腹腔鏡膽囊切除術與微創(chuàng)保膽取石術治療膽囊結石的近遠期療效對比分析*

吳 濤

(鶴壁市人民醫(yī)院普外科,河南 鶴壁 458030)

膽石癥包括膽囊和膽管結石，是外科多發(fā)病。隨著人民生活水平的提高，以膽固醇結石為主要成分的膽囊結石發(fā)病率上升明顯。膽囊結石是由于膽道梗阻造成膽汁瘀滯或膽道感染導致膽汁比例失調而形成的。臨床常常表現(xiàn)為急性或慢性膽囊炎，首選治療方法為腹腔鏡膽囊切除術(LC)[1]。隨著LC手術量的增加，術后并發(fā)癥也引起大家的重視，保留膽囊功能、損傷更小的微創(chuàng)保膽取石術(GPC)也憑借其優(yōu)勢受到患者青睞。為探究該術式的療效及安全性，筆者對其進行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象回顧性分析2014年6月～2017年6月因膽囊結石在我科行手術治療的患者資料，其中腹腔鏡膽囊切除術(LC)組46例，微創(chuàng)保膽取石術(GPC)組52例。兩組患者年齡、術前結石數(shù)、結石直徑、總膽紅素、膽總管內徑等一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

1.1.2納入標準①B超診斷為膽囊結石，且膽囊功能良好者；②無膽囊息肉、結石嵌頓及膽總管結石者；③非膽囊癌者；④無上腹部手術史者；⑤近3個月內無急性膽囊炎發(fā)作史者；⑥臨床資料完整者。

1.1.3排除標準①嚴重心肺疾病不能耐受麻醉、氣腹和手術者；②并發(fā)膽囊壞疽、穿孔或伴有腹腔感染、腹膜炎者；③凝血功能障礙者；④妊娠者；⑤肝硬化、門脈高壓者。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2方法LC組：氣管插管全麻，在患者的臍下行一切口，建立人工氣腹；置入腹腔鏡進行腹腔內探查，確定膽囊位置、大小及其周圍組織情況；通過腹腔鏡引導，在患者的右上腹膽囊底部區(qū)域及劍突下區(qū)域將套管置入；通過腹腔鏡提起膽囊頸部，遵循膽道解剖結構對膽囊進行分離，結扎后將膽囊切斷；分析膽囊動脈情況，并進行結扎；依次對膽囊壺腹部游離部分進行處理，清除膽囊組織；清洗腹部，穿刺傷口進行消毒包扎。

GPC組：氣腹的建立方法與LC組一致；利用腹腔鏡對膽囊進行探查定位，在膽囊底部的體表位置取一長約1 cm的切口，將套管置入，使用抓鉗抓取膽囊底部，排空腹腔內氣體，將膽囊底部提到切口水平；使用無菌紗布保護膽囊附件組織結構并與其他組織分離開，充分暴露膽囊；在膽囊底部血管貧乏的區(qū)域作一長約0.5～1 cm的切口，將膽汁吸盡后，置入膽道鏡；注入生理鹽水，同時吸出膽汁；使用吸引器取出結石，若結石體積較大不易取出，可先咬碎結石然后再取出；取盡結石后，用膽道鏡仔細檢查確認無結石殘留，并確保膽囊管內膽汁流入通暢；使用可吸收縫合線將膽囊壁的黏膜層作連續(xù)縫合；再一次探查腹腔，觀察確認無活動性出血及膽瘺后，將腹腔鏡退出；排除腹腔內的氣體，逐層縫合切口，并進行無菌包扎。手術完成后兩組患者均予以常規(guī)治療。

1.3觀察指標比較兩組患者的手術效果(手術時間、術中出血量、首次排氣時間、術后3 d最高體溫、住院時間)及術后近/遠期并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結 果

2.1兩組患者手術效果比較LC組手術時間、術中出血量、首次排氣時間、術后3日最高體溫、住院時間均高于GPC組，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表2。

2.2兩組患者術后近期并發(fā)癥比較兩組患者術后各項近期并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異(P均>0.05)；但LC組總發(fā)生率明顯高于GPC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者術后遠期并發(fā)癥比較兩組患者術后各項遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異(P均>0.05)；但LC組總發(fā)生率明顯高于GPC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表2 兩組患者手術效果比較

表3 兩組患者術后近期并發(fā)癥比較

表4 兩組患者術后遠期并發(fā)癥比較

3 討 論

大多數(shù)膽囊結石患者無癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)，但隨著健康檢查的普及，膽囊結石的檢出率逐年增多。有癥狀和(或)并發(fā)癥的膽囊結石需手術治療，臨床常用手術方法有3種，包括傳統(tǒng)開腹膽囊切除術、LC、GPC。LC是在腹腔鏡下通過穿刺孔使用器械操作，切除膽囊并取出的一種微創(chuàng)術式。因手術時間短、創(chuàng)傷小、臨床效果好，LC已取代傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術成為膽囊結石治療首選。我國每年接受LC的患者高達百萬之多，受其并發(fā)癥困擾的患者也不在少數(shù)，術后膽道狹窄、消化不良、結腸癌等并發(fā)癥嚴重影響患者生活質量[2]。因此保留膽囊功能損傷更小的GPC在臨床廣泛開展，符合廣大患者意愿，并獲得良好療效。

GPC不僅能應用腹腔鏡觀察膽囊質地、顏色以及與周圍組織粘連的情況，發(fā)揮其可視性優(yōu)勢，減輕手術對其他臟器功能的損傷，還能保留膽囊功能，確保人體消化系統(tǒng)的完整性[3]。有學者指出手術創(chuàng)傷會導致機體產(chǎn)生多種細胞因子參與機體損傷修復，其水平升高標志著炎癥反應的存在和術后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，并證明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少[4]。本研究結果顯示，GPC組患者手術時間、術中出血量、首次排氣時間、術后3日最高體溫、住院時間均優(yōu)于LC組患者，手術效果好。且GPC術后近遠期并發(fā)癥發(fā)生風險較低，與駱助林等[5]報道基本一致。該學者對142例保膽取石術患者進行長達10年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)膽管及膽囊周圍器官損傷，消化不良發(fā)生率較低且癥狀較輕。GPC術利用纖維膽道鏡進入膽囊內進行檢查和治療，術中不分離膽囊三角及膽囊周圍組織，具有以下優(yōu)勢：①將膽囊取出體外、充分暴露，保留膽囊同時取盡了結石；②對機體打擊損傷小；③安全性高；④降低膽總管結石、膽汁反流性胃炎、膽囊切除術后綜合征的發(fā)生[6]。

除手術方式本身所導致的療效差異外，解剖變異、炎癥反應、手術操作等也是影響患者術后近遠期并發(fā)癥發(fā)生情況的相關因素，是可以預見和預防的。建議患者術后聽從醫(yī)囑，積極配合術后康復治療，出院后定期復診，關注自身健康安全，為獲得理想療效提供條件。因本研究病例數(shù)較少，試驗結果統(tǒng)計各項并發(fā)癥發(fā)生率不高，加之個體間差異較大，可能對研究結果造成一定影響，有待臨床中進一步研究和證實。

綜上所述，在膽囊結石患者的手術治療選擇中，微創(chuàng)保膽取石術具有損傷小、恢復快、術后近/遠期并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可作為一項有效的治療手段為廣大膽囊結石患者良好的預后提供條件。