陳煜：HBV檢測(cè)陰性是真的沒(méi)有乙肝病毒嗎

本刊記者：陳詞

我們經(jīng)?？吹揭腋蔚臋z測(cè)報(bào)告，最常做的幾個(gè)檢查一個(gè)是“肝功”, 一個(gè)是“乙肝五項(xiàng)”，病毒載量（HBV DNA）也是患者在治療和隨訪當(dāng)中重要的一個(gè)指標(biāo)，也是醫(yī)生常開(kāi)的一個(gè)檢查。所以這個(gè)檢查的意義是需要患者有所了解的，因?yàn)檫@個(gè)檢查有時(shí)候?qū)懙氖顷幮裕袝r(shí)候?qū)懙年?yáng)性，有時(shí)候又是一個(gè)數(shù)值。是患者有時(shí)候就不太明白這個(gè)指標(biāo)的意義了。尤其是看到病毒載量時(shí)，不能光看前面那個(gè)數(shù)，更要看后面是十的幾次方。有時(shí)做定性檢查時(shí)就只報(bào)了陽(yáng)性或者陰性，不過(guò)現(xiàn)在基本上都是用基因擴(kuò)增的方法做的定量檢測(cè)。但是定量這個(gè)數(shù)值有時(shí)候是報(bào)的小于20IU/ml，有時(shí)候是小于100IU/ml，有時(shí)候單位還不一樣。這就是一個(gè)比較專業(yè)的問(wèn)題了，所以還是交給醫(yī)生來(lái)判斷。但是不管是陽(yáng)性還是陰性或者病毒載量是高還是低，它只是反應(yīng)了患者血液里病毒載量情況，反應(yīng)出乙肝病毒活躍的程度，并不是跟患者的病情輕重有直接的關(guān)系的。這是兩個(gè)問(wèn)題要區(qū)別看待，不是說(shuō)病毒載量越高病情就越重，我們還需要結(jié)合肝功、B超情況綜合判斷。

能抗病毒治療的前提是病毒要檢測(cè)得到，如果病毒載量小于檢測(cè)的下限，那可能就需要進(jìn)一步隨訪了。如果檢測(cè)到了病毒，我們還需要結(jié)合肝功能的情況、超聲以及肝臟硬度等檢查及家族史來(lái)綜合判斷是否需要抗病毒治療?？偨Y(jié)來(lái)說(shuō)就是這個(gè)指標(biāo)跟病情嚴(yán)重程度沒(méi)有直接的關(guān)系，是否需要治療也不是只看這一個(gè)指標(biāo)，這個(gè)是我們談的第一個(gè)問(wèn)題。

第二個(gè)問(wèn)題是病毒載量如果檢測(cè)為陰性或者低于檢測(cè)下限，血液里就真的沒(méi)有病毒了嗎？這種情況我們需要綜合實(shí)際情況來(lái)判斷了。因?yàn)橐腋味繖z測(cè)有不同的試劑，所以不同的試劑檢測(cè)下限是不同的，有的檢測(cè)下限是1000IU/ml，也就是血液中病毒載量小于1000IU/ml就測(cè)不到了?，F(xiàn)在的檢測(cè)試劑都更靈敏了，檢測(cè)下限可以達(dá)到小于100IU/ml甚至是小于10IU/ml，檢測(cè)下限越低說(shuō)明這個(gè)檢測(cè)試劑越靈敏，而越靈敏的試劑越能檢測(cè)出低水平復(fù)制的病毒。因?yàn)楦斡不牟∪酥灰軝z出病毒就需要抗病毒治療，在一些肝硬化病毒復(fù)制又比較低的患者中，如果用靈敏度低的試劑可能測(cè)不出，用靈敏度高點(diǎn)的試劑就能測(cè)出來(lái)，這時(shí)候用靈敏度高的試劑就很重要了，以免耽誤治療時(shí)機(jī)。

我們不需要對(duì)檢查結(jié)果是陽(yáng)性、陰性或者高了、低了太在意，最好是交給專業(yè)醫(yī)生來(lái)判斷。但我們患者要知道這個(gè)檢查是很重要的，我們查的時(shí)候要注意，什么時(shí)候需要用靈敏度高的試劑，比如在判斷是否需要治療的時(shí)候；什么時(shí)候用靈敏度一般的就可以，比如說(shuō)患者病毒量每次都很高，那么就不需要用靈敏度很高的試劑。

然后是假陰性的問(wèn)題。這種情況有兩種可能，一種是因?yàn)樵噭╈`敏度不高，病毒低于檢測(cè)下限所以檢測(cè)不出來(lái)，這個(gè)時(shí)候就要換用靈敏度高的試劑再測(cè)。另一種情況的假陰性就要說(shuō)到基因擴(kuò)增原理了，乙肝病毒有不同的類型并且有變異，用基因擴(kuò)增的方法檢測(cè)病毒載量就要選用病毒基因的保守序列才能保證準(zhǔn)確性，如果選用的易變異的序列區(qū)間，如果發(fā)生變異則檢測(cè)不出來(lái)而得到假陰性的結(jié)果。目前市面上的試劑都越來(lái)越好了，這種情況越來(lái)越少。但是乙肝患者肝功能不正常，排除了其他原因，病毒載量檢測(cè)又是陰性，就需要考慮到這種可能并換用別的試劑盒復(fù)測(cè)，確定是否為真的陰性。有可能是真的陰性，但也可能是假陰性。

上面講的是還未治療的患者，進(jìn)行病情判斷需不需要治療。那么病毒檢測(cè)不只是用于判斷病毒是否復(fù)制活躍，在治療當(dāng)中它也是很重要的一個(gè)定期檢測(cè)指標(biāo)。乙肝抗病毒治療中主要有兩大類的治療藥物，一類是干擾素另一類是核苷（酸）類藥物，治療一段時(shí)間后需要檢查評(píng)估下降了多少、什么時(shí)候轉(zhuǎn)陰了等。病毒轉(zhuǎn)陰得越早說(shuō)明這個(gè)抗病毒藥物越好。如果半年了病毒還沒(méi)有轉(zhuǎn)陰，則要考慮是耐藥了還是療程短，是否需要調(diào)整治療方案。我們的治療目標(biāo)是病毒檢測(cè)不到，這樣才有一個(gè)比較好的治療效果，所謂檢測(cè)不到就和不同靈敏度的試劑有關(guān)了，比如靈敏度小于1000IU/ml的已經(jīng)轉(zhuǎn)陰了，但是靈敏度小于20IU/ml的還能查出來(lái)。我們是希望用更靈敏的試劑都檢測(cè)不到，那樣才能說(shuō)明病毒真的被很好地控制了?，F(xiàn)在比較靈敏的試劑檢測(cè)下限通常是20IU/ml或者10IU/ml，治療后病毒載量小于20IU/ml我們認(rèn)為就已經(jīng)可以了。所以治療當(dāng)中用更靈敏的試劑檢測(cè)不到才是比較好的治療效果。

治療前病毒載量的檢測(cè)可用于判斷病情、病毒復(fù)制的情況、是否需要治療。治療當(dāng)中也是需要定期的檢測(cè)，一方面判斷療效，降得越低說(shuō)明療效越好，尤其是用高靈敏的試劑都檢測(cè)不到，則說(shuō)明病毒控制的比較好。治療中定期檢測(cè)還有一個(gè)作用，就是如果病毒發(fā)生耐藥了，那么病毒肯定會(huì)反彈，這個(gè)時(shí)候定期檢測(cè)就能更早的發(fā)現(xiàn)。我們說(shuō)病毒的反彈一般先是病毒載量的反彈，才會(huì)出現(xiàn)肝功能如轉(zhuǎn)氨酶的異常。而病毒的反彈要想早期發(fā)現(xiàn)就需要用更靈敏的試劑。當(dāng)然我們也不是說(shuō)治療過(guò)程中一直用高靈敏度的試劑進(jìn)行檢查，畢竟高靈敏的試劑更貴一些，比如患者治療過(guò)程中一直很穩(wěn)定、肝功能也正常，并且之前有用高靈敏試劑查過(guò)小于20IU/ml，定期復(fù)查中肝功能也沒(méi)太大變化，這時(shí)也可以用普通的試劑間隔著使用高靈敏度試劑檢查。尤其是選用恩替卡韋、替諾福韋酯等高基因屏障的藥物時(shí)，本來(lái)就不容易發(fā)生耐藥且治療效果也很好，肝功能等都很穩(wěn)定，那么使用檢測(cè)下限小于100IU/ml的試劑也是可以的。所以試劑的選擇要考慮患者的情況、病情的需要等綜合判斷。