多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預在化療后霍奇金淋巴瘤患者中的應用

袁俏嫻，魏素潔，朱淑愛，歐美金，張翠雁（廣東醫(yī)科大學附屬開平醫(yī)院， .腫瘤三區(qū)； .腫瘤一區(qū)； .腫瘤外科； .感染科； .護理部，廣東開平 900）

霍奇金淋巴瘤是一種常見的惡性淋巴瘤，青年人群中亦較常見[1]。目前臨床主要以化療和輔助放療為主，同時根據(jù)病情也可嘗試造血干細胞治療。一線化療方案以 A BVD方案為主[2]，一般需要 4～6個療程?；熎陂g患者可能出現(xiàn)不同程度的不良反應。同時外周靜脈置入中心靜脈導管后(peripherally inserted central catheter， PICC)，患者在化療期間需帶管出院[3]。因此，對患者院外延續(xù)性的醫(yī)療和護理干預是必要的。延續(xù)性醫(yī)護干預是一種通過系列行動設計以確?；颊咴谠和馐艿讲煌降膮f(xié)作性、延續(xù)性護理和醫(yī)療干預策略，在臨床上以及院外護理中得到廣泛推崇[4]，但常規(guī)的延續(xù)性醫(yī)護干預模式僅僅是在患者所在科室醫(yī)護人員的指導下進行的，存在一定的局限性。為提高霍奇金淋巴瘤患者化療后日常生活質量和 PICC維護認知水平，我科醫(yī)護人員采用多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護模式進行干預，結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取 2014年1月1日－ 2018年6月1日我院收治的57 例 霍奇金淋巴瘤化療患者。納入標準：(1)病理學確診為奇金淋巴瘤患者；(2)患者均在我院接受標準化學治療，且化療療程均達到 5個療程；(3)患者首次化療療程結束后出院時無穿刺部位感染、損傷、血管不合適、血管外傷史等情況，無精神性疾病或人格異常；(4) 患者神志清楚、無語言交流障礙；(5)患者和/(或)家屬簽署知情同意書，并接受后期隨訪等工作。排除標準：(1)Karnofsky功能狀態(tài)評分[5]70 分 以下， Z ubrod-ECOG-WHO 分 級[6]3級及以上；(2)在觀察期間依從性較差；(3)出現(xiàn)特殊情況觀察終止。根據(jù)隨機數(shù)字表將納入研究的患者分為觀察組(多學科協(xié)作家庭延續(xù)性醫(yī)護干預模式，n=29)和對照組(普通延續(xù)性醫(yī)護干預模式，n= 28)。其中觀察組男 14例，女 15例，平均年齡(36.9± 7.7) 歲，Karnofsky功能狀態(tài)評分為(85.17 ± 8.71)分 。對照組男 15例，女 13例，平均年齡(33.7± 7.0) 歲， K arnofsky功 能狀態(tài)評分為(86.43±7.80)分。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本項目的開展得到了相關醫(yī)學倫理委員會的審核并批準實施。

1.2 方法

1.2.1 多學科協(xié)作家庭延續(xù)性醫(yī)護干預模式和普通延續(xù)性醫(yī)護干預模式 普通延續(xù)性醫(yī)護干預(對照組)是患者所在科室，即血液科醫(yī)護人員對患者出院后的延續(xù)性醫(yī)護指導。而多學科協(xié)作家庭延續(xù)性醫(yī)護干預模式(觀察組)則是在普通延續(xù)性醫(yī)護干預的基礎上納入了其他學科的醫(yī)護力量，在患者出院后多學科進行院外指導，具體如下：(1)成立多學科協(xié)作家庭延續(xù)性醫(yī)護干預小組。多學科協(xié)作延續(xù)性醫(yī)護干預小組由血液科、腫瘤科、感染科、呼吸科、心內科、心理科 6個學科的高年資護師及醫(yī)師組成，共14 人 ，包括 2名心理科醫(yī)師，負責患者心理輔導；5名護士長，副主任護師職稱，負責組建、護理方案的建立，以及干預過程的質量監(jiān)管； 2名 PICC?？谱o士與 4名責任血液科護士，負責方案的實施； 1名責任組長，負責資料的收集與處理。參與本項研究的各學科護士長及醫(yī)師共同商討制定全面的護理方案，科學整合各學科護理經驗，并對組內研究人員進行規(guī)范化護理技能和知識培訓。(2)血液科聯(lián)合腫瘤科對霍奇金淋巴瘤化療后注意事項的教育。由血液科聯(lián)合腫瘤科責任護士長在科內定期開展面向霍奇金淋巴瘤患者及家屬的專業(yè)知識教育，包括基本理論知識、化療常識、化療后注意事項、飲食健康等，同時參考 PICC宣傳方式，采用病房閉路電視每天播放一次 PICC維護相關健康教育宣傳片，并在患者出院時發(fā)放宣教冊。(3)多學科護理事項教育。對患者及家屬單獨進行多學科護理事項的教育和相關技能的培訓，由血液科、腫瘤科、感染科、呼吸科、心內科、心理科 6個學科的高年資護師及醫(yī)師對本學科相關?？萍膊〉淖o理基本技能和經驗進行教學，力求患者及家屬對各學科家庭護理過程中可能出現(xiàn)的問題及處理措施基本掌握。(4)心理醫(yī)師對患者進行心理輔導。 2名心理科醫(yī)師在患者住院期間對其進行心理疏導，及時對有情緒障礙的患者進行相應心理干預。(5)成立多學科協(xié)作醫(yī)護干預團隊服務專線和微信群。服務專線和微信群均由參與本項目的值班護負責，并負責協(xié)助聯(lián)系其他?？茀⑴c研究的人員。每日電話隨訪 1次，內容包括： PICC日常護理情況、是否出現(xiàn)導管并發(fā)癥征象、并發(fā)癥預處理及處理效果。微信群納入所有患者及其家屬，作為專線的輔助聯(lián)系方式。(6)針對性的家庭訪問。每周進行 1次針對性的家庭訪問，指導解決存在的或者需要改進的問題，并根據(jù)情況決定是否需要返院處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 腫瘤患者的生活質量評分[7]共 12個條目：食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事理解與配合、自身對癌癥的認識、對治療的態(tài)度、日常生活、治療的副作用、面部表情。每個條目根據(jù)不同的表現(xiàn)程度評定 1～5分。滿分為60分，≤20 分 為生活質量極差； 21～30 分 為差； 31～40分為一般； 41～50分為較好； 51～60分為良好。上述評分比較在患者第1 、 3、 5個化療療程出院后進行。

1.3.2 PICC 相 關維護認知問卷 問卷主要包括PICC日常護理相關知識、導管維護相關知識、并發(fā)癥的識別 3個維度，共 15個條目。分為“完全掌握、一般了解、完全不知” 3個等級，分別賦值 2、 1、0 分[8]。得分越高表示知識掌握越好。對 PICC相關維護認知問卷調查在患者化療第 1個療程后出院前進行。

1.3.3 PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率的比較 主要包括靜脈炎、感染、導管阻塞、導管脫出、過敏等發(fā)生情況[9]。靜脈炎：依據(jù)中華護理學會靜脈治療護理專業(yè)委員會制定的診斷標準進行；導管相關性感染：在置管局部發(fā)生的感染，如穿刺處紅、腫、痛，符合靜脈炎的診斷標準或有膿性分泌物等，且證實為細菌感染；導管堵塞：液體輸入不暢或停止，部分或全部回抽或注入困難；導管脫出：導管部分脫出體外；皮膚過敏：在 PICC穿刺口周圍皮膚出現(xiàn)皮疹、瘙癢甚至全身皮膚出現(xiàn)蕁麻疹等。并發(fā)癥的發(fā)生以次數(shù)為準，計算范圍為放置 PICC管后到第 5個化療結束后。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用 SPSS20.0軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生活質量評分的比較

化療第 1個療程后，觀察組和對照組患者的生活質量無明顯差別(P>0.05)，但在第 3、5個療程后觀察組的生活質量評分明顯高于對照組(P<0.05或 0 .01)。詳見表1。

表1 兩組患者不同化療階段后生活質量評分的比較±s)

表1 兩組患者不同化療階段后生活質量評分的比較±s)

與對照組比較：aP < 0.05，bP<0.01

n 第 個療程后分組觀察組對照組1第 個療程后3第 個療程后541.4 9±2.22 b 39.9 3±2.14 29 2851.10±3.114 9.7 1±2.9 24 7.59±2.31 a 46.18±2.29

2.2 兩組患者對PICC維護認知水平的比較

觀察組患者對 PICC維護認知水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)。詳見表 2。

表2 兩組患者帶管出院后對 PICC維護認知水平的比較±s)

表2 兩組患者帶管出院后對 PICC維護認知水平的比較±s)

與對照組比較：aP < 0.05，bP<0.01

分組觀察組對照組n 29 28日常護理相關知識25.6 6±1.54 b 24.50±1.48導管維護相關知識26.17±1.34 b 25.0 4±1.7 5并發(fā)癥的識別25.52±1.15 a 24.6 1±1.50

2.3 兩組患者PICC相關并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者 PICC帶管出院后感染的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，但靜脈炎、導管堵塞、導管脫出、過敏的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者PICC帶管出院后相關并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(例)

3 討論

3.1 多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預模式能夠改善患者的日常生活質量

在本項研究中，我們首先對霍奇金淋巴瘤患者化療后的日常生活質量進行了比較。日常生活質量是一項從食欲、精神、睡眠、疲乏、疼痛、家庭理解與配合、同事理解與配合、自身對癌癥的認識、對治療的態(tài)度、日常生活、治療的不良反應、面部表情這 12個項目進行打分的評分體系。多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預模式，加入了除血液科、PICC?？仆獾钠渌麑？茖I(yè)護理人員以及心理科醫(yī)師的協(xié)助，打破了普通延續(xù)性家庭醫(yī)護干預在知識、護理技能方面的局限性，同時心理科醫(yī)師的加入也極大地提高了患者對癌癥的認識，改善了對治療的態(tài)度?；颊呔哂懈e極的心態(tài)和良好的依從性。本文結果顯示，觀察組患者的日常生活質量評分在化療第 3、5個療程后均高于對照組。我們認為這是因為多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預模式在理論知識教育、護理技能培訓、專業(yè)心理輔導等多元化醫(yī)護干預下的結果。

3.2 多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預模式能夠提高患者對 PICC維護的認知水平

普通延續(xù)性醫(yī)護干預模式能夠改善患者對PICC維護的認知水平，對出院帶管的化療患者意義重大。為了研究新型多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預模式是否比普通延續(xù)性醫(yī)護干預更具優(yōu)勢，我們對兩組患者的 PICC維護認知水平進行了比較，結果提示：新型多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預模式下患者對 PICC維護相關知識認知水平均顯著高于普通延續(xù)性醫(yī)護干預模式患者。分析其原因可能為新型多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預模式加強了其他?？浦R的教育，患者在日常護理知識和并發(fā)癥的識別上有了更大的提高。

3.3 新型多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預模式下患者PICC并發(fā)癥的發(fā)生情況

本研究中，雖然新型多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預模式下患者 PICC相關并發(fā)癥發(fā)生的次數(shù)較普通延續(xù)性醫(yī)護干預模式更少，僅感染這一項差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而靜脈炎、導管堵塞、導管脫出、過敏發(fā)生情況無明顯差別。考慮原因可能為，普通延續(xù)性醫(yī)護干預下，患者對專業(yè)知識已經有一定的了解，帶管出院后在心理上對身體外在異物有較大的關注度，對管帶可能帶來的不良后果有一定的心理負擔，較為重視。而新型多學科協(xié)作型延續(xù)性醫(yī)護干預模式下的患者，因增加了其他專科知識的教育，對并發(fā)癥的重視度更高，因此進一步降低了感染的發(fā)生率。

目前，醫(yī)療人文已經成為衛(wèi)生服務的一項重要策略。醫(yī)護干預模式也應該與時俱進，不但要在?？谱o理上無微不至，更是要引進其他專科以及心理醫(yī)師在內的多元化團隊的參與，更好地為患者的院外延續(xù)性醫(yī)護干預提供知識、技能和心理輔導，提高患者的生活質量。