鼻咽癌放療并發(fā)分泌性中耳炎行鼓膜造孔療效觀察

鼻咽癌患者行放療治療后，因咽鼓管管腔受放射性損傷，咽口瘢痕形成，咽口變窄及鼻咽部干痂附著，反復(fù)炎癥刺激、感染導(dǎo)致中耳腔積液，形成分泌性中耳炎。患者多有耳悶、頭悶、聽力下降等情況，其中有相當一部分患者分泌性中耳炎較為頑固，經(jīng)促排藥物、糖皮質(zhì)激素局部應(yīng)用及鼓膜穿刺[1-2]治療，雖當時癥狀緩解，但時間一長就再次復(fù)發(fā)。反復(fù)鼓膜穿刺既給患者帶來了痛苦，也增加了感染的機率[3-4]，并且治療效果往往欠佳。因其反復(fù)發(fā)作，給患者生理和心理上帶來了極大的困擾，嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量。因此如何能有效解決這個困擾成為一大難題。我科于2014年6月—2018年4月采用兩種治療方案進行比較，發(fā)現(xiàn)鼓膜造孔術(shù)效果更加顯著。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年6月—2018年4月荊州市第一人民醫(yī)院收治的鼻咽癌合并分泌性中耳炎患者共34例作為研究對象。其中，雙耳10例，單耳24例，共44耳。男19例，女15例；年齡30～59歲，平均年齡為（46.3±10.4）歲。入選標準：術(shù)前耳內(nèi)鏡檢查見鼓膜內(nèi)陷或輕度膨隆，鼓膜表面可見液平，聲導(dǎo)抗檢查均提示B型曲線，經(jīng)促排藥物應(yīng)用、鼓膜穿刺抽液、鼻用糖皮質(zhì)激素治療后鼓室內(nèi)仍積液明顯，術(shù)前常規(guī)行顳骨CT檢查排除中耳內(nèi)膽脂瘤及其他占位性病變。將34例（44耳）隨機分為對照組和研究組。對照組23耳行鼓膜切開置管術(shù)，研究組21耳行鼓膜造孔術(shù)，雙耳者一側(cè)置管術(shù)，另一側(cè)行造孔術(shù)。所有手術(shù)均為同一術(shù)者在耳內(nèi)鏡或顯微鏡下進行。兩組在病程長短、病情、年齡組成及性別構(gòu)成等方面，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 麻醉充分后用碘伏消毒外耳道，于鼓膜緊張部前下象限切開鼓膜，吸引器洗凈鼓室內(nèi)分泌物，從鼓膜切開口探查鼓室，明確鼓室內(nèi)無膽脂瘤及肉芽生長后，地塞米松沖洗鼓室后將啞鈴型鼓膜通氣管卡在切口處。

1.2.2 研究組 麻醉充分后用碘伏消毒外耳道，將電刀前端套上紅色導(dǎo)尿管以免燙傷外耳道皮膚，電刀頭端顯露約1 mm的長度，以12 W功率于鼓膜緊張部前下象限切開鼓膜，切口直徑2～3 mm，同樣方法吸引器洗凈鼓室內(nèi)分泌物，從鼓膜切開口探查鼓室，明確鼓室內(nèi)無膽脂瘤及肉芽生長，并用地塞米松沖洗鼓室。

兩組患者術(shù)后給予抗生素應(yīng)用1周，術(shù)后囑患者避免感冒、耳道進水及用力擤鼻涕，以防中耳感染，術(shù)后定期復(fù)查并清理外耳道，防止耵聹、分泌物堵塞耳道，以上患者均復(fù)查及觀察半年以上的時間。復(fù)查時比較患者耳悶感是否較術(shù)前好轉(zhuǎn)或消失，耳內(nèi)鏡觀察鼓室內(nèi)是否有積液及分泌物。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)后復(fù)查半年，對照組23耳中，置管堵塞、脫落并再發(fā)分泌性中耳炎8耳，1耳術(shù)后1個月感染形成化膿性中耳炎拔除中耳通氣管，余14耳復(fù)查半年中耳通氣管均固定在位，耳悶消失，鼓室未見積液，恢復(fù)良好。研究組21耳中，有2耳分別于術(shù)后第2個月和第3個月，造孔出現(xiàn)愈合而再發(fā)分泌性中耳炎，經(jīng)再次造孔后治愈，余19耳恢復(fù)良好。術(shù)后患者耳悶感好轉(zhuǎn)或消失，鼓室內(nèi)未見積液及分泌物為治療有效；否則無效。術(shù)后研究組有效率高于對照組，P值為0.023，χ2檢驗連續(xù)性校正值=5.13＞χ20.05,1提示差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 術(shù)后半年中耳炎恢復(fù)情況

3 討論

鼻咽癌患者出現(xiàn)分泌性中耳炎的概率較大，有學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者接受放療后出現(xiàn)分泌性中耳炎的發(fā)生率約53.66%[5]。其出現(xiàn)的常見原因如鼻咽占位引起機械性阻塞，腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管軟骨及管腔上皮遭腫瘤破壞或放射性損傷，咽口瘢痕性狹窄，粘液纖毛功能受損，使中耳腔分泌物，致病菌及毒素不能排出[6]。放療時的電離輻射可直接損傷耳蝸毛細胞及支持細胞，同時也改變了血管的生理功能，干擾了耳蝸氧代謝，使放療后聽力損害加重通常以高頻聽力下降更為顯著[7-8]。

在調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)相比聽力下降而言，患者對耳悶的煩惱體驗感往往更加強烈，因此對減輕耳悶的要求相比提高聽力而言更加強烈。事實上，行鼓膜切開置管或者鼓膜造孔后，患者耳悶感明顯減退或者消失后，聽力并沒有明顯下降，部分人反而覺得聽力較前提高。這是因為鼓室內(nèi)積液被清除，傳聲效果更好，此外因為手術(shù)在鼓膜前下象限操作，并且所致穿孔面積小，對聽力的損失并不大[9]。

手術(shù)中行鼓膜切開置管或造孔，有利于平衡中耳氣壓，有利于中耳腔內(nèi)分泌物流出，使得咽鼓管功能恢復(fù)。并且上述治療不僅可以防止中耳內(nèi)非感染性滲出物的集聚，而且可以阻止鼻咽部分泌物吸入中耳[10]，最終分泌性中耳炎得以治愈。通常通氣管放置時間越長，越有利于中耳粘膜功能恢復(fù)，分泌性中耳炎復(fù)發(fā)率越低[11]。

術(shù)中常規(guī)使用地塞米松行鼓室沖洗，因激素能控制白三烯、前列腺素等的釋放，能減輕鼓室粘膜水腫及滲出，對肉芽組織形成起到有效抑制，并且也有較強的抗炎效果[12-13]。術(shù)后注意保持外耳道清潔，避免耳道進水，定期清理耳道耵聹，以防繼發(fā)性中耳感染。

相比鼓膜造孔組，置管組失敗率較高，分析有以下原因：（1）通氣管引流通道較鼓膜造孔者小，分泌物粘稠易導(dǎo)致管腔堵塞，鼓室壓力大導(dǎo)致置管最終脫落。（2）引流分泌物堆積在外耳道，未及時清理容易引起中耳腔感染，而導(dǎo)致脫落。（3）通氣管非自體組織，有部分人可能有排異反應(yīng)，導(dǎo)致其自行脫落，鼓膜過早愈合。（4）鼓膜切口過大，置管松動，用力擤鼻涕，氣流經(jīng)咽鼓管進入中耳腔導(dǎo)致置管頂出。行鼓膜造孔術(shù)因造口處鼓膜燙傷，邊緣瘢痕形成，使得鼓膜愈合時間延長，并且造口孔徑較置管大，不易堵塞，更有利于中耳腔引流及氣壓平衡，加速了分泌物性中耳炎恢復(fù)進程。造孔組有2例術(shù)后復(fù)發(fā)，考慮是術(shù)中造孔直徑小于2 mm，鼓膜切口提前愈合而導(dǎo)致中耳炎復(fù)發(fā)。通常造孔直徑在2～3 mm時既可以保證療效，又可以降低聽力損失。行鼓膜造孔治療鼻咽癌合并分泌性中耳炎，半年左右的短期效果較好，但長期效果還有待進一步觀察。

綜上所述，應(yīng)用電刀行鼓膜造孔，手術(shù)操作方便，耳內(nèi)鏡或顯微鏡下即能完成，視野清晰，可以做到精準、微創(chuàng)，手術(shù)時間短，數(shù)分鐘即能完成，并且療效明確。因其取材方便、費用低、操作簡單。