學(xué)方式是以臨床案例為起點(diǎn),啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生以疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、診斷、治療方面為切入點(diǎn)，以問題討論為基礎(chǔ)，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為中心的教學(xué)方法。教師需要將“詢問、思考,再詢問、再思考”的模式貫穿于整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中，克服傳統(tǒng)見習(xí)和床旁教學(xué)模式不能連續(xù)觀察病情的缺點(diǎn)，逐步建立臨床思維，同時(shí)融入學(xué)生人文素養(yǎng)、溝通能力以及職業(yè)精神的滲透。這種早期接觸臨床，反復(fù)臨床，對(duì)培養(yǎng)臨床型醫(yī)學(xué)生臨床邏輯思維能力和綜合能力極為有益。

二、整合式教學(xué)模式應(yīng)用于兒科臨床教學(xué)和考核

(一)研究對(duì)象

研究對(duì)象為2016年9月—2017年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院見習(xí)的2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制和八年制學(xué)生，共107人，分為8個(gè)見習(xí)組。五年制4組，每組14人；八年制4組，1組學(xué)生12名，另外3組學(xué)生13名。2組八年制和2組五年制學(xué)生共52名學(xué)生作為傳統(tǒng)教學(xué)組，男性28名，女性24名；另2組八年制和2組五年制共55名學(xué)生作為整合式教學(xué)組，男性25名，女性30名。以見習(xí)組為單位進(jìn)行臨床教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容根據(jù)見習(xí)大綱要求進(jìn)行。兩種不同教學(xué)組學(xué)生在基礎(chǔ)階段的平均學(xué)習(xí)成績(jī)相當(dāng)。

(二)教學(xué)過(guò)程安排

五年制和八年制的兒科學(xué)臨床見習(xí)課時(shí)均為46學(xué)時(shí)，見習(xí)要求掌握的知識(shí)點(diǎn)基本一致，見習(xí)時(shí)間均為2周，由同一個(gè)教師帶教。

1.整合式教學(xué)組的課程設(shè)定。整合式教學(xué)模式要求見習(xí)前教研小組準(zhǔn)備好典型的病例體系，并設(shè)計(jì)好引入的問題，如化膿性腦膜炎的病因、臨床表現(xiàn)，有熱驚厥和無(wú)熱驚厥的鑒別診斷、診斷依據(jù)以及治療等。臨床見習(xí)時(shí)，將每個(gè)見習(xí)組再細(xì)分為4個(gè)單元小組，在學(xué)生接觸患者前，自我補(bǔ)充、學(xué)習(xí)相關(guān)疾病理論知識(shí)，由帶教教師床邊引導(dǎo)，每個(gè)小組選定1名學(xué)生為主導(dǎo)，向患者及其親屬采集病史，其他組員補(bǔ)充詢問，共同完成全面體格檢查，查閱輔助檢查結(jié)果，將獲得的臨床資料信息匯總成書面報(bào)告，針對(duì)病情的演變提出相關(guān)疾病臨床管理問題。帶教教師應(yīng)要求每個(gè)學(xué)生針對(duì)問題查閱教科書、專業(yè)參考書、圖書館和互聯(lián)網(wǎng)檢索文獻(xiàn)和指南等相關(guān)材料，歸納、分析、討論獲得的資料，尋求解決問題的方法、答案，制定診療計(jì)劃，并制作多媒體PPT演示，接受其他小組成員的質(zhì)詢討論。帶教教師針對(duì)病情演變及學(xué)生回答的情況進(jìn)行補(bǔ)充、指導(dǎo)、討論和總結(jié)，對(duì)于掌握不好的重點(diǎn)難點(diǎn)則有針對(duì)性地加以補(bǔ)充和講解，尤其對(duì)醫(yī)學(xué)錯(cuò)誤予以糾正。結(jié)束每個(gè)系統(tǒng)疾病的教學(xué)前，學(xué)生自行歸納學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，將觀察學(xué)習(xí)、人文素養(yǎng)及交流溝通能力的培養(yǎng)貫穿整個(gè)見習(xí)全過(guò)程。

2.傳統(tǒng)教學(xué)組的課程設(shè)定。同一帶教教師集中每組見習(xí)學(xué)生，針對(duì)兒科各個(gè)系統(tǒng)典型病例進(jìn)行傳統(tǒng)的大課式講授，進(jìn)行典型體征的示教、病例分析，然后教師對(duì)各組見習(xí)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，對(duì)病例進(jìn)行討論。

3.出科考核方式。見習(xí)開始即書面告知學(xué)生出科考核方式為閉卷筆試和結(jié)構(gòu)化面試，考核內(nèi)容知識(shí)點(diǎn)為符合見習(xí)大綱要求的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。閉卷筆試由教學(xué)小組命題，題型為選擇題、簡(jiǎn)答題及病例分析題；綜合結(jié)構(gòu)化面試考核通過(guò)特定臨床病例的場(chǎng)景描述，每個(gè)學(xué)生回答一系列相關(guān)問題[4]?？己藛栴}的設(shè)計(jì)由教學(xué)小組設(shè)計(jì)，專業(yè)知識(shí)約80%，具體內(nèi)容包括：補(bǔ)充病史、總結(jié)病例特點(diǎn)、診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、制定治療計(jì)劃、根據(jù)臨床內(nèi)容延伸問題。每個(gè)考核內(nèi)容中均包含多個(gè)細(xì)化問題并均有分值，每個(gè)問題分值1～2分。另一方面考核內(nèi)容包括帶教教師對(duì)學(xué)生在病房見習(xí)期間的臨床技巧、行為態(tài)度的觀察，并對(duì)其溝通能力、合作能力、健康宣教以及職業(yè)精神方面等綜合素質(zhì)能力實(shí)施動(dòng)態(tài)、過(guò)程化的評(píng)價(jià)，按20%權(quán)重計(jì)入考核成績(jī)。每個(gè)問題分值亦為1～2分。

(三)教學(xué)效果評(píng)價(jià)

為了評(píng)價(jià)教學(xué)效果，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)質(zhì)量，筆者采用問卷調(diào)查和出科考核成績(jī)對(duì)2種教學(xué)方法的教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.問卷調(diào)查法對(duì)整合式教學(xué)方式的評(píng)價(jià)。問卷內(nèi)容包括是否提高學(xué)習(xí)興趣、加深理論知識(shí)的理解和掌握、培養(yǎng)臨床思維能力、培養(yǎng)邏輯思維能力、提高學(xué)習(xí)效率、促進(jìn)記憶和提高語(yǔ)言表達(dá)能力以及學(xué)生對(duì)教學(xué)方式的主觀評(píng)價(jià)等。先由學(xué)生根據(jù)自己情況客觀回答問卷，結(jié)果設(shè)“是”與“否”。問卷共發(fā)放55份，回收有效問卷55份，有效問卷回收率為100%。問卷結(jié)果見表1。

表1 2013級(jí)臨床專業(yè)55名學(xué)生對(duì)兒科學(xué)整合式教學(xué)方式的評(píng)價(jià)

2.帶教教師對(duì)整合式教學(xué)模式的主觀評(píng)價(jià)。帶教教師認(rèn)為，采用整合式教學(xué)模式后，學(xué)生課前認(rèn)真準(zhǔn)備，病史詢問、體檢和實(shí)驗(yàn)室資料收集均獨(dú)立完成，同時(shí)分組查詢相關(guān)疾病資料和進(jìn)展，并用PPT匯報(bào)，因此激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性，也活躍了課堂學(xué)習(xí)氣氛，提高了學(xué)習(xí)效率，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到書本知識(shí)與臨床病例之間的差異，培養(yǎng)了多元化的臨床思維能力，為臨床實(shí)習(xí)階段奠定基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)效果好。

3.考試成績(jī)比較。整合式教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法比較發(fā)現(xiàn)：整合式教學(xué)組學(xué)生考核平均成績(jī)(包括筆試成績(jī)及結(jié)構(gòu)化面試考試成績(jī))均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05)，說(shuō)明整合式教學(xué)法可提高兒科臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量(表2)。

表2 整合式教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法的考試成績(jī)比較 分)

4.結(jié)構(gòu)化面試方式的的評(píng)價(jià)。根據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)的綜合效果，筆者設(shè)計(jì)問卷，在學(xué)生見習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)結(jié)構(gòu)化面試考試方式進(jìn)行無(wú)記名調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括：臨床診治、溝通能力、職業(yè)精神、合作、學(xué)者和健康倡導(dǎo)等方面以及學(xué)生對(duì)結(jié)構(gòu)化面試的主觀評(píng)價(jià)。問卷共發(fā)放107份，回收有效問卷107份，有效問卷回收率為100%。問卷結(jié)果見表3。

表3 2013級(jí)臨床專業(yè)107名學(xué)生對(duì)兒科學(xué)結(jié)構(gòu)化面試考試方式的評(píng)價(jià)

5.結(jié)構(gòu)化面試成績(jī)與傳統(tǒng)考核成績(jī)的分析。對(duì)受試者結(jié)構(gòu)化面試成績(jī)與傳統(tǒng)考試成績(jī)結(jié)果進(jìn)行Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示:2種考試方式存在一定的正相關(guān)關(guān)系(r=0.452,P<0.05)。結(jié)構(gòu)化面試與傳統(tǒng)面試成績(jī)之間差異分析顯示：受試者結(jié)構(gòu)化面試最終成績(jī)?yōu)?0～95分，平均成績(jī)(80.74±11.32)分，傳統(tǒng)面試為80～98分，平均成績(jī)(89.85±3.81)分，傳統(tǒng)面試的成績(jī)高于結(jié)構(gòu)化面試的成績(jī)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.689，P=0.000)。結(jié)構(gòu)化面試的全距(35分)、標(biāo)準(zhǔn)差(s,11.32分)，標(biāo)準(zhǔn)差系數(shù)CV為10.7%，均高于傳統(tǒng)面試，傳統(tǒng)面試的全距(28分)、標(biāo)準(zhǔn)差(s，3.81分)，標(biāo)準(zhǔn)差系數(shù)CV為3.4%。由此可見，結(jié)構(gòu)化面試成績(jī)離散度大，受試者之間成績(jī)差異較大。結(jié)構(gòu)化面試考核內(nèi)容更全面，注重專業(yè)理論和綜合能力的培養(yǎng)，考試更加客觀、有效，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量化，可操作性和可重復(fù)性強(qiáng)，能反映出受試者之間的差異和水平。

三、整合式教學(xué)的評(píng)價(jià)

2010年，F(xiàn)renk等在Lancet雜志發(fā)表署名文章，從機(jī)構(gòu)和教學(xué)層面提出了以系統(tǒng)導(dǎo)向?qū)W習(xí)為主要特征的醫(yī)學(xué)教育改革，認(rèn)為衛(wèi)生系統(tǒng)和教育系統(tǒng)是相互依存的，以人群的需求為根本出發(fā)點(diǎn)，兩個(gè)系統(tǒng)互相溝通，相互交換信息，保持動(dòng)態(tài)平衡，引發(fā)了以崗位勝任力為核心的全面醫(yī)學(xué)人格塑造的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)觀念[5-6]。臨床教學(xué)主要任務(wù)是培養(yǎng)具有分析問題能力、對(duì)疾病進(jìn)行整體思考和解決問題能力、富有實(shí)踐智慧的臨床決策能力以及強(qiáng)調(diào)人文精神與科學(xué)素養(yǎng)相統(tǒng)一的新型醫(yī)學(xué)人才。

(一)整合式教學(xué)效果評(píng)價(jià)

筆者將整合式教學(xué)引入兒科臨床教學(xué)中，并通過(guò)問卷調(diào)查顯示，所有學(xué)生均認(rèn)為整合式教學(xué)能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，加深理論知識(shí)的理解和掌握，培養(yǎng)臨床思維和邏輯思維能力，并能提高臨床實(shí)際應(yīng)用、醫(yī)患溝通和語(yǔ)言表達(dá)能力，得到大部分學(xué)生的贊同。出科考核成績(jī)也顯示，整合式教學(xué)組成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05),提示整合式教學(xué)有助于學(xué)生掌握大綱要求的醫(yī)學(xué)知識(shí)。臨床帶教教師普遍認(rèn)為，整合式教學(xué)模式以臨床案例為中心，啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生分析臨床問題，并以學(xué)生為主結(jié)合具體問題進(jìn)行討論的教學(xué)方法，可以讓學(xué)生形象具體地了解兒科疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療干預(yù)、預(yù)后。通過(guò)臨床問題的擴(kuò)展詢問逐步導(dǎo)向正確的診斷和治療等基本要素，既鞏固既往理論學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，也有助于增加學(xué)生深入思考對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，同時(shí)將人文素養(yǎng)及醫(yī)患交流溝通能力的培養(yǎng)貫穿在教學(xué)全過(guò)程。

本研究采用2種考核方式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)及問卷調(diào)查反饋。2種考核成績(jī)分析顯示，2種考核方式存在正相關(guān)關(guān)系。結(jié)構(gòu)化面試的成績(jī)低于筆試成績(jī)，提示可能部分學(xué)生仍不能適應(yīng)結(jié)構(gòu)化面試的考試模式，但結(jié)構(gòu)化面試的全距A及CV均高于傳統(tǒng)面試，成績(jī)離散度大，受試者之間成績(jī)差異較大，說(shuō)明考核內(nèi)容更全面，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)量化，可操作性和重復(fù)性強(qiáng)，且通過(guò)考核為導(dǎo)向引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注實(shí)踐能力的培養(yǎng)，更能反映出受試者之間的差異和水平，能更好、更全面地評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量。結(jié)構(gòu)化面試除了考核學(xué)生醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握情況和運(yùn)用能力，還加入醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作能力，健康宣教能力以及職業(yè)精神等方面的考量，更注重專業(yè)理論及綜合能力的培養(yǎng)[6]，補(bǔ)充延伸式臨床問題的考核覆蓋更全面，能一定程度上反應(yīng)學(xué)生的臨床能力水平。結(jié)構(gòu)化面試考核過(guò)程中能夠觀察學(xué)生對(duì)限定病例的分析過(guò)程、決策時(shí)的各種行為表現(xiàn)來(lái)推測(cè)他們的心理活動(dòng)、知識(shí)水平和崗位勝任力[7]。

(二)整合式教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)

整合式教學(xué)方法存在以下優(yōu)勢(shì)：(1)能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。(2)通過(guò)分析討論、接受疑問點(diǎn)解讀和質(zhì)詢，學(xué)生與教師多層次互動(dòng)，系統(tǒng)性總結(jié)發(fā)言，提高了學(xué)生的歸納、表達(dá)能力和應(yīng)變能力，培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作及訓(xùn)練邏輯性的臨床思維、批判性思考的能力。(3)圍繞臨床案例進(jìn)行思考、推理和分析，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床問題，收集有關(guān)證據(jù)。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法，通過(guò)討論和查閱資料解決實(shí)際問題；針對(duì)典型病例的診療脈絡(luò)梳理，綜合各種因素做出個(gè)體化的臨床解決方案和臨床轉(zhuǎn)歸的反饋，促進(jìn)學(xué)生更全面理解疾病的機(jī)制和診療環(huán)節(jié)，凸顯了臨床醫(yī)療藝術(shù)屬性。(4)教師在學(xué)生充分思考和理解的基礎(chǔ)上，對(duì)疑難的問題方面重點(diǎn)指導(dǎo)，為學(xué)生接觸患者打下良好的理論知識(shí)基礎(chǔ)，逐步建立臨床思維，鍛煉綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)。(5)融入人文素養(yǎng)、溝通能力以及職業(yè)精神的培養(yǎng)[8]。

(三)整合式教學(xué)存在的問題和改進(jìn)方案

1.學(xué)生方面。首先，因?qū)W生層次不一，部分學(xué)生醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)掌握不好，較難發(fā)現(xiàn)問題及解決問題，尤其在針對(duì)臨床表現(xiàn)及陽(yáng)性體征進(jìn)行綜合分析判斷時(shí)，需要運(yùn)用基礎(chǔ)學(xué)科如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行綜合分析和解讀。因此，在此階段需要帶教教師由淺入深進(jìn)行引導(dǎo)教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通并逐步建立臨床思維。其次，由于見習(xí)時(shí)間短，且需要臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)多學(xué)科緊密配合，部分學(xué)生反映不能接受全部整合式教學(xué)，因此要求帶教教師做好課程設(shè)計(jì)，合理安排學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)時(shí)間。第三，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，如果學(xué)生不能完成轉(zhuǎn)換角色，增強(qiáng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，對(duì)于后期醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的形成是不利的。因此，教師需要多鼓勵(lì)學(xué)生參加各種學(xué)術(shù)講座、科研活動(dòng)，了解學(xué)術(shù)前沿進(jìn)展，培養(yǎng)他們發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，以適應(yīng)整合式教學(xué)的開展。

2.教師方面。由于教學(xué)內(nèi)容的限制，并不是所有的課程都適合整合式教學(xué)方式。整合式教學(xué)需要有典型的、有代表性的真實(shí)病例，但因見習(xí)時(shí)間有限，不能見到所有系統(tǒng)疾病病例，這就需要教研室組織力量收集并建立完整的各系統(tǒng)病例庫(kù)。任何一種帶教模式的效果都需要“教”與“學(xué)”的良好配合，教師需要課前做好充足的備課準(zhǔn)備、合理設(shè)置問題和引導(dǎo)，并具有較好的臨床實(shí)踐技能和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。

本課題是在小范圍對(duì)新模式的嘗試，雖然取得一定的成果，但整合式教學(xué)方式尚無(wú)法完全取代傳統(tǒng)教學(xué)方式，需與之相結(jié)合[9-10]。因此，還需進(jìn)一步擴(kuò)大教學(xué)規(guī)模，并在學(xué)生分組、臨床病例教學(xué)等方面加以完善；進(jìn)一步改進(jìn)結(jié)構(gòu)化面試的設(shè)計(jì)，建立客觀、公正、公開、有效的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。