心理學(xué)策略在醫(yī)療糾紛調(diào)解中的運(yùn)用

[摘 要]醫(yī)療糾紛的調(diào)解成功與否，高度依賴于調(diào)解人高超的溝通技巧及其對(duì)當(dāng)事人心理活動(dòng)規(guī)律之準(zhǔn)確把握。醫(yī)療糾紛中當(dāng)事人所具有的僥幸、過于自信、貪得無厭、心理改變與自我防衛(wèi)機(jī)制等心理特點(diǎn)以及不合理的賠償請(qǐng)求、行為過激等行為模式，為糾紛的順利解決制造了很多障礙。調(diào)解人應(yīng)始終積極地關(guān)注當(dāng)事人，可秉承先處理人，后處理事，找到當(dāng)事人的需要和動(dòng)機(jī)，轉(zhuǎn)變當(dāng)事人的態(tài)度等策略，靈活運(yùn)用各種方法技巧調(diào)解醫(yī)療糾紛，建立良好的調(diào)解互動(dòng)關(guān)系，增強(qiáng)調(diào)解工作的實(shí)效性，實(shí)現(xiàn)調(diào)解方法的創(chuàng)新。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療糾紛;調(diào)解技巧;心理學(xué)

[中圖分類號(hào)] G64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2019）04-0196-03

如果說傳統(tǒng)法學(xué)更關(guān)注對(duì)糾紛解決的制度分析，那么心理學(xué)則更在意對(duì)糾紛解決的過程分析。調(diào)解人解決糾紛的過程，其實(shí)是對(duì)法律價(jià)值和當(dāng)事人合意等諸種價(jià)值進(jìn)行均衡把握的動(dòng)態(tài)過程。筆者率爾操觚，結(jié)合多年來的調(diào)解實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，在分析醫(yī)患糾紛當(dāng)事人心理特征的基礎(chǔ)上，歸納了若干調(diào)解醫(yī)療糾紛可資借鑒的心理學(xué)基本策略與技巧，以為醫(yī)療糾紛調(diào)解實(shí)務(wù)做參照。

一、醫(yī)療糾紛中當(dāng)事人的心理與行為特征

簡(jiǎn)單地說，在醫(yī)患糾紛當(dāng)中，院方、經(jīng)治醫(yī)生與患方三者通常具有以下心理與行為特征。

（一）院方和經(jīng)治醫(yī)生都不愿承認(rèn)自己存在過錯(cuò)

在調(diào)解實(shí)踐中，是否存在醫(yī)療過錯(cuò)往往是院方考慮是否與患方和解的出發(fā)點(diǎn)。不過，無論是否存在過錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不可能輕易承認(rèn)自己有錯(cuò)，有過錯(cuò)者尚存強(qiáng)烈的僥幸心理，遑論無明顯醫(yī)療技術(shù)過錯(cuò)者，此時(shí)讓院方與患方和解更是難上加難。很多醫(yī)生沒有意識(shí)到醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，本身就很容易引起病患及其家屬的誤解;也沒有意識(shí)到，即便不存在醫(yī)療技術(shù)過錯(cuò)，很多醫(yī)患糾紛的發(fā)生與醫(yī)生沒有履行告知義務(wù)也是息息相關(guān)的，如果醫(yī)生當(dāng)初能對(duì)病患多說一句話，很多糾紛原本可以避免。當(dāng)然，經(jīng)治醫(yī)生也不會(huì)輕易承認(rèn)自己的過錯(cuò)，因?yàn)樽詈蟮莫?jiǎng)懲會(huì)落實(shí)到具體的科室里面，這樣就導(dǎo)致賠償程序走不完，醫(yī)院的財(cái)務(wù)科支不了錢，賠償無法落實(shí)，醫(yī)療糾紛的進(jìn)程就好像打了個(gè)死結(jié)，步履維艱。

（二）經(jīng)治醫(yī)生的心理創(chuàng)傷

毋庸置疑，醫(yī)療損害為患者帶來了無法彌補(bǔ)的心理創(chuàng)傷，但醫(yī)療損害對(duì)經(jīng)治醫(yī)生而言也是一種創(chuàng)傷，這一點(diǎn)時(shí)常為人們所忽略。經(jīng)治醫(yī)生作為醫(yī)療糾紛的重要關(guān)系人，醫(yī)療損害的發(fā)生本已對(duì)其身心造成了不小的沖擊，使其在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)為內(nèi)疚、羞愧、自責(zé)的情緒所纏繞，甚至對(duì)自身的職業(yè)能力失去自信，患方及其家屬的不理解、不尊重和非理性的糾纏行為使其情緒變化更為復(fù)雜、深刻，心理活動(dòng)更動(dòng)蕩，而持續(xù)的羞愧也可能導(dǎo)致易憤怒發(fā)作及暴力行為，從而令矛盾升級(jí)，使糾紛的發(fā)展態(tài)勢(shì)更為復(fù)雜。院方通常會(huì)采取措施盡可能避免經(jīng)治醫(yī)生與患方之間直接接觸，然而經(jīng)治醫(yī)生的心理創(chuàng)傷并不因雙方之間不再接觸便自動(dòng)痊愈，醫(yī)患之間的隔離也不一定有利于醫(yī)療糾紛的化解。

（三）患方因激烈的醫(yī)患沖突而引起了心理改變，并建立了自我防衛(wèi)機(jī)制（Defense? Mechanisms），使很多常規(guī)的調(diào)解手段難以在短期內(nèi)奏效

為保障自身的心理健康，病患很可能自動(dòng)啟動(dòng)自我防衛(wèi)機(jī)制，對(duì)一些難以接受的信息做出歪曲，使現(xiàn)實(shí)不容易被接受。人們?cè)谡J(rèn)為自己被冒犯時(shí)，會(huì)立刻采取保護(hù)自己的措施，做出反擊，常見的有否認(rèn)（Denial）、投射（Projection）和合理化（Rationalization）等自我防衛(wèi)機(jī)制。自我防衛(wèi)機(jī)制是沖突形成的第一道關(guān)卡，也是沖突出現(xiàn)之后的心理反應(yīng)。防衛(wèi)機(jī)制一旦建立，糾紛就更不容易解決，因?yàn)槊恐v一句話，每做一件事，對(duì)方都會(huì)歪曲其本意，或者做出反擊，形成惡性循環(huán)，令問題惡化。

激烈的醫(yī)患沖突還會(huì)引起當(dāng)事人的心理改變，包括情緒改變、認(rèn)知改變和思想改變等。在身心創(chuàng)傷和疾病折磨下，患者會(huì)變得以自我為中心，利益沖突更令其將自己的利益放在第一位，對(duì)他人的同理心和同情心大為降低。當(dāng)事人的注意力也變得有選擇性，只留意對(duì)自己有威脅的負(fù)面行為，而忽略其他較為正面的人和事。思想改變還可能導(dǎo)致當(dāng)事人記憶的扭曲，其記憶也是有選擇性的，只記著負(fù)面的事情，眼光變得短視，失去了長(zhǎng)遠(yuǎn)廣闊的視野，思維變得兩極化，導(dǎo)致偏見的出現(xiàn)。

由于涉及患方生命的消亡或健康、生理機(jī)能的損傷，同時(shí)可能涉及巨額的醫(yī)療糾紛賠償，醫(yī)患雙方的情緒對(duì)立遠(yuǎn)多于普通的民商事糾紛當(dāng)事人，患方自我防衛(wèi)機(jī)制的形成與心理改變的性狀也有甚于普通糾紛，這為醫(yī)療糾紛調(diào)解工作平添了很多難度，常規(guī)的調(diào)解方法與技能難以在短期內(nèi)奏效。

（四）患方往往過高估計(jì)了院方的責(zé)任，并提出不合理的賠償請(qǐng)求，為了讓院方答應(yīng)上述請(qǐng)求，甚至不惜采取偏激的手段，釀成群體性糾紛

醫(yī)患雙方所爭(zhēng)執(zhí)的核心問題，是醫(yī)患雙方的經(jīng)濟(jì)利益分配問題。由于一些負(fù)面輿論的影響，患方缺乏對(duì)醫(yī)院和經(jīng)治醫(yī)生最起碼的信任，加之醫(yī)學(xué)知識(shí)本身所具有的專業(yè)壁壘，使得患方往往過高地估計(jì)了院方理應(yīng)承當(dāng)?shù)呢?zé)任，提出不合理的賠償請(qǐng)求，遭到院方拒絕后更容易出離憤怒，不惜采用偏激的行為表達(dá)自己的利益訴求，甚至釀成群體性糾紛。醫(yī)患雙方存在在信息不對(duì)稱，在知情方面患方本來就是弱勢(shì)群體，如果患方在外地求治，或者家庭經(jīng)濟(jì)條件欠佳，就更處于弱勢(shì)地位。一些患方往往來自邊遠(yuǎn)地區(qū)或者經(jīng)濟(jì)狀況不佳，他們既不信任醫(yī)方的解釋，也最不愿意進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，對(duì)醫(yī)方和衛(wèi)生行政部門的意見常懷有懷疑和敵意，因?yàn)槌青l(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和貧富懸殊的客觀存在，以及“看病難”“看病貴”所導(dǎo)致的壓力，使他們的內(nèi)心充滿了怨懟和不信任。而作為弱勢(shì)群體，為了爭(zhēng)取話語權(quán)，他們習(xí)慣了抱團(tuán)行動(dòng)和使用過激的方式，以增加其博弈能力，因而非常容易形成群體性糾紛。

二、調(diào)處醫(yī)療糾紛的心理學(xué)策略

調(diào)解是一個(gè)高度互動(dòng)的溝通過程，調(diào)解員不僅是一個(gè)三方互動(dòng)過程的促進(jìn)和驅(qū)動(dòng)者，更需要從一個(gè)更高的角度和層次，立體地觀察整個(gè)調(diào)解會(huì)議的進(jìn)行，以調(diào)整當(dāng)事人和自己的調(diào)解行為與策略。醫(yī)療糾紛發(fā)生、發(fā)展過程中的心理現(xiàn)象與心理互動(dòng)的復(fù)雜性，鮮有其他糾紛堪與之相提并論。這就要求調(diào)解人員須掌握一定的心理學(xué)知識(shí)、方法與策略，在調(diào)解過程中洞察當(dāng)事人的糾紛動(dòng)機(jī)心理，與不同人格、氣質(zhì)、性格的當(dāng)事人進(jìn)行有效溝通，并選擇相應(yīng)的技巧與措施影響、轉(zhuǎn)變糾紛當(dāng)事人的態(tài)度，促使對(duì)立的當(dāng)事人之間順利達(dá)成合意。從始終積極地關(guān)注當(dāng)事人的基本要求出發(fā)，調(diào)解醫(yī)療糾紛的過程中應(yīng)當(dāng)貫徹以下最基本的心理學(xué)策略： 先處理人，后處理事;找到當(dāng)事人的需要和動(dòng)機(jī) ;轉(zhuǎn)變當(dāng)事人的態(tài)度等。

（一）先處理人，后處理事

在調(diào)解糾紛時(shí)，調(diào)解人需要面對(duì)的問題有兩個(gè)層面：發(fā)生糾紛的人和引發(fā)爭(zhēng)議的事。誠(chéng)如上文所述，醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的心理改變和自我防衛(wèi)機(jī)制往往有甚于其他糾紛的當(dāng)事人，尖銳的醫(yī)患沖突甚至引發(fā)了當(dāng)事人不同程度的心理障礙，他們帶著“心病”而來，一旦調(diào)解人處置不當(dāng)，容易“當(dāng)場(chǎng)病發(fā)”，因此處理好當(dāng)事人的心理問題無疑是調(diào)解醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。調(diào)解進(jìn)行的程序，一般可劃分為兩個(gè)階段：“界定問題階段”和“解決問題階段”。在很多調(diào)解人心目中解決問題要比界定問題更重要，其實(shí)前面一個(gè)階段是后面一個(gè)階段必要的鋪墊，是一個(gè)先決程序，它讓調(diào)解員有機(jī)會(huì)去了解爭(zhēng)議雙方的心理狀態(tài)，協(xié)調(diào)他們彼此的差距。在雙方的情緒未平復(fù)、思維不夠冷靜客觀的時(shí)候，調(diào)解不宜進(jìn)入“解決問題階段”。

（二）找到當(dāng)事人的需要和動(dòng)機(jī)

人本主義心理學(xué)家馬斯洛將人類的需要概括為生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求、自我實(shí)現(xiàn)需求等數(shù)個(gè)層次，并認(rèn)為個(gè)體成長(zhǎng)發(fā)展的內(nèi)在力量是動(dòng)機(jī)。而動(dòng)機(jī)是由多種不同性質(zhì)的需要所組成，各種需要之間，有先后順序與高低層次之分，每一層次的需要與滿足，將決定個(gè)體人格發(fā)展的境界或程度。與此相對(duì)應(yīng)，醫(yī)療糾紛當(dāng)事人的需要體系也是由各種不同層次的需要所構(gòu)成的有機(jī)的統(tǒng)一體，生存的需要、物質(zhì)利益、情感與尊嚴(yán)的需要等錯(cuò)綜復(fù)雜，這些需要不是孤立存在的，而是同時(shí)并存的。有時(shí)候當(dāng)事人的A種需要掩蓋了其B種需要，當(dāng)事人自己并沒有意識(shí)到，也有些患者家屬自認(rèn)為他了解患者的需要，實(shí)質(zhì)上混淆了其自身的需要與患者真正的需要，最終代替患者做出了錯(cuò)誤的決策，喪失了與院方和解的時(shí)機(jī)。調(diào)解人貫徹這一策略的首要任務(wù)是找到當(dāng)事人真實(shí)的需要，即那些能讓糾紛向著好的方向發(fā)展的需要，并把這些需要按重要性的先后進(jìn)行排序。有時(shí)候患者已經(jīng)接受了現(xiàn)實(shí)，但患者家屬還沒有接受，此時(shí)調(diào)解人還需要矯正患者家屬的認(rèn)知，讓彼此在“什么是患者的需要”這一點(diǎn)上達(dá)成共識(shí)，否則患者家屬有可能拖調(diào)解的后腿。病患及其家屬都有必要意識(shí)到，患者真正的需要是早日從曠日持久的糾紛調(diào)處過程中解脫出來，活在當(dāng)下，而不是活在痛苦的記憶里。

（三）轉(zhuǎn)變當(dāng)事人的態(tài)度

誠(chéng)如上文所述，醫(yī)療糾紛發(fā)生后當(dāng)事人建立了自我防衛(wèi)機(jī)制并因沖突引起了心理改變，上述心理狀況會(huì)對(duì)調(diào)解構(gòu)成障礙，調(diào)解人必須妥善處理。調(diào)解人必須適當(dāng)處理當(dāng)事人的自我防衛(wèi)機(jī)制，當(dāng)事人才會(huì)放下自我保護(hù)的盔甲，安心參與調(diào)解。調(diào)解人也要小心留意自己的語言和行為，以免引起當(dāng)事人的自我防衛(wèi)機(jī)制。對(duì)于轉(zhuǎn)變當(dāng)事人的態(tài)度，調(diào)解員可采取下列具體措施：

1.尋找調(diào)解人與當(dāng)事人之間的共同點(diǎn)

調(diào)解人與當(dāng)事人之間建立合作關(guān)系是構(gòu)建良好的調(diào)解關(guān)系的關(guān)鍵性步驟。在這一階段尋找調(diào)解人與當(dāng)事人之間的共同點(diǎn)，其實(shí)就是“自己人效應(yīng)”與“名片效應(yīng)”的靈活運(yùn)用。當(dāng)感到是自己人時(shí)，相互影響力大為增強(qiáng)，這就是自己人效應(yīng)。名片效應(yīng)是指調(diào)解人員在闡述自己的基本觀點(diǎn)之前，先向?qū)Ψ奖砻髯约涸谠S多問題上與他（她）有一致的看法，這種意思表示猶如一張名片，能產(chǎn)生削弱當(dāng)事人防備心理和對(duì)立情緒，避免當(dāng)事人對(duì)自己提供的信息和觀點(diǎn)進(jìn)行對(duì)峙與挑剔的效應(yīng)。有醫(yī)學(xué)背景的調(diào)解人借助自己的專業(yè)知識(shí)與醫(yī)方溝通，使對(duì)方體會(huì)到理解與尊重，更容易獲得其信任，使之敞開心扉，安心接受調(diào)解和提出調(diào)解方案。

2.尋找當(dāng)事人彼此之間的共同利益

毋庸置疑，沒有病人一開始就想惹是生非，病人是來醫(yī)院治病的，而不是來鬧事的;另一方面，也沒有醫(yī)生故意要把病人治壞把手術(shù)動(dòng)砸的，醫(yī)生也發(fā)自內(nèi)心想幫助病人解除痛苦，醫(yī)患雙方是合作者，雙方共同的敵人是疾病。醫(yī)療損害事故的出現(xiàn)令當(dāng)事人喪失理性，將曾經(jīng)的合作關(guān)系拋諸腦后，甚至與醫(yī)生相互仇視。人與人之間溝通的前提是找到共同點(diǎn)，而不是差異點(diǎn)。無論彼此之間的對(duì)立多么嚴(yán)重，總能找到共同點(diǎn)。這個(gè)共同點(diǎn)在于，醫(yī)患雙方都想早點(diǎn)從困境中走出來，早日解決糾紛，雙方也都希望開始新的生活。只有讓當(dāng)事人看到這個(gè)共同點(diǎn)，才可能使雙方從對(duì)立情緒中走出來，建立一種互信和直接的交流關(guān)系。

3.矯正當(dāng)事人的認(rèn)知

醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)壁壘容易使患方陷入誤解，使其過高地估計(jì)院方的過錯(cuò)和責(zé)任，調(diào)解人應(yīng)當(dāng)向患方家屬普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，在一定程度上扭轉(zhuǎn)其過于自信的心理、猜忌心理和貪得無厭的心理;另一方面也應(yīng)該矯正院方的認(rèn)知，使院方意識(shí)到自己有過錯(cuò)或者負(fù)有道義上的責(zé)任，從而放棄僥幸心理和不甘示弱的心理。

4.關(guān)注問題的解決，面向未來

當(dāng)調(diào)解人幫助雙方建立互信后，就能在此基礎(chǔ)上將雙方的負(fù)面情緒導(dǎo)向正面情緒，從而帶領(lǐng)雙方朝著正面、積極的方向來解決問題。糾紛解決的焦點(diǎn)應(yīng)凝聚于問題的解決上，而不是局限于問題情境中;要解決問題不一定要深究問題成因，與其討論問題，不如討論解決之道。調(diào)解人的責(zé)任就是要將當(dāng)事人對(duì)問題抱怨的談話，引導(dǎo)至正向解決問題及未來導(dǎo)向的談話。

5.肯定每一個(gè)微小的進(jìn)步

醫(yī)患矛盾的尖銳性決定了醫(yī)患糾紛的解決往往很難一蹴而就。調(diào)解員要察覺每一個(gè)微小的變化，對(duì)雙方當(dāng)事人在重建認(rèn)知與改善雙方關(guān)系問題上所獲得的寸進(jìn)都應(yīng)有敏銳的覺知和提點(diǎn)。不論是多小的改變都值得珍惜，這就好像“解凍”一樣，解凍并非在剎那之間完成，而是一點(diǎn)一點(diǎn)地軟化，最后終于不再僵硬。調(diào)解人要協(xié)助當(dāng)事人找到著力點(diǎn)，并能覺察微小的改變，這樣才能不再彼此膠著在僵局之中。

6.相信當(dāng)事人是自己的專家，發(fā)掘當(dāng)事人自身的資源

調(diào)解人不要扮演專家，調(diào)解人是協(xié)助當(dāng)事人協(xié)商和解意見的，而不是給予專家意見的，調(diào)解人不是充當(dāng)別人生活的“專家”，而是一個(gè)共同的發(fā)現(xiàn)者，即引導(dǎo)醫(yī)患雙方重新構(gòu)建對(duì)現(xiàn)狀的另一種視角，為他們可取的反應(yīng)或行為提供可能。換言之，糾紛不是調(diào)解人解決的，而是當(dāng)事人自己解決的，我們只是通過一定的調(diào)解技巧，協(xié)助當(dāng)事人去調(diào)整自己一些缺乏邏輯性和建設(shè)性的思維，令他們對(duì)糾紛有了新的體悟新的感受——究竟這次爭(zhēng)議的出現(xiàn)，有多少是自己造成的？整件事對(duì)自己所造成的傷害有多深？這場(chǎng)糾紛對(duì)雙方的影響有多深遠(yuǎn)？繼續(xù)斗爭(zhēng)下去值不值得？只有當(dāng)事人自己成長(zhǎng)了，糾紛才能真正得到解決。

調(diào)解醫(yī)療糾紛過程中可資借鑒的心理學(xué)基本策略與技巧何止寥寥，限于篇幅與作者的認(rèn)知水平，掛一漏萬在所難免， 權(quán)作投礫引珠之意。但心理學(xué)賦予解紛過程以更多的靈動(dòng)性和“協(xié)同效應(yīng)”， 事實(shí)上深刻影響著法律價(jià)值在解紛過程中的實(shí)現(xiàn)。若能深刻把握糾紛當(dāng)事人的心理規(guī)律，借鑒各種心理學(xué)策略與技巧并靈活運(yùn)用之， 能使糾紛調(diào)處“大略如行云流水，初無定質(zhì)，但常行于所當(dāng)行，常止于所不可不止”，就真不愧是醫(yī)療糾紛的減壓閥了。

[ 注 釋 ]

①棚瀨孝雄將調(diào)解模式分為判斷型調(diào)解、交涉型調(diào)解、教化型調(diào)解和治療型調(diào)解四大類，治療型調(diào)解指以追求一種完全獨(dú)特的糾紛解決方式為目的的模式。這種模式基本上把糾紛視為人際關(guān)系的一種病理現(xiàn)象，試圖通過廣義的人際關(guān)系調(diào)整方式來治療病變，使其恢復(fù)正常。筆者引用這一概念，也有強(qiáng)調(diào)心理學(xué)方法與策略的疏導(dǎo)功能，提倡調(diào)解人對(duì)當(dāng)事人實(shí)際困難與痛苦經(jīng)歷充滿關(guān)注、理解和尊重的共情之意。

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[責(zé)任編輯：鐘 嵐]