肝動脈化療栓塞聯(lián)合超聲引導(dǎo)下射頻消融治療乏血供大肝癌的臨床效果

余海濱

[摘要]目的 探討肝動脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合超聲引導(dǎo)下射頻消融（RFA）治療乏血供大肝癌的臨床效果。方法 選取2013年5月～2016年5月我院收治的68例乏血供大肝癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和參照組，每組各34例。參照組患者采取單純TACE術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組患者則在TACE術(shù)后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下RFA治療。觀察兩組患者的臨床治療效果和并發(fā)癥情況，并隨訪比較兩組術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的總有效率為85.29%，高于參照組的73.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率分別為76.47%、47.06%，參照組術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率分別為52.94%、26.47%，實(shí)驗(yàn)組的生存率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 TACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下RFA治療乏血供大肝癌具有顯著的臨床效果，能有效延長患者的生存時(shí)間，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]乏血供大肝癌;肝動脈化療栓塞;超聲引導(dǎo)下射頻消融;臨床療效;生存率

[中圖分類號] R735.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（b）-0092-03

肝癌（hepatic carcinoma）是臨床常見的惡性腫瘤之一，針對早期肝癌患者，手術(shù)切除是最為有效的治療方法[1]。但是由于肝癌發(fā)病隱匿，癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已進(jìn)入中晚期，癌細(xì)胞已發(fā)生多中心播散、轉(zhuǎn)移，錯(cuò)過了手術(shù)切除的時(shí)機(jī)。臨床數(shù)據(jù)顯示，肝癌患者的手術(shù)切除率僅為20%～35%，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后不佳[2-3]，因此經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）成為中晚期肝癌患者治療的常用手段。由于乏血供肝癌組織內(nèi)的供血?jiǎng)用}稀少，且血管細(xì)小，TACE的化療栓塞劑無法有效填充病灶血管，因此單純TACE的遠(yuǎn)期療效欠佳，且栓塞劑還容易發(fā)生反流造成正常肝動脈被栓塞，影響患者術(shù)后的肝功能[4]。近年來，多種方法聯(lián)合的綜合治療模式成為臨床廣泛認(rèn)同的肝癌治療方案[5]，其中超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)（RFA）是一種通過熱凝治療原位滅活腫瘤細(xì)胞的局部治療手段，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，近年來也被應(yīng)用于肝細(xì)胞癌的治療[6]。本研究旨在探討TACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下RFA治療乏血供大肝癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2016年5月我院收治的68例乏血供大肝癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和參照組，每組各34例。參照組中，男22例，女12例;年齡41～72歲，平均（55.6±4.1）歲;腫瘤直徑為（6.20±0.35）cm;肝功能Child-Pugh分級：A級15例，B級19例;甲胎蛋白（AFP）陽性（>200 μg/L）17例。實(shí)驗(yàn)組中，男23例，女11例;年齡43～73歲，平均（55.9±4.3）歲;腫瘤直徑為（6.23±0.35）cm;肝功能Child-Pugh分級：A級17例，B級17例; AFP陽性（>200 μg/L）18例。兩組患者的年齡、性別、肝功能、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷符合原發(fā)性肝癌的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT或MRI影像學(xué)資料證實(shí)為乏血供型;②肝功能Child-Pugh分級

1.3方法

參照組患者采取單純TACE治療。行局部麻醉，采用Seldinger法經(jīng)右股動脈穿刺置入5 F動脈鞘，插入導(dǎo)絲對肝動脈處進(jìn)行DSA造影，了解肝供血?jiǎng)用}和腫瘤血管的分布情況，確認(rèn)腫瘤供血血管后進(jìn)行超選擇插管。然后經(jīng)導(dǎo)管灌注制備好的藥物混懸液，具體為：碘化油（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H37022398）5～20 ml+吡柔比星（深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10930105）20～60 mg+奧沙利鉑[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 J20150117]60～100 mg，待碘化油完成沉積后根據(jù)動脈管直徑采用適合大小的栓塞微球加強(qiáng)栓塞。對于存在動靜脈瘺者必要時(shí)先用明膠海綿顆?；驈椈扇λㄈ浛?，根據(jù)供血?jiǎng)用}情況每4～6周進(jìn)行一次TACE。術(shù)后常規(guī)給予保肝治療。

實(shí)驗(yàn)組患者則在TACE術(shù)后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下RFA治療。TACE的方法與術(shù)后處理同于參照組。在TACE術(shù)后7～14 d再進(jìn)行RFA治療，患者取仰臥位，先用美國Acuson公司的 Sequoia 512型彩超儀進(jìn)行超聲定位，明確癌灶與周邊臟器的關(guān)系后，選擇合適的進(jìn)針點(diǎn)并進(jìn)行標(biāo)記。然后采用2%利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H37022147）進(jìn)行局部麻醉，在超聲引導(dǎo)下將多極射頻消融針穿刺進(jìn)入癌灶的預(yù)定位置，注意避開重要血管和膽管。經(jīng)超聲定位穿刺針位置良好后，展開射頻針，調(diào)整適宜的半徑，連接綿陽立德電子股份有限公司的LDRF-120S型多級射頻消融治療儀，根據(jù)腫瘤大小、形態(tài)、位置等調(diào)整治療參數(shù)，接通射頻電流進(jìn)行多點(diǎn)RFA治療。在治療時(shí)，遵循電流從小到大，由內(nèi)及外的原則貫序治療。每個(gè)病灶治療時(shí)間為10～15 min，消融范圍以損毀腫瘤及周圍0.5～1.0 cm的正常肝組織為宜，盡可能最大限度地滅活腫瘤細(xì)胞，減少殘留與復(fù)發(fā)。在治療完成后退針時(shí)應(yīng)燒傷穿刺道，以防出現(xiàn)針道種植和出血。

1.4觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后3個(gè)月的治療效果情況，并隨訪比較兩組術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率。療效評價(jià)根據(jù)實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（mRECIST）進(jìn)行，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）。以測量增強(qiáng)區(qū)域?yàn)闇?zhǔn)，CR為動脈增強(qiáng)期所有病灶無增強(qiáng);PR和PD分別為動脈期對比增強(qiáng)病灶直徑之和至少縮小30%或增加20%，SD為動脈增強(qiáng)期所有病灶直徑和變化介于PR和PD之間。以CR+PR計(jì)算總有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)后3個(gè)月臨床療效的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的總有效率為85.29%，高于參照組的73.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組并發(fā)癥情況的比較

術(shù)后兩組患者均有不同程度的惡心嘔吐、食欲缺乏、體溫升高、肝區(qū)疼痛等不良反應(yīng)，其中參照組有22例發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，實(shí)驗(yàn)組則有24例發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，且未見其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3兩組患者術(shù)后生存情況的比較

兩組患者在術(shù)后進(jìn)行隨訪4～24個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（17.2±3.5）個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率分別為76.47%（26/34）、47.06%（16/34），參照組1、2年內(nèi)的生存率分別為52.94%（18/34）、26.47%（9/34）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、2年內(nèi)的生存率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.034、0.015）。

3討論

近年來，以TACE為代表的介入治療已成為無法手術(shù)切除肝癌患者的主要治療手段[8]。不過由于TACE治療主要是通過碘化油和化療藥物栓塞腫瘤供血血管，使腫瘤組織因缺血而發(fā)生壞死，因此TACE的臨床療效與供血血管的栓塞程度密切相關(guān)，栓塞劑填充越充分，栓塞越徹底，則效果越好[9]。乏血供肝癌患者的動脈血管易發(fā)生變異，血管稀疏且直徑細(xì)小，TACE治療時(shí)，供血?jiǎng)用}的超選困難，進(jìn)入腫瘤內(nèi)的栓塞劑往往不足以達(dá)到完全栓塞的目標(biāo)，病灶的完全壞死率低，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[10]。臨床研究數(shù)據(jù)也顯示，乏血供肝癌患者TACE的治療效果明顯低于富血供型肝癌[11]。另外有實(shí)驗(yàn)顯示，反復(fù)多次的TACE可能會使部分栓塞劑反流至正常肝動脈，加重術(shù)后肝功能損害，影響患者預(yù)后[12]，因此對于乏血供肝癌往往采用多種治療方法結(jié)合的綜合治療方案。RFA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，其在超聲引導(dǎo)下將消融電極插入病灶中心位置，通過電極產(chǎn)生的高頻電流帶動腫瘤組織中帶電荷的粒子運(yùn)動摩擦形成的熱損傷效應(yīng)使腫瘤周圍組織發(fā)生變性壞死，并凝固周邊血管，從而達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的[13]。不過大肝癌在采用RFA治療時(shí)需要多針疊加，消融范圍可能會存在漏空，造成病灶殘留，另外由于肝臟血管的“熱降效應(yīng)”也會影響凝固效果，因此在單獨(dú)應(yīng)用時(shí)也存在一定的局限性[14]。本研究將RFA與TACE結(jié)合，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者治療的有效率高于參照組，且術(shù)后1、2年的生存率也高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在并發(fā)癥方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與徐璐等[15]的研究結(jié)論一致，提示RFA聯(lián)合TACE治療乏血供大肝癌能提高臨床治療效果，改善患者的預(yù)后情況，延長患者生存時(shí)間，且不會增加明顯的不良反應(yīng)。分析可能是由于先行TACE治療通過碘化油栓塞阻斷病灶的血供，能減少血管的“熱降效應(yīng)”，提高RFA的射頻效果，且碘化油沉積于病灶內(nèi)具有良好的熱傳導(dǎo)性，利于RFA治療熱量的傳導(dǎo)，從而擴(kuò)大射頻殺傷范圍，對病灶周圍及碘化油沉積的周邊區(qū)域均有較好的殺滅效果，促進(jìn)腫瘤凝固壞死，盡可能減少RFA治療的漏空范圍;而射頻治療的熱效應(yīng)又能提高腫瘤組織對化療藥物的敏感性，作為TACE的后續(xù)補(bǔ)充治療，能有效殺死殘留的腫瘤組織，兩者結(jié)合能取長補(bǔ)短，提高臨床治療效果，有效殺死殘留病灶，提高腫瘤病灶完全壞死率，降低復(fù)發(fā)概率，還能減少TACE反復(fù)治療對肝功能的損傷。不過由于本次研究納入的樣本量較少，因此確切效果還需進(jìn)一步大樣本臨床對照研究以證實(shí)。

綜上所述，TACE聯(lián)合超聲引導(dǎo)下RFA治療乏血供大肝癌具有顯著的臨床效果，能有效延長患者的生存時(shí)間，且安全性良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-21? 本文編輯：祁海文）