血漿和肽素、D-D、CRP聯(lián)合檢測(cè)在顱內(nèi)血腫清除術(shù)后患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

郭紅雨，周金橋，侯海宇

(1.許昌市立醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 許昌 461000；2.鄭州大學(xué)一附院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000)

顱內(nèi)血腫是由外部創(chuàng)傷、高血壓或血液病等引起腦組織和顱骨之間的血管破裂，血液聚集在腦內(nèi)或腦與顱骨之間對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，形成血腫[1]。血腫可與原發(fā)性腦損傷相伴發(fā)生，也可單獨(dú)發(fā)生[2]。其臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、瞳孔改變、血壓升高以及心率減慢，若不進(jìn)行及時(shí)治療將嚴(yán)重威脅人體生命安全[3]。目前，主要采用微創(chuàng)手術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除醫(yī)師對(duì)患者的轉(zhuǎn)歸情況較難判斷，因此選取靈敏有效的指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，能指導(dǎo)臨床治療、降低患者病死率、提升生活質(zhì)量[4]。本次研究對(duì)高血壓腦出血患者和健康人群檢測(cè)血漿和肽素、D-D、CRP；同時(shí)對(duì)不同預(yù)后患者血漿和肽素、D-D和CRP以及一般臨床資料進(jìn)行分析比較，從而評(píng)價(jià)血漿和肽素、D-D、CRP在顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2017年10月在我院治療的高血壓腦出血患者82例（觀察組），納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均經(jīng)顱腦CT、MRI確診為腦出血；⑵發(fā)病到入院時(shí)間＜24h；⑶行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)；⑷患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、重要臟器病變等疾??；⑵有服用抗凝藥物史；⑶既往有腦血管性疾病史。同時(shí)選取健康自愿者70例作為對(duì)照組，觀察組和對(duì)照組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

1.2 治療方法 對(duì)患者進(jìn)行局麻，利用微創(chuàng)穿刺針進(jìn)行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)。先吸出約一半的血液，然后根據(jù)血腫引流情況每日沖洗2～4次，并按血腫類型注入液化劑(尿激酶+肝素+透明質(zhì)酸酶或單用尿激酶)閉管30min～4h后開放引流管，引流期間復(fù)查頭顱CT，致殘留血量10%～15%或基本清除時(shí)可拔出顱內(nèi)血腫微刨穿刺針，一般留針2～3d，最長(zhǎng)不超過5d。若出現(xiàn)繼發(fā)性腦水腫，在嚴(yán)格消毒情況下留針時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。

1.3 檢測(cè)方法 血漿和肽素、D-D、CRP采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)，試劑購于上海門捷生物技術(shù)公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（Q25，Q75）表示，組間比較使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性采用Pearson或Spearman相關(guān)分析；預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行評(píng)估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿和肽素、D-D和CRP水平比較 觀察組性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組血漿和肽素、D-D和CRP分別為341.20（202.99，433.01）pmol/L、（1.90±0.45）mg/L 和（7.40±1.43）mg/L，明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.2 不同預(yù)后患者一般資料等指標(biāo)比較 觀察組經(jīng)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療后，死亡31例（死亡組），病死率37.80%，存活51例（存活組）；死亡組血腫量、和肽素、D-D和CRP明顯高于存活組（P＜0.05），而 GCS 評(píng)分明顯低于存活組（P＜0.05）。見表2。

2.3 相關(guān)性分析 將觀察組患者血漿和肽素、D-D和CRP與GCS評(píng)分、血腫量進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示：血漿和肽素、D-D和CRP與GCS評(píng)分呈正相關(guān)（r=0.887、0.882 和 0.868，P＜0.05）；血漿和肽素、D-D 和CRP與血腫量無相關(guān)性（P＞0.05）。見圖1。

2.4 血漿和肽素、D-D和CRP水平判斷預(yù)后的價(jià)值 血漿和肽素、D-D和CRP水平判斷顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者預(yù)后的ROC曲線下面積分別為0.877、0.817和 0.774，P＜0.05，聯(lián)合檢測(cè)判斷預(yù)后的 ROC曲線下面具為0.973，P＜0.05，見表 3和圖 2。

3 討論

高血壓腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血常見病因，通常由血壓聚升引起動(dòng)脈破裂，從而造成腦出血，腦出血能夠破壞血腦屏障，形成血腫，而血腫能夠?qū)χ車X組織造成破壞，從而引起繼發(fā)性腦損傷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[5-7]。如患者顱內(nèi)血腫量大且治療不及時(shí)，會(huì)明顯增加腦出血的病死率，降低患者生活質(zhì)量。

目前，臨床上主要采用微創(chuàng)血腫清除術(shù)對(duì)顱內(nèi)血腫患者進(jìn)行治療，但高血壓性腦出血的病理生理機(jī)制復(fù)雜，醫(yī)師不易對(duì)患者進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，因此尋找靈敏準(zhǔn)確的預(yù)后指標(biāo)可顯著提高臨床的治療水平，降低患者病死率[8，9]。 已有研究表明[10]，高血壓腦出血患者的血漿D-D、CRP水平升高，對(duì)患者的預(yù)后可造成影響，但目前有關(guān)血漿和肽素、D-D、CRP對(duì)進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)的患者預(yù)后作用的影響研究報(bào)道較少。本次試驗(yàn)對(duì)高血壓腦出血患者和健康人群檢測(cè)血漿和肽素、D-D、CRP；同時(shí)對(duì)不同預(yù)后患者血漿和肽素、D-D和CRP以及一般臨床資料進(jìn)行分析比較，從而獲得血漿和肽素、D-D、CRP在評(píng)估顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。血漿和肽素是精氨酸加壓素羥基末端的組成部分，具有較高穩(wěn)定性，在腦出血患者體內(nèi)其表達(dá)水平顯著增高，與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。DD是交聯(lián)纖維蛋白被水解后形成的特殊降解產(chǎn)物，由于腦出血患者體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，其水平顯著升高[12，13]。CRP是非特異性免疫應(yīng)答的指標(biāo)，其水平升高則提示機(jī)體可能受到致病菌感染、腦出血等疾病影響，等CRP峰值不會(huì)受到炎癥程度影響[14]。

表1 兩組血漿和和肽素、D-D和CRP比較

表2 不同預(yù)后患者一般資料等指標(biāo)比較

表3 血漿和肽素、D-D和CRP水平判斷預(yù)后ROC曲線分析指標(biāo)

圖1 血漿和肽素、D-D和CRP與GCS評(píng)分相關(guān)圖

圖2 ROC曲線圖

通過對(duì)兩組患者血漿和肽素、D-D和CRP水平比較可知，觀察組血漿和肽素、D-D和CRP明顯高于對(duì)照組，主要由于高血壓伴腦出血患者體內(nèi)凝血功能異常、血腦屏障被破壞，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)造成顱內(nèi)水腫，從而引起血漿和肽素、D-D和CRP水平明顯升高[15]。通過對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，分析不同預(yù)后患者一般資料等指標(biāo)比較可知，死亡組血腫量、和肽素、D-D和CRP明顯高于存活組，而GCS評(píng)分明顯低于存活組，說明GCS評(píng)分低，血腫量大，和肽素、D-D和CRP水平較高時(shí)會(huì)對(duì)患者的生命造成影響，增加病死率，通過觀察血腫量、和肽素、D-D和CRP可反應(yīng)患者的病情嚴(yán)重程度，從而為臨床治療提供依據(jù)。GCS評(píng)分是反映患者昏迷程度的指標(biāo)，其值越低，則患者昏迷越重[16，17]。本次試驗(yàn)由相關(guān)性分析可知，血漿和肽素、DD和CRP與GCS評(píng)分呈正相關(guān)，血漿和肽素、D-D和CRP與血腫量無相關(guān)性，說明通過分析患者體內(nèi)血漿和肽素、D-D和CRP水平，可對(duì)患者術(shù)后的預(yù)后情況做簡(jiǎn)單判斷，具有較高應(yīng)用價(jià)值。通過對(duì)患者體內(nèi)血漿和肽素、D-D和CRP水平判斷預(yù)后的價(jià)值分析可知，這三個(gè)指標(biāo)的靈敏度和特異度都較高，對(duì)判斷顱內(nèi)血腫清除術(shù)預(yù)后有較好應(yīng)用價(jià)值，但血漿和肽素更具優(yōu)勢(shì)，通過聯(lián)合檢測(cè)判斷預(yù)后的價(jià)值分析可知，三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性更高，更有利于醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行治療。

本次試驗(yàn)將血漿和肽素、D-D、CRP應(yīng)用到評(píng)估顱內(nèi)血腫清除術(shù)的預(yù)后中，為臨床上對(duì)進(jìn)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者預(yù)后評(píng)價(jià)提供了參考指標(biāo)，有利于醫(yī)師早期確定準(zhǔn)確治療方案，從而降低病死率。本次研究的患者數(shù)量較少，可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成一定影響，今后可擴(kuò)大試驗(yàn)的患者數(shù)量，對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，血漿和肽素、D-D、CRP均可作為顱內(nèi)血腫清除術(shù)患者預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，將三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)患者預(yù)后評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值更高。