鄭湘毅 崔俊宇 李秀萍 等

[摘要]目的 了解廣州市番禺區(qū)各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）肺康復(fù)認(rèn)知情況。方法2017年3～10月對(duì)該區(qū)339名各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸?？萍吧鐓^(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，錄入數(shù)據(jù)并統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 對(duì)COPD氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)的知曉率比較，三級(jí)醫(yī)院最高（50.0%），社區(qū)最低（20.2%）。熟悉GOLD指南的知曉率比較，三級(jí)醫(yī)院最高（22.7%），社區(qū)最低（1.6%）。使用規(guī)范術(shù)語最多的是三級(jí)醫(yī)院（90.9%）。三級(jí)醫(yī)院對(duì)肺功能是確診COPD依據(jù)的知曉率最高（86.4%），一級(jí)醫(yī)院最低（58.7%）。三級(jí)醫(yī)院對(duì)肺功能了解最多（70.5%），一級(jí)醫(yī)院最低（30.4%）。使用β受體激動(dòng)劑緩解氣促，三級(jí)醫(yī)院最低（34.1%），二級(jí)醫(yī)院最高（60.8%）。三級(jí)醫(yī)院了解常用吸入劑種類和使用最高（52.3%），一級(jí)醫(yī)院最低（8.7%）。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)縮唇呼吸和腹式呼吸在各康復(fù)鍛煉項(xiàng)目中的認(rèn)識(shí)度最高。對(duì)于上下肢鍛煉、功率自行車、平板運(yùn)動(dòng)，三級(jí)醫(yī)院的知曉率均高于其他等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。認(rèn)識(shí)呼吸肌肉最多的是三級(jí)醫(yī)院（72.8%），一級(jí)醫(yī)院最低（19.5%）。認(rèn)識(shí)氣道廓清技術(shù)最多的是三級(jí)醫(yī)院（77.3%），一級(jí)醫(yī)院最低（15.2%）。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)回訪的形式主要以醫(yī)院復(fù)診（37.1%～84.1%）和電話回訪（26.1%～56.8%）為主，社區(qū)家訪多于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為“藥費(fèi)”和“不了解治療的益處”是影響COPD患者依從性的主要因素。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)72.7%～82.4%“每次門診”會(huì)勸患者戒煙。藥物不足、人力不足、患者依從性差、醫(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)不足、設(shè)備不足和信息系統(tǒng)落后是影響社區(qū)管理COPD的主要原因。結(jié)論 本地區(qū)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD肺康復(fù)的認(rèn)知參差，加大對(duì)基層醫(yī)院和社區(qū)的培訓(xùn)，需根據(jù)情況有所側(cè)重，充分發(fā)揮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，共同管理COPD。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病;醫(yī)療機(jī)構(gòu);肺康復(fù);認(rèn)知;橫斷面調(diào)查

[中圖分類號(hào)] R563? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（a）-0186-06

[Abstract] Objective To understand the pulmonary rehabilitation awareness of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in various medical institutions in Panyu District of Guangzhou City. Methods From March to October in 2017， a questionnaire survey was conducted among 339 medical staff from respiratory specialists and community at all levels of medical institutions in the district. Data were input and statistical analysis was performed. Results The level of awareness of the severity of COPD airflow limitation was the highest in the tertiary hospitals （50.0%）， and the lowest in the community （20.2%）. On the familiarity of the GOLD guidelines， the highest was in tertiary hospitals （22.7%） and the lowest in the community （1.6%）. The standard terminology used was up to 90.9% of tertiary hospitals. The highest awareness rate for the definite diagnosis of COPD was in tertiary hospitals （86.4%）， and the lowest （58.7%） in the first-grade hospital. The acknowledgement of lung function knowledge was most in tertiary hospitals （70.5%）， and the lowest in the first-grade hospitals （30.4%）. The use of β-agonists to relieve shortness of breath was lowest in tertiary hospitals （34.1%） and highest in secondary hospitals （60.8%）. Inhaled drug varieties and usage understood in most in tertiary hospitals （52.3%）， and lowest in primary hospitals （8.7%）. All medical institutions have the highest awareness of pursed lips breathing and abdominal breathing in various rehabilitation exercises. For upper and lower limb exercises， cycle ergometer， and treadmill exercise， the awareness rate of tertiary hospitals was higher than those of other medical institutions. Awareness of respiratory muscles was most in tertiary hospitals （72.8%）， and 19.5% of primary hospitals. Awareness of airway clearance technology was most in tertiary hospitals （77.3%）， and lowest at primary hospitals （15.2%）. The return visits of various medical institutions mainly include re-visit to hospital （37.1%-84.1%） and telephone follow-up （26.1%-56.8%）， and community visit was more than other medical institutions. Drug cost and absence of acknowledgement of treatment benefits were the main factors affecting the compliance of patients with COPD. 72.7%～82.4% of all medical institutions would advise patients to quit smoking during each visit. Insufficient drugs， personnel， poor patient compliance， inadequate medical care， inadequate equipment， and backward information systems were the main reasons for community management of COPD. Conclusion Different levels of medical institutions in the Panyu District have different understanding of COPD pulmonary rehabilitation. Strenthening training for primary hospitals and communities should depend on the specific conditions， and give full play to the role of different medical institutions to jointly manage COPD.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Medical institutions; Pulmonary rehabilitation; Awareness; Cross-sectional survey

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是目前最常見的高患病率、高死亡率、高致殘率的主要疾病之一，占據(jù)了相當(dāng)大的社會(huì)醫(yī)療資源[1]。中國目前COPD患者約1億人，約占全世界COPD人數(shù)的25.0%[2]。自2001年全球COPD防治倡議（GOLD）發(fā)布至今，明確指出無論任何時(shí)期的COPD患者可從運(yùn)動(dòng)鍛煉中獲益[3-5]。過去的16年，國內(nèi)外醫(yī)療工作者對(duì)于COPD的認(rèn)知未如理想，且文獻(xiàn)報(bào)道調(diào)查的人群范圍局限[6-10]。本研究通過對(duì)廣州市番禺區(qū)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知識(shí)調(diào)查，了解不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在COPD肺康復(fù)認(rèn)知和疾病管理知識(shí)上的差異，從而評(píng)估該地區(qū)COPD肺康復(fù)和疾病管理的保障水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

2017年3～10月，采取橫斷面調(diào)查，選取廣州市番禺區(qū)全部公立綜合醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)呼吸?？萍吧鐓^(qū)醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象。包括4家三級(jí)醫(yī)院、5家二級(jí)醫(yī)院呼吸科醫(yī)務(wù)人員（含醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)治療師）、3家一級(jí)醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)護(hù)人員（含科內(nèi)醫(yī)生、護(hù)士）及17家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生、護(hù)士及治療師，共計(jì)339名。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查的內(nèi)容? 問卷調(diào)查分五部分，第1部分：一般情況;第2部分：COPD認(rèn)知情況;第3部分：COPD治療;第4部分：肺康復(fù);第5部分：疾病的管理。

1.2.2問卷調(diào)查的質(zhì)量控制? 首先對(duì)2名醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一調(diào)查程序和方法，每次調(diào)研2名醫(yī)護(hù)人員同時(shí)到場，填寫問卷前對(duì)受測人員進(jìn)行講解，并負(fù)責(zé)填寫問卷過程中答疑。由受測試人員自行作答，調(diào)研人員不作提示。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata軟件建立問卷庫并錄入數(shù)據(jù)，后導(dǎo)出為Excel文件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料主要描述頻數(shù)分布、構(gòu)成比及百分率。

2結(jié)果

2.1一般情況分析

2.2 COPD的認(rèn)知情況

2.2.1不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD診斷評(píng)估的認(rèn)識(shí)情況? ? 對(duì)COPD氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)的知曉率進(jìn)行比較，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)分別是50%（22/44）、31.2%（39/125）、23.9%（11/46）和20.2%（25/124）。表示熟悉GOLD指南，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)分別是22.7%（10/44）、12.0%（15/125）、10.9%（5/46）和1.6%（2/124）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)習(xí)慣性使用“慢阻肺”、“慢性阻塞性肺疾病”、COPD等等規(guī)范術(shù)語，三級(jí)醫(yī)院90.9%（40/44）、二級(jí)醫(yī)院77.6%（97/125）、一級(jí)醫(yī)院67.4%（31/46）、社區(qū)67.7%（84/124）。

2.2.2不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺功能內(nèi)容的認(rèn)知情況? 肺功能是COPD確診依據(jù)，三級(jí)醫(yī)院知曉率86.4%（38/44），一級(jí)醫(yī)院最低58.7%（27/46）。能說出一種以上肺功能檢查項(xiàng)目的，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)分別為70.5%（31/44）、47.2%（59/125）、30.4%（14/46）、36.3%（45/124）（圖1）。

2.3不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD治療的認(rèn)知情況

使用β受體激動(dòng)劑緩解COPD氣促，二級(jí)醫(yī)院最高60.8%（76/125），其次是社區(qū)48.4%（60/124）、一級(jí)醫(yī)院47.8%（22/46）、三級(jí)醫(yī)院34.1%（15/44）。

對(duì)于COPD長期使用吸入激素治療，意見不一，持認(rèn)同與否定意見的，三級(jí)醫(yī)院分別為34.1%（15/44）和47.7%（21/44），二級(jí)醫(yī)院分別為40.8%（51/125）和36%（45/125），一級(jí)醫(yī)院分別為45.7%（21/46）和34.8%（16/46），社區(qū)分別為40.4%（50/124）和43.5%（54/124）。

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常用吸入劑種類和使用方法的了解情況不同，三級(jí)醫(yī)院了解常用吸入劑種類和使用最高（52.3%），一級(jí)醫(yī)院最低（8.7%）（圖2）。

2.4肺康復(fù)的認(rèn)知情況

2.4.1不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺康復(fù)鍛煉內(nèi)容的了解情況? 國內(nèi)報(bào)道的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)內(nèi)容有多種[11-15]，各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以縮唇呼吸和腹式呼吸認(rèn)識(shí)度最高，三級(jí)醫(yī)院分別為79.5%（35/44）和72.7%（32/44），二級(jí)醫(yī)院分別為83.2%（104/125）和74.4%（93/125），一級(jí)醫(yī)院分別為60.9%（28/46）和84.8%（39/46），社區(qū)分別為77.4%（96/124）和81.5%（101/124）。其次是太極拳和散步。彈力帶作為呼吸康復(fù)內(nèi)容，各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均了解較少，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)分別是2.3%（1/44）、20.8%（26/125）、4.3%（2/46）和8.1%（10/124）。三級(jí)醫(yī)院對(duì)于上下肢鍛煉、功率自行車、平板運(yùn)動(dòng)的知曉率均高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（圖3）。

2.4.2不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD肺康復(fù)介入時(shí)間的認(rèn)知情況? 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有57.6%～82.6%認(rèn)為肺康復(fù)時(shí)間在感染控制后介入，有13.0%～26.4%認(rèn)為可在任何時(shí)候介入肺康復(fù)（圖4）。

2.4.3不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)呼吸肌肉的認(rèn)知情況? 能正確說出2種以上呼吸肌肉名稱的，三級(jí)醫(yī)院最高，為72.8%（32/44），一級(jí)醫(yī)院最低，為19.5%（9/46），提示醫(yī)務(wù)人員對(duì)于呼吸肌的解剖仍未熟悉（圖5）。

2.4.4不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD營養(yǎng)原則的認(rèn)知情況? COPD營養(yǎng)支持需要高蛋白、低碳水化合物，以及適當(dāng)提高脂肪攝入等為原則，三級(jí)醫(yī)院對(duì)COPD營養(yǎng)原則的知曉率為43.2%（19/44），一級(jí)醫(yī)院最低，為4.3%（2/46）（圖6）。

2.4.5不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)氣道廓清技術(shù)的認(rèn)知情況? 三級(jí)醫(yī)院對(duì)氣道廓清技術(shù)知曉率為77.3%（34/44），一級(jí)醫(yī)院最低，為15.2%（7/46）（圖7）。

2.5不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的COPD疾病管理情況

2.5.1隨訪情況? 三級(jí)醫(yī)院隨訪時(shí)間主要是1個(gè)月或不定期隨訪，二級(jí)醫(yī)院主要是1周和1個(gè)月隨訪，一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)主要是1個(gè)月和3個(gè)月隨訪。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)回訪的形式主要以醫(yī)院復(fù)診（37.1%～84.1%）和電話回訪（26.1%～56.8%）為主。在家訪形式中，社區(qū)有13.7%（17/124），較其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)多。

2.5.2影響患者依從性的主要因素? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為“藥費(fèi)”問題（37.0%～59.1%）和“不了解治療的益處”（63.2%%～80.4%）是影響COPD患者依從性的主要因素。其中一級(jí)醫(yī)院有41.3%認(rèn)為COPD患者的依從性還受到身邊人的影響（圖8）。

2.5.3不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的勸阻戒煙情況? 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有72.7%～82.4%“每次門診”會(huì)勸患者戒煙（表2）。

2.5.4不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)影響社區(qū)管理COPD的原因評(píng)價(jià)? 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析影響社區(qū)管理COPD的前3位原因，分別是：三級(jí)醫(yī)院認(rèn)為主要原因是藥物不足、患者依從性、醫(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)不足、人力不足和信息系統(tǒng)落后;二級(jí)醫(yī)院認(rèn)為主要原因是醫(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)不足、患者依從性差，人力不足和設(shè)備不足;一級(jí)醫(yī)院認(rèn)為主要原因是人力不足、培訓(xùn)少、設(shè)備不足、醫(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)不足;社區(qū)認(rèn)為主要原因是人力不足、設(shè)備不足、醫(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)不足（圖9、表3）。因此結(jié)果提示，藥物不足、人力不足、患者依從性差、醫(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)不足、設(shè)備不足和信息系統(tǒng)落后是影響社區(qū)管理COPD的主要原因。

2.5.5不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自身需要培訓(xùn)的內(nèi)容分析? 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自身需要培訓(xùn)的前3位內(nèi)容如下。①三級(jí)醫(yī)院：肺康復(fù)56.8%（25/44）、治療15.9%（7/44）、藥物15.9%（7/44）;②二級(jí)醫(yī)院：肺康復(fù)26.4%（33/125）、治療12.8%（16/125）、診斷10.4%（13/125）;③一級(jí)醫(yī)院：肺康復(fù)10.9%（5/46）、診斷8.7%（4/46）、治療8.7%（4/46）;④社區(qū)：肺康復(fù)25%（31/124）、治療7.3%（9/124）、藥物7.3%（9/124）。

3討論

在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療工作中，綜合醫(yī)院醫(yī)生即便有對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康教育管理的愿望，也無實(shí)現(xiàn)的時(shí)間和精力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是慢性疾病預(yù)防和管理的平臺(tái)[16]。COPD的防治工作需要醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)密切合作。本調(diào)查顯示不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD的認(rèn)知有不同，由于COPD是一種慢性病，肺康復(fù)管理需要多學(xué)科、多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與，因此有必要對(duì)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行摸查，在本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)的一些問題需要正視。

COPD的診療知識(shí)掌握不全面。COPD全球指南內(nèi)容不斷更新，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD認(rèn)知不高，部分二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院或社區(qū)因未開展肺功能檢測，對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)及使用不熟悉。肺功能是確診COPD的手段，應(yīng)加強(qiáng)診斷知識(shí)培訓(xùn)。在治療方面，對(duì)常用吸入劑的使用了解不深。

肺康復(fù)知識(shí)欠缺了解。肺康復(fù)形式多樣且經(jīng)濟(jì)有效，可以用于任何一期的COPD。但目前仍有較多醫(yī)務(wù)人員不了解肺康復(fù)。本調(diào)查顯示，以縮唇呼吸和腹式呼吸認(rèn)識(shí)度最高，中國傳統(tǒng)體育鍛煉也廣受醫(yī)務(wù)人員推崇和患者的接受。上下肢鍛煉、功率自行車和平板運(yùn)動(dòng)等現(xiàn)代康復(fù)內(nèi)容，三級(jí)醫(yī)院知曉率高于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能由于三級(jí)醫(yī)院人員設(shè)施配套較完備，較容易開展?；鶎俞t(yī)院和社區(qū)多以中醫(yī)師擔(dān)任傳統(tǒng)康復(fù)治療師，對(duì)現(xiàn)代康復(fù)的整體認(rèn)識(shí)較少，故知曉率偏低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于呼吸肌肉名稱知曉率，三級(jí)醫(yī)院72.8%，一級(jí)醫(yī)院只有19.5%，相差較大。呼吸肌的鍛煉是肺康復(fù)的核心，了解解剖結(jié)構(gòu)，有利于患者宣教，也有利于在運(yùn)動(dòng)中把肺康復(fù)生活化，提示肺康復(fù)的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)待加強(qiáng)。營養(yǎng)不良是COPD的并發(fā)癥之一，其營養(yǎng)原則知曉率只有4.3%～43.2%，提示需要強(qiáng)化對(duì)并發(fā)癥治療的學(xué)習(xí)。

目前社區(qū)慢性病管理越來越受到重視，關(guān)于“評(píng)價(jià)社區(qū)能否管理好COPD”，三級(jí)醫(yī)院關(guān)注點(diǎn)在藥物和依從性方面，可能由于其面對(duì)的多為急危重癥患者。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為主要原因?yàn)獒t(yī)護(hù)認(rèn)識(shí)不足、患者依從性差、培訓(xùn)少、人力不足和設(shè)備不足?；鶎俞t(yī)院和社區(qū)面對(duì)的是穩(wěn)定期COPD居多，需要隨訪、宣教、督促用藥及運(yùn)動(dòng)處方鍛煉等，這些都涉及到人力、培訓(xùn)、設(shè)備等，因此更關(guān)注人手、認(rèn)知與設(shè)備問題。

綜上所述，本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)COPD肺康復(fù)的認(rèn)知雖有提高，但仍然參差，需根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院的情況有所側(cè)重，加大對(duì)基層醫(yī)院和社區(qū)的培訓(xùn)，充分發(fā)揮不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，共同科學(xué)合理地管理COPD患者。

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（收稿日期：2018-07-16? 本文編輯：孟慶卿）