疾風驟雨——警惕老年人顳動脈炎導致的失明

田國紅 陳倩

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

巨細胞動脈炎(giant cell arteritis， GCA)是西方白種人群中常見的累及大、中動脈的血管炎。GCA導致視功能障礙常見原因之一為動脈炎性缺血性視神經病變(arteritic ischemic optic neuropathy，AION)。由于GCA在亞洲人群中罕見，國內前部缺血性視神經病變常見病因多為非動脈炎性，包括動脈硬化、高血壓、糖尿病等。本文以1例老年人視力驟降首診眼科的顳動脈炎為例，強調該病進展迅猛、累及全身各系統(tǒng)及致盲風險高的特征。

1 病例資料

男性77歲，雙眼視力驟降5 d，伴右側頭面部及四肢關節(jié)疼痛。否認發(fā)熱及體重減輕。既往有腔隙性腦梗死。眼科檢查：雙眼無光感。雙側瞳孔大，直徑約4 mm，直接與間接光反射消失。眼底：雙側視盤水腫、滲出、表面蒼白、血管纖細，脈絡膜萎縮(圖1)。血液學檢查：RBC：3.09×1012/L (正常4～5.5)；WBC：3.49×109/L (正常4～10)；Hb：92 g/L(正常120～160)；血沉100 mm/h(正常0～15 mm/h)；C-反應蛋白(CRP)39.27 mg/L(正常0～3)?？购丝贵w(ANA)、抗中性粒細胞質抗體(ENA)、ANCA均陰性。梅毒血清特異性抗體及血清快速反應均陰性。結核T-spot陰性。眼部血管超聲示雙側睫狀后動脈血流降低；顳淺動脈內膜增厚、管徑變細、“暈環(huán)征”(圖2)。顱腦MRI及血管成像未見顱內明顯占位及梗死灶，腦血管基本正常(圖3)。初步診斷：缺血性視神經病變，GCA可能。迅速給予甲潑尼龍1 g靜脈沖擊3 d，隨后遞減至500 mg共5 d。行右側顳動脈活檢術，病理報告：動脈局部血管壁增厚，以內膜為主，管腔狹窄，管壁內慢性炎癥細胞浸潤，以T淋巴細胞為主，見個別多核巨細胞(圖4)。確診：GCA、前部缺血性視神經病變(雙眼)。甲潑尼龍逐漸遞減至120 mg，后口服糖皮質激素(簡稱激素)維持治療。治療后患者雙眼視力仍無光感，但頭痛及關節(jié)疼痛消失。隨訪半年，視力無恢復，但未出現(xiàn)全身其他系統(tǒng)損壞。

圖1. 雙眼急驟失明的GCA患者，眼底示雙眼視盤水腫、邊界不清、白堊樣外觀、蒼白、盤周伴少量線狀出血；雙眼視網膜血管纖細；脈絡膜萎縮

圖2. 彩色多普勒超聲示右側顳淺動脈血流 A.動脈流速增快，提示顳淺動脈狹窄；B.動脈管壁內膜增厚呈“暈環(huán)征”，藍箭頭示增厚的動脈管壁，紅箭頭示狹窄的動脈管腔

圖3. 眼眶及顱腦MRI A.軸位T1WI增強后，右側視神經鞘膜明顯強化(白箭頭)；B.矢狀位T1WI增強后，右側視神經鞘膜明顯強化(白箭頭)；C.大腦MRI未見明顯異常

圖4. 右側顳淺動脈活檢示動脈內膜明顯增厚，炎性細胞浸潤(白箭頭)，管腔幾乎閉塞(*) A.HE×40；B.HE×100

2 討論

GCA是西方人群最常見的成年人大、中血管炎，在美國及北歐人群中發(fā)病率為15/100 000～25/100 000，伴有全身癥狀，包括頭痛、頭皮觸痛、下頜跛行、乏力、食欲減退、發(fā)熱及體重減輕等[1-2]。GCA作為神經眼科急癥是由于可導致急性、快速進展的視力喪失，嚴重者失明；而AION為最常見導致失明的病因。據大宗病例分析數(shù)據，AION可占到81.2%[3]。其他導致GCA患者失明的原因尚有視網膜中央動脈阻塞(CRAO)、后部缺血性視神經病變(PION)及眼動脈阻塞等[4]。近年的總結性文獻[5]顯示：新發(fā)的245例GCA中，8.2%的患者發(fā)生永久性視力喪失，其中85%是由于AION導致。

除外本文報道患者，我們近年陸續(xù)確診數(shù)例GCA導致的AION患者，年齡71～90歲，均為視力驟降來診，其中1例為雙眼間隔數(shù)年發(fā)病?；颊吖餐卣靼ǎ喊l(fā)病前多次的一過性黑蒙、視盤水腫、棉絨斑樣滲出、視盤顏色蒼白、血管纖細。作為神經眼科急癥，血沉及CRP明顯增高是臨床最重要的GCA支持證據，應迅速采用激素沖擊治療。各項輔助檢查，包括顳動脈活檢術均不應延誤患者治療。該例患者即先給予甲潑尼龍沖擊，隨后安排了病理活檢。

GCA在亞洲人種少見，一項來自美國加州亞裔GCA回顧性研究顯示：1990～2006年間，經病理診斷確診的38例GCA患者中僅1例為亞裔患者；而該中心同期收治患者中，亞裔患者占28%[6]，表明亞裔GCA的發(fā)病率較高加索人種低20倍。國內較大數(shù)據GCA研究來自中南大學湘雅醫(yī)學院胡治平等[7]，在1999～2001年的2年間對16例確診的GCA臨床特征分析表明：男性15例，發(fā)病年齡28～60歲，其中13例年齡<50歲。就診主要癥狀為頭痛、視力障礙、發(fā)熱。少數(shù)患者具有下頜跛行、乏力、暈厥及偏癱癥狀。平均確診時間5.52個月，超過87%的患者首診時誤診為其他疾病。該研究與國外文獻報道顯著差異為患者發(fā)病年齡小，最小年齡僅28歲。該研究僅收錄了2年間數(shù)據，結果似有偏倚。

目前GCA診斷標準采用1990年美國風濕病學會(ACR)標準[8]：①發(fā)病年齡≥50歲；②新近出現(xiàn)的頭痛；③顳動脈病變：顳動脈壓痛或觸痛、搏動減弱，應除外頸動脈硬化所致；④ESR增快：魏氏法測定ESR≥50 mm/h；⑤動脈活檢異常：血管炎，單核細胞免疫為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細胞。符合上述5條標準中至少3條可診斷。GCA的鑒別診斷：風濕性多肌痛、中樞神經孤立性血管炎、Takayasu大動脈炎、韋格納肉芽腫、結節(jié)性多動脈炎。但2012年文獻[9]報道表明，依據該標準未行病理診斷的GCA和單獨有病理診斷的患者，診斷準確率僅51.4%。結合病理診斷后，準確率可提高為73%。說明病理診斷在GCA的確診中仍有重要價值。

由于國內在老年人群中實施顳動脈活檢的難度較高，因此超聲等影像學無創(chuàng)性手段的應用可以幫助臨床快速評估顳動脈血流情況，為臨床治療提供依據[10- 11]。甚至歐盟抗風濕協(xié)會強烈推薦對GCA疑診患者首先進行血管超聲檢查[12]。我們嘗試利用彩色多普勒超聲技術(color duplex ultrasonography，CDUS)對高度疑診患者顳淺動脈血流檢查發(fā)現(xiàn)，利用高頻線性探頭可以檢測到炎性增厚的血管內膜呈現(xiàn)環(huán)形的低回聲，與血管內腔之間形成“暈環(huán)征”，與很多文獻報道相符。該嘗試對臨床快速確診GCA奠定了基礎，但國人顳淺動脈血流及管徑的正常值尚待摸索。除外血管超聲手段，其他無創(chuàng)性血管檢查如CTA血管成像、磁共振血管成像及PET-CT的廣泛運用，期望新科技能為GCA患者血管評估帶來便捷手段。

由于GCA為神經眼科急癥，導致失明的風險很大，故排除禁忌證后盡早使用激素治療是挽救視力及阻止疾病導致全身其他器官損害的關鍵。國內2004年GCA治療指南中建議起始治療首先口服潑尼松每天1 mg/kg，多數(shù)患者60 mg/d，分次服用。必要時使用甲潑尼龍沖擊治療。免疫抑制劑首選環(huán)磷酰胺，用量及療程依據病情而定。甲氨蝶呤7.5～25 mg/周。4～6周后病情基本控制、血沉正常后，口服激素逐漸減量，維持劑量5～10 mg/d[13]。由于GCA是T淋巴細胞介導的自身免疫疾病，γ-干擾素與白細胞介素等毒性細胞因子誘導巨噬細胞的激活，導致血管內皮細胞的免疫炎性反應。腫瘤壞死因子α(TNF-α)只在風濕性關節(jié)炎患者中增高，故甲氨蝶呤及一些針對TNF的藥物對GCA治療效果不佳。Tocilizumab作為白細胞介素-6受體的拮抗劑有望用于GCA的治療[14]。本例患者早期使用了靜脈大劑量甲潑尼龍1 000 mg的沖擊治療，患者耐受性較好，頭痛等全身癥狀迅速緩解，但預后視力提高不明顯。在近期亞太GCA前瞻研究中，激素仍為近60年來主流治療方法：建議起始劑量每天0.7 mg/kg，共4周(常用40～60 mg)。與國內治療指南不同，針對具有視力喪失潛在風險的患者盡早使用大劑量激素(每天1 mg/kg)治療。

由于GCA極易誤診或漏診，對首診眼科的急性視力驟降的老年人，伴頭痛、血沉及CRP明顯增高、眼底視盤水腫、白堊樣滲出、血管纖細的患者需要高度警惕。盡早使用激素可挽救視力與生命。