超聲乳化預劈核技術對PACG合并白內障患者角膜內皮的應用效果

向琎琎 于愛民

[摘要]目的 分析原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）合并白內障患者應用超聲乳化預劈核技術對視力恢復、角膜內皮細胞損傷的影響。方法 選取2013年11月～2017年3月來我院就診的40例PACG合并白內障患者，依照患者治療意愿分為兩組，傳統(tǒng)超乳組（19例）和超乳預劈核組（21例）。傳統(tǒng)超乳組采用傳統(tǒng)超乳手術，超乳預劈核組在傳統(tǒng)超乳手術基礎上采用預劈核技術，兩組術后1、3、7 d開展隨訪，并于治療后1個月回院復查。觀察比較兩組手術前后視力差異、角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例。結果 兩組術前視力、眼壓、角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術后1、3 d視力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但術后7 d超乳預劈核組最佳視力高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后1、3 d眼壓數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;但術后7 d超乳預劈核組眼壓數(shù)值低于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1、3 d兩組角膜內皮細胞密度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后7 d超乳預劈核組角膜內皮細胞密度高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后1、3 d六角形細胞比例的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后7 d超乳預劈核組六角形細胞比例高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。超乳預劈核組術后1個月門診復診用降眼壓藥物種類少于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 對PACG合并白內障患者行預劈核技術超聲乳化晶體摘除聯(lián)合人工晶體植入術能減輕傳統(tǒng)超乳手術對角膜內皮的影響，術后視力恢復快，值得臨床推廣。

[關鍵詞]預劈核技術;超聲乳化;角膜內皮細胞;原發(fā)性閉角型青光眼;白內障

[中圖分類號] R775? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0152-05

青光眼是導致視神經損傷和視力喪失的一組致盲性眼病。在2014年發(fā)表的全球40～80歲人群青光眼患病率的橫斷面薈萃分析顯示，青光眼全球患病率為3.54%，約合6430萬人[1]。其中，亞洲地區(qū)原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）的患病率最高約1.09%，中國40歲以上人群PACG的患病率約2.5%，是我國最常見的青光眼類型[2]。同時預計到2040年，全世界青光眼人數(shù)將增加到1.118億人，對個人、家庭及社會都將帶來沉重負擔。

PACG患者房水流出通道的解剖變異導致前房壓力及微環(huán)境的改變，最終使白內障的發(fā)生率增加。有研究報道，小梁切除術后第1個5年將有一半的青光眼患者要接受白內障晶體摘除及人工晶體植入術[3]。常規(guī)的超聲乳化+人工晶體植入術最大的缺點是角膜內皮細胞的損傷，使青光眼患者受損的角膜內皮細胞損傷加重，造成術后視力恢復不理想，影響手術效果。本研究用超聲乳化預劈核技術治療PACG合并白內障患者，同時觀察手術前后角膜內皮損傷及修復情況，以評估手術的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年11月～2017年3月在我院就診的40例PACG合并白內障患者，依照患者治療意愿分為傳統(tǒng)超乳組和超乳預劈核組。傳統(tǒng)超乳組19例19眼，男10例，女9例;年齡51～73歲，平均（67.2±4.6）歲;眼壓20～40 mmHg，平均（19.38±7.9）mmHg;平均超聲能量為（20.1±7.3）%;平均超聲時間為（42.5±7.9）s。超乳預劈核組21例21眼，男12例，女9例;年齡55～75歲，平均（69.6±5.4）歲;眼壓20～40 mmHg，平均（18.52±7.53）mmHg;平均超聲能量為（10.32±3.7）%，平均超聲時間為（20.5±6.1）s。本研究經醫(yī)院醫(yī)學理論委員會批準，所有患者均已簽訂知情同意書。均行全房角鏡檢查動態(tài)觀察房角開放情況，青光眼診斷標準按照中華醫(yī)學會眼科學會青光眼學組規(guī)定的診斷標準確診[4]。納入標準：①急性閉角型青光眼的臨床前期眼;②間歇緩解期及慢性閉角型青光眼的早期眼;③術前角膜內皮細胞密度>2000個/mm2;④白內障核硬度Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①合并糖尿病病史、角膜病史、葡萄膜炎病史、眼外傷史及內眼手術史;②意識障礙者;③精神障礙者。

1.2方法

1.2.1術前高眼壓處理? 兩組均采用相同的術前處理，即為避免高眼壓條件下施行白內障超聲乳化手術的術后并發(fā)癥，對于藥物難以控制的高眼壓患者，術前12～24 h常規(guī)行前房穿刺放液處理：常規(guī)眼表局麻條件下，在顳側角膜緣內1 mm的透明角膜上用1 ml一次性注射器與虹膜平行、沿水平切線進針緩慢釋放房水，0.1～0.2 ml。見角膜透明、前房變淺、眼球變軟即為穿刺成功，停止放液，左氧氟沙星滴眼液（參天制藥株式會社，國藥準字H20150106，規(guī)格5 ml∶24.4 mg）滴患眼后眼帶包眼。維持術時眼壓<21 mmHg。

1.2.2手術方法? 由同一名經驗豐富的眼科醫(yī)師操作。傳統(tǒng)超乳組用利多卡因（北京紫光制藥有限公司，國藥準字H20063466，規(guī)格25 mg）（2%，2.5 ml）和布比卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022106，規(guī)格：5 ml∶37.5 mg）（2.5 ml）充分眼球表面麻醉后，在12點鐘方位角膜上緣2.0 mm處做鞏膜隧道切口（3.0 mm），于角膜3點鐘方位做輔助切口。然后將粘彈劑以360°沿圓周方向注入前房以加深前房，連續(xù)環(huán)形撕囊后行水分離晶狀體核;用白內障超聲波乳化儀（Millenium型，美國B&L公司）行晶狀體核超聲乳化清除，殘留的晶狀體皮質完全吸出后再注射粘彈劑，將折疊式人工晶狀體植入晶狀體囊袋內，清除前房內黏彈劑，完成手術。

超乳預劈核組在傳統(tǒng)超乳基礎上，利用劈核鉤和撕囊鑷在囊袋內將晶狀體核劈成5～6塊后，再使用白內障超聲波乳化儀行晶狀體核超聲乳化清除。

1.3觀察指標

觀察并記錄兩組手術前后視力，采用非接觸型角膜內皮顯微鏡觀察并記錄術前、術后1、3、7 d患者角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例。所有受試者均由同一技師選取角膜中央?yún)^(qū)為統(tǒng)一的測量區(qū)域，使用計算機自動分析系統(tǒng)分析選取的80個角膜內皮細胞中的角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例。

1.4統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，個體術前術后比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布者轉換為正態(tài)分布后進行統(tǒng)計學分析;兩組計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組術前基本情況及手術情況的比較

兩組術前基本情況（年齡、性別、眼壓、最佳矯正視力等）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;超乳預劈核組的平均超聲能量、平均超聲時間低于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而兩組角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組手術前后最佳矯正視力的比較

兩組手術前后隨訪最佳矯正視力比較，術后7 d超乳預劈核組最佳矯正視力高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術后7 d預劈核組、傳統(tǒng)超乳組的最佳矯正視力高于術前，且預劈核組視力增高效果更明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但兩組術后1、3 d視力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組手術前后眼壓的比較

兩組術前、術后1、3 d隨訪眼壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術后1、3、7 d的眼壓低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;預劈核組術后7 d的眼壓明顯低于對傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組手術前后角膜內皮細胞密度的比較

兩組術前、術后1、3 d角膜內皮細胞密度比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后7 d超乳預劈核組角膜內皮細胞密度高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組手術前后六角形細胞比例的比較

兩組術前、術后1、3 d角膜內皮細胞中六角形細胞比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后7 d超乳預劈核組六角形細胞比例多于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表5）。

2.6兩組術后1個月門診復診降壓藥物與術前的比較

兩組術后1個月門診復診降眼壓藥物種類均少于術前，且超乳預劈核組減少幅度高于傳統(tǒng)超乳組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表6）。

3討論

角膜內皮細胞對于角膜內穩(wěn)態(tài)起重要作用。除了調節(jié)營養(yǎng)和代謝廢物通過角膜基質細胞的代謝之外，其主要作用是保持角膜基質的水化狀態(tài)[5]。沒有內皮細胞，角膜水腫并破壞負責維持角膜透明度的特異性組織——膠原原纖維，此時高度親水性的角膜基質層將迅速膨脹并變得不透明，進而影響視力恢復[6]。因此，對角膜內皮的保護是任何內眼手術面臨的問題。

PACG主要通過以下途徑影響角膜內皮細胞：①患者由于房角關閉造成房水循環(huán)受阻，導致角膜內皮細胞缺氧，引起角膜內皮細胞損害及角膜水腫而影響視力[7];②因前房高壓力對角膜內皮細胞的壓力依賴性損傷，導致角膜內皮細胞密度減少及形態(tài)改變[8];③閉角型青光眼患者膨隆的虹膜與周邊角膜的機械性壓迫作用可能是導致周邊角膜內皮細胞損傷的原因[9];④眼壓也能通過誘導角膜內皮細胞的凋亡途徑引起角膜內皮細胞數(shù)量的減少[10]。

青光眼患者常合并白內障，對PACG的急性閉角型臨床前期眼、間歇緩解期及慢性閉角型青光眼的早期眼行單純的白內障摘除聯(lián)合人工晶體植入將能完全解除解剖結構的變異，達到加深前房、開放房角的青光眼治療效果。同時，閉角型青光眼患者術前已存在一定程度的角膜內皮細胞損傷，而在白內障晶體摘除的超聲乳化過程將加重角膜內皮的損傷[11]。因此，越來越多的研究改進白內障手術方式，以減輕對角膜內皮細胞的損傷[12]。白內障超乳手術切口有鞏膜隧道和常規(guī)的透明角膜切口兩種術式，兩種術式的差異主要表現(xiàn)在對角膜內皮的影響大小。透明角膜切口主要損傷角膜基質干與神經纖維，造成術后角膜上皮細胞水腫、基底膜缺陷、角膜上皮細胞粘附不良較鞏膜隧道切口更為嚴重[13]。為減少對角膜內皮細胞的影響，采用鞏膜隧道切口行白內障超聲乳化手術。

在白內障超聲乳化手術中，角膜內皮的損傷嚴重影響手術效果[14]。這主要依賴于術者手術熟練程度、手術時間的縮短，術中超聲的使用將嚴重影響角膜內皮功能[15]。有研究表明機械力量較超聲能量大大減少對角膜內皮細胞的損傷，本研究用預劈核技術增加劈核過程中的機械力量，減少晶體核超聲乳化過程中超聲清除作用時間，并減少劈核過程所用超聲乳化能量，而減輕對角膜內皮細胞的損傷[16]。

綜上所述，超乳預劈核與傳統(tǒng)超乳均能明顯降低術后眼壓、減少術后降眼壓藥物應用;同時在患者視力恢復上，超乳預劈核組患者術后視力恢復快，角膜內皮細胞密度、六角形細胞比例較傳統(tǒng)超聲乳化組減少較少，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-07-26? 本文編輯：崔建中）