改良耳后反S形雙瓣技術(shù)在電子耳蝸植入手術(shù)中的臨床應用研究△

周韌 吳靈捷 王云峰

(1.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院手術(shù)室 2.耳鼻喉科 上海 200031)

自電子耳蝸問世以來，電子耳蝸植入已經(jīng)作為重度和極重度耳聾患者的理想選擇，越來越多的耳聾患者從中獲益。與此同時，電子耳蝸植入手術(shù)引起的各種并發(fā)癥越來越受到手術(shù)醫(yī)師和患者的共同關(guān)注。主要的術(shù)后并發(fā)癥包括：皮瓣壞死、傷口感染、傷口不愈合、皮下血腫，以及電子耳蝸植入體的排異和裸露等。對患者來說，電子耳蝸植入體的排異和暴露是最嚴重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生的最主要原因是術(shù)后感染和皮瓣壞死。因此，電子耳蝸植入術(shù)手術(shù)切口和電子耳蝸植入體皮瓣制作方式的選擇受到手術(shù)醫(yī)師的高度重視。

據(jù)文獻報道，電子耳蝸植入手術(shù)耳后切口的選擇有許多類型，包括：耳后C形切口[1]、耳后小斜切口[2]、耳后直切口[3]、耳后U形切口[4]、耳內(nèi)延伸水平切口[5]和類S形切口[1]等(圖1)。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單一的皮膚和肌肉全層垂直切口行電子耳蝸植入術(shù)時，即使電子耳蝸植入體被皮瓣覆蓋后嚴密縫合，植入體仍有可能存在通過切口縫隙與外界相通。這是由于皮膚切口和肌骨膜瓣切口在同一條縱切面上，增加了植入體與外界相通的可能性。因此，我們設(shè)計了一種雙瓣切口技術(shù)，減少了植入體與外界直接相通的可能性。我們將這種新的手術(shù)切口稱為改良反S形雙瓣技術(shù)。 本文就這一技術(shù)及其臨床應用結(jié)果予以報道。

圖1. 電子耳蝸植入術(shù)不同耳后手術(shù)切口線(紅色)和電子耳蝸植入體安放位置(藍色圓圈)示意圖 A.耳后C形切口；B.耳后斜形小切口；C.耳后直切口；D.耳后U形切口；E.耳內(nèi)延伸水平切口；F.類S形切口，虛線為皮下肌肉切口線

1 資料與方法

1.1 資料 2009年10月～2016年9月于我院行耳后改良反S形雙皮瓣技術(shù)電子耳蝸植入手術(shù)的重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾患者174例(179耳)，其中男性102例、女性72例；年齡7個月～75歲，平均16歲；右耳135例、左耳34例、雙耳5例；先天性耳聾123例、后天性耳聾51例(其中6例為氨基糖苷類抗生素導致的藥物性耳聾)。術(shù)前耳部高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)檢查，147例患者無明顯內(nèi)耳異常，24例患者提示前庭導水管擴大，3例患者耳蝸骨化。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者術(shù)前均通過純音電測聽、聽性腦干反應(auditory brainstem response，ABR)和多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)反應(multiple auditory steady-state evoked responses，ASSR)檢查，明確診斷為重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾，同意并簽署電子耳蝸植入手術(shù)知情同意書。另外，耳部顳骨HRCT檢查有無內(nèi)耳畸形。

1.2.2 手術(shù)過程 所有患者術(shù)前常規(guī)備皮，術(shù)前1 h常規(guī)抗生素靜脈滴注預防感染，均在全身麻醉下進行電子耳蝸植入手術(shù)。術(shù)中安爾碘消毒耳周及切口周圍皮膚，鋪消毒洞巾及無菌輔料透明傷口貼。

耳后入路，皮膚及皮下注射生理鹽水、利多卡因和腎上腺素混合液減少術(shù)中出血。距離耳后溝1 cm做耳后改良反S形皮膚切口(圖2A)；向后分離翻起皮瓣，暴露皮下顳肌及枕肌，反向切開顳肌及枕肌至顱骨骨質(zhì)，鈍性分離顳枕肌暴露顱骨，形成交叉重疊的皮瓣和肌骨膜瓣，這樣皮瓣的切口與肌骨膜瓣的切口不會位于同一切面(圖2B、2C)；用大號切割鉆根據(jù)電子耳蝸植入體的大小做骨床和骨槽(圖2D)。

乳突部分切除后，打開面后隱窩暴露砧骨短突，擴大面后隱窩至看到圓窗龕和鐙骨，在圓窗龕前下1 mm處用4 000轉(zhuǎn)/min低速顯微手鉆打孔。地塞米松注射液浸沒耳蝸開窗處，小心輕柔植入電極，并用2 mm左右的小肌肉塊填塞電極及骨性開窗周圍，防止血液及骨粉進入(圖2E)。

固定電極和植入體，充分止血，逐層關(guān)閉術(shù)腔，3.0可吸收縫線縫合肌肉層(肌骨膜瓣，圖2F)，4.0縫線縫合皮膚組織(外層皮瓣，圖2G)，術(shù)腔放置引流條(圖2H)。術(shù)后第2天拔出引流條。

手術(shù)要點：①充分暴露術(shù)區(qū)，應用合適型號的切割鉆粗磨后，應用金剛鉆止血并將術(shù)區(qū)骨床邊緣磨光；②充分止血，包括顳肌及枕肌切緣的止血，這對于防止術(shù)后血腫很重要；③分層對位縫合肌骨膜瓣和皮瓣，充分覆蓋電子耳蝸植入體。

圖2. 耳后改良反S形雙皮瓣技術(shù)電子耳蝸植入手術(shù)步驟 A為右側(cè)電子耳蝸植入，制作耳后改良反S形雙皮瓣，皮膚切口示意圖(綠色實線)，距耳后溝的距離為1 cm，制作皮瓣；向后分離翻起皮瓣，暴露顳肌和枕肌，沿B中藍色虛線所示做肌肉切口，切開顳肌及枕肌至顱骨骨質(zhì)；鈍性分離顳肌、枕肌和顱骨表面骨膜，暴露顱骨，制作肌骨膜瓣(C黃色虛線)；用大號切割鉆依據(jù)電子耳蝸植入體的大小制作骨床和骨槽(D淺藍色圓圈)；乳突部分切除后，面后隱窩擴大切開，在圓窗龕前下1mm處低速顯微手鉆打孔，植入電極和植入體(E)；充分止血后，術(shù)腔放置引流條，逐層縫合肌骨膜瓣和皮瓣(F～H)

2 結(jié)果

135例患者為右側(cè)電子耳蝸植入，34例為左側(cè)電子耳蝸植入，5例為雙側(cè)電子耳蝸植入。

患者術(shù)后第1天復查反斯式位X線片均顯示電極位置正常；術(shù)后1個月，所有患者電子耳蝸均可工作正常。皮膚切口均在1周后拆線，所有患者均未發(fā)生切口感染、皮瓣壞死，以及植入體排異和移位等嚴重并發(fā)癥。1例患者發(fā)生皮下血腫，經(jīng)加壓包扎后消退。1例患者術(shù)后1周傷口延遲愈合，2周愈合，但切口無明顯感染跡象。

3 討論

隨著電子耳蝸技術(shù)的不斷發(fā)展進步，電子耳蝸植入越來越成為重度和極重度感音神經(jīng)性耳聾患者獲得聽力的最主要方式。根據(jù)不同研究中心的報道，全球電子耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%～40%，其中電子耳蝸裝置植入失敗需要重新植入的概率在不同研究中心略有不同，為2%～10%[6-7]，而由手術(shù)切口和皮瓣制作等導致的術(shù)后并發(fā)癥占術(shù)后并發(fā)癥總數(shù)的4.5%[2]。

電子耳蝸植入手術(shù)切口的選擇有多種,合適的切口應該滿足以下幾個條件：充分暴露術(shù)野便于骨床的制作，快速的傷口愈合減少創(chuàng)傷，盡可能小的創(chuàng)傷，盡可能美觀。常規(guī)的C形切口可以做一個較大的切口，易于暴露，但對皮瓣的血供產(chǎn)生影響，從而容易導致皮瓣壞死和死腔形成，其術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥占2.35%～6.9%[7]。反U形切口也能夠做一個足夠大的皮瓣，但同樣會產(chǎn)生相似的問題，會導致皮瓣的供血不足，從而導致皮瓣壞死,其術(shù)后并發(fā)癥為1.1%～1.4%[3, 8-10]。因此，部分學者認為小切口損傷較小，對于皮瓣的血供影響也較小，具有較少的并發(fā)癥，相對于常規(guī)的耳后垂直切口，更少減少組織的剝離，而且術(shù)后傷口感染和皮瓣壞死的并發(fā)癥減少一半左右。兒童小斜切口還可以避免剃除頭發(fā)的問題[7]。但是較小的切口往往導致骨床暴露差，術(shù)者只能通過大力牽引皮瓣和調(diào)整自己的位置來做植入體的骨槽移植床，且皮瓣下出血由于暴露差往往無法充分止血。另外，耳道內(nèi)切口，其缺點是對外耳道會有一定的干擾，容易感染軟骨，引起耳郭軟骨膜炎。

常規(guī)耳后S形垂直切口，術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥概率為0.7%～18%[11]。Alzoubi等[12]采用耳后雙皮瓣技術(shù)進行耳蝸植入術(shù)，其耳后的皮膚切口為耳后小S形皮膚切口，再在肌肉層做與之交叉的直線肌骨膜瓣切口(圖1F)，術(shù)后皮瓣相關(guān)并發(fā)癥為1.2%左右，但這個設(shè)計存在雙斑重疊面積較小的缺點。

此外，如何更好地保護耳后頭皮和顳肌血供是設(shè)計制作手術(shù)切口和皮瓣時的重要參考。耳后頭皮血液主要由眶上動脈、滑車上動脈、顳淺動脈、耳后動脈、枕動脈供應，所有動脈與同側(cè)和對側(cè)的血管前、后、左、右都有非常豐富的吻合支，所以頭皮皮瓣具有良好的存活能力。顳肌的血供主要來自顳深前動脈和顳深后動脈，而且顳深后動脈是更主要的血供來源，因此在設(shè)計肌肉瓣時應盡可能減少對該動脈的損傷。

因此，本研究在以往常規(guī)小S形切口的基礎(chǔ)上，結(jié)合耳后頭皮和顳肌等血供特點，改良設(shè)計了耳后反S形雙瓣技術(shù)。首先，做耳后反S形皮膚切口避開顳淺動脈，不會影響頭皮的血供，隨后分離皮膚制作皮瓣。此S形皮膚切口有利于減少皮膚撐開時的張力，從而減少對皮瓣血供的影響。其次，反向C形切開肌肉層和骨膜制作舌形肌骨膜瓣，其切口位于顳肌下邊緣，其蒂根部為顳深后動脈，從骨膜處逆向分離顳肌，有利于保護顳肌的血供，防止顳肌瓣缺血、壞死。最后，當肌骨膜瓣和皮瓣逐層復位縫合后，形成肌骨膜瓣在下、皮瓣在上的雙層交叉重疊結(jié)構(gòu)，并且兩者重疊面積較以往類S形切口更大，使耳蝸植入體的主機與外界隔離，即肌肉切口外側(cè)是完整的皮膚，皮膚切口下緣是完整的肌肉組織，從而形成一個交叉的密閉術(shù)區(qū)。

本研究中所有病例術(shù)后均一期愈合，無感染發(fā)生，無植入體排出。有1例(0.6%)發(fā)生皮下血腫，經(jīng)加壓包扎后血腫消退。另1例患者傷口延遲愈合，2周拆線。其主要原因可能是由于術(shù)中止血不徹底。早期發(fā)現(xiàn)血腫并加壓包扎對于治療減輕血腫形成具有重要作用。

本研究所采用的改良耳后反S形雙瓣技術(shù)切口的優(yōu)點如下：①充分暴露顱骨利于電鉆制作骨性移植床，避免電鉆非直視下操作損傷肌瓣，由于暴露充分也利于止血;②皮瓣和肌瓣重疊交叉減少了移植物與外界相同的可能，從而減少了移植物外露;③對皮瓣和肌瓣的供血干擾較小，利于皮瓣存活，防止皮瓣壞死。但是，此技術(shù)皮膚切口的大小、術(shù)中如何更好保護皮瓣及肌骨膜瓣血供還需進一步優(yōu)化。