新生兒窒息時不斷臍復(fù)蘇提高搶救成功率

張宏玉*，凌 奕，鄭立霞，趙寧寧，盧玉靜，陳 敏

（1.海南醫(yī)學院，海南 ?？?571119；2.山東萊蕪婦幼保健院，山東 萊蕪 271100；3.河北滄縣醫(yī)院，河北 滄州 061000；4.山東聊城東昌府區(qū)婦幼保健院，山東 聊城 252000）

目前循證醫(yī)學研究結(jié)果支持在健康新生兒延遲斷臍。對于早產(chǎn)兒，延遲斷臍減少早產(chǎn)兒需要進行輸血和腦室內(nèi)出血的發(fā)生率，減少晚發(fā)性感染和肺部疾病，提高存活率[1]。在足月新生兒，延遲斷臍2-3分鐘或更長新生兒三個月和六個月血紅蛋白水平和葉酸水平均高于早斷臍組。認為不能確定早斷臍有益處，應(yīng)對斷臍時間作更寬松的定義[2]。但是，對于出生后窒息新生兒，搶救中是否要延遲斷臍，至今未得到確定。2010年，美國出版的心臟復(fù)蘇指南中，認為目前的證據(jù)不足以支持與反對新生兒窒息復(fù)蘇中實施延遲斷臍[3]。ACOG發(fā)表的有關(guān)晚斷臍聲明中，認為有足夠的證據(jù)支持在全部的分娩中延遲斷臍至少30-60秒的時間，但是斷臍時間與呼吸建立復(fù)蘇的關(guān)系還不清楚[4]。

有專家強調(diào)在新生兒窒息搶救中，要特別注意保留臍循環(huán)的完整性[5]。認為在搶救新生兒窒息時，要保留臍帶完整不切斷，在母親兩腿間進行新生兒插管和吸氧并沒有很大的困難，這時，臍循環(huán)會繼續(xù)提供新生兒氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，保持重要器官尤其是大腦的供氧供能，而在新生兒自主呼吸沒有建立前，切斷臍帶對新生兒是致命的[8]。我國的新生兒復(fù)蘇專家朱小渝教授也強調(diào)扎臍要晚，遇到復(fù)蘇后仍蒼白心音弱，考慮有失血性休克，特別是有血性羊水情況，需要經(jīng)臍靜脈用藥，要保留臍帶，以免失去救命通道。要求凡是大復(fù)蘇結(jié)束后才能扎臍[6]。

自2012年5月份， 在一項衛(wèi)計委優(yōu)質(zhì)護理工程項目《俯臥位分娩預(yù)防難產(chǎn)和肩難產(chǎn)》中，晚斷臍是作為一個基本的措施，在試驗組和對照組中均實施，共分娩886例，其中足月兒852例，早產(chǎn)兒34例。其中足月兒，一分鐘評分窒息15例，均保留臍帶循環(huán)在床邊復(fù)蘇，至5分鐘全部新生兒均恢復(fù)正常，無五分鐘窒息者，隨訪均良好存活。將這部分資料，與各院前二月的足月兒陰道分娩的歷史資料進行比較，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012的5月至12月間， 在全國十幾家醫(yī)院進行有關(guān)自由體位分娩的研究。低危產(chǎn)婦，足月兒，單胎，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦，共分娩足月兒852例，其中窒息16例，均實施晚斷臍，等待臍帶搏動消失后和胎盤娩出后斷臍。立即進行母子早接觸。有窒息時，保留臍帶不切斷，直接在床邊開始復(fù)蘇過程。為晚斷臍組。與各醫(yī)院前三月的陰道分娩資料進行對比，在分娩后立即斷臍，一般時間小于10秒，為早斷臍組。入組條件為低危產(chǎn)婦，足月，單胎，頭位，排除重度貧血、妊高癥、糖尿病等疾病、雙胎、臀位等。產(chǎn)前正常產(chǎn)后大出血者仍然計算在內(nèi)。共2181例，

1.2 觀察指標

統(tǒng)計兩組母兒情況指標，包括年齡、孕周、新生兒體重、產(chǎn)后出血、新生兒評分等指標。

1.3 統(tǒng)計分析

資料應(yīng)用SPSS－15.0進行統(tǒng)計學處理。應(yīng)用卡方和學生T檢驗進行單因素分析。應(yīng)用Logistic回歸分析進行多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組共有產(chǎn)婦3033例，年齡最小17歲，最大49歲，平均28.118±4.652歲。孕周最小37.00 最 高 44 .00 平 均39.105±1.240周，新生兒體重最低2000.00g，最重4800.00g，平均3230.027±393.074 g。晚斷臍組852例，一分鐘窒息15（1.8%），無五分鐘窒息者，早斷臍組2181例，一分鐘窒息90(4.1%)例，五分鐘窒息23（1.1%）。兩組均無新生兒死亡病例。

2.2 晚斷臍與早斷臍組母兒結(jié)局比較

晚斷臍組一分鐘窒息率、五分鐘窒息率和產(chǎn)后出血率均低于早斷臍組，有統(tǒng)計學差異。晚斷臍組產(chǎn)后出血量少于早斷臍組，有統(tǒng)計學差異。兩組在年齡、孕周和新生兒平均體重比較亦有統(tǒng)計學差異，晚斷臍組年齡低于早斷臍組，平均孕周和新生兒體重均高于早斷臍組。見表1。

表1 晚斷臍與早斷臍母兒結(jié)局比較

2.2 影響新生兒窒息的多因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，晚斷臍組窒息率低于早斷臍組，但組間存在混雜因素。進一步進行多因素回歸分析。以一分鐘窒息＝1，無窒息者=0， 早斷臍=1，晚斷臍=0，進行Logistic逐步回歸分析。 結(jié)果顯示，早斷臍是新生兒窒息的危險因素，增加2.8倍的危險（OR＝2.812 1.598—4.94） 。孕周和產(chǎn)后出血也顯示是危險因素，但區(qū)間均包含1，影響不明顯。見表2。

表2 新生兒一分鐘窒息影響因素Logistic回歸分析

3 討 論

新生兒窒息是指新生兒出生后 1 min 尚不能建立規(guī)則有效的自主呼吸，并伴有呼吸循環(huán)障礙的緊急狀態(tài)。窒息可導(dǎo)致機體缺氧和酸中毒，甚至引起重要器官的功能障礙，出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征，如腦癱發(fā)生。我國新生兒窒息發(fā)生率在5% ～ 10% ，甚至20% ， 美國新生兒窒息發(fā)生率僅12.2‰ ， 差距在5～ 10倍以上； 而新生兒窒息病死率我國約4‰ ～ 5‰ ， 美國卻一直穩(wěn)定在0.1‰ ， 差距竟在40倍[6]。預(yù)防新生兒窒息，意義重大。而晚斷臍在預(yù)防窒息中的意義，長期以來沒有得到關(guān)注。

3.1 晚斷臍與新生兒窒息

在生后的幾分鐘內(nèi)，胎盤與新生兒之間仍然保持血液交換，這為新生兒的轉(zhuǎn)換提供一個緩沖過程。這個短暫的代償時間對于窒息的新生兒尤其重要。正常的新生兒通常很快就出現(xiàn)呼吸，而新生兒窒息時，呼吸功能反而抑制，宮內(nèi)缺氧也會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)呼吸運動的減少和消失，這很有可能是新生動物的對缺氧狀態(tài)的生理反饋，保證臍帶循環(huán)持續(xù)供需，需要更長的時間來建立正常呼吸[5]。

J.sack.的研究中，出生的胎羊立即置于39度溫水浴中，面部蓋以手術(shù)手套，胎羊不呼吸，同時保持不斷臍，其PO2、PH保持相對的穩(wěn)定，時間長達半小時[7]，

這為胎兒在體外環(huán)境中，臍帶循環(huán)的意義提供了一個有力的佐證。國內(nèi)廖偉強[8]相關(guān)研究中表明，延遲斷臍對于搶救新生兒窒息的過程中起到重要的意義，延遲斷臍可以使得胎兒獲得更多胎盤血的灌注，增加搶救成功幾率，同時對于新生兒后遺癥的發(fā)生率也明顯小于早斷臍組。

我國中醫(yī)經(jīng)典中，也有關(guān)于窒息兒搶救中保留臍循環(huán)的記載，“凡產(chǎn)婦分娩艱難，勞傷胎氣，多有兒雖脫胞而乏力垂危，或已死者，切不可便斷臍帶，當急用大紙捻蘸香油，于臍帶上往來燒之斷之，取其陽氣以續(xù)胎元，俄頃，兒得啼聲，即已活矣。凡見此者，若以刀斷臍帶，則母子皆多難保[9]。這值得我們深思。

本研究中，晚斷臍組窒息15例，均在保留臍帶循環(huán)不切斷的情況下復(fù)蘇，至5分鐘，全部新生兒恢復(fù)正常評分，無5分鐘窒息者。本組研究為低危產(chǎn)婦，足月兒，提示在足月兒正常分娩中，窒息率很低。如果按美國新的窒息診斷標準，本資料中新生兒窒息率應(yīng)當為0%，多因素分析的結(jié)果顯示早斷臍是新生兒窒息的危險因素，增加2.8倍的風險(OR1.598－4.947)， 晚斷臍在預(yù)防重度窒息中有重要的作用。

3.2 新生兒呼吸功能的建立與延遲斷臍關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)，即使是正常新生兒，最初的幾次呼吸，可能并不具備氣體交換供氧功能。Marquis的研究中，初生時測得臍動脈血氣，和37秒后的再次測定血氣水平比較，并無改變，而這中間新生兒呼吸了6次[10]。這是因為新生兒的肺泡內(nèi)尚有“肺液”存在，一開始幾次的呼吸很可能是“無效”的，要經(jīng)過幾次呼吸后，隨胸膜腔負壓形成、跨膜肺壓升高，肺液吸收進入肺間質(zhì)，并經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)運，肺“干燥”， 而胸膜腔負壓形成使肺泡和胸膜之間形成跨膜壓，使肺血管阻力降低，進一步促進肺血管擴張充盈，氣體交換功能逐漸增強，血氧水平升高。當臍動脈的血氧分壓上升達36mmHg時，臍動脈收縮關(guān)閉，臍動脈搏動停止，隨肺循環(huán)建立，肺循環(huán)阻力降低，體循環(huán)阻力升高，導(dǎo)致左心房壓力高于右心房，卵圓孔閉合。動脈血氧分壓的升高，引起動脈導(dǎo)管平滑肌收縮最終關(guān)閉，胎兒循環(huán)轉(zhuǎn)為成人循環(huán)[7]。

在這個短暫的過程中，即肺剛剛開始呼吸，但是尚未發(fā)揮供氧的功能，臍帶的循環(huán)起到一個代償作用，這是自然設(shè)計的偉大之處。臨床有報告新生兒出現(xiàn)“倒評分”現(xiàn)象，在國內(nèi)一項大樣本研究中報告，倒評分發(fā)生5例（5/3148），表現(xiàn)為起初評分均在8 分以上， 屬正常， 但在數(shù)分鐘內(nèi)突然發(fā)紺、呼吸弱、不哭， 甚至四肢軟、心率下降， 需緊急處理， 復(fù)蘇不力后果往往嚴重。該5 例，經(jīng)面罩加壓給氧效不佳即改氣管插管復(fù)蘇， 2 例同時胸外按壓， l 例用腎上腺素， 均獲效。其發(fā)現(xiàn)原理不明[12]。在本研究中兩組均未出現(xiàn)“倒評分現(xiàn)象”，倒評分現(xiàn)象是否與過早斷臍有關(guān)，需要更大樣本的繼續(xù)觀察。

4 結(jié) 論

等待臍帶搏動后斷臍未顯示對母兒有不良影響，新生兒一分鐘窒息低于早斷臍組，晚斷臍組中初生時窒息者均保留臍帶循環(huán)復(fù)蘇，無五分鐘窒息病例。產(chǎn)后出血量少于早斷臍組。本研究結(jié)果支持在足月兒陰道分娩窒息兒搶救中保留臍帶循環(huán)直接在床邊復(fù)蘇。在早產(chǎn)兒復(fù)蘇和剖宮產(chǎn)中窒息兒搶救中晚斷臍的意義有待進一步研究。