益生菌制劑對(duì)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用

陳 芳，顧 雪，朱 琳，宋春蘭#

(1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房，河南 鄭州 450000； 2.鄭州市兒童急危重癥醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類(lèi)型，在機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)48 h后至拔管后48 h內(nèi)發(fā)生，導(dǎo)致重癥患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)增大[1]。兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)患兒因呼吸系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟等原因，行MV后易感染VAP，且病死率高，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康，影響其預(yù)后[2]。因此，預(yù)防PICU患兒VAP的發(fā)生意義重大。益生菌是定植于腸道及生殖系統(tǒng)內(nèi)的有益活性微生物，臨床多用于治療消化系統(tǒng)疾病[3]。目前有研究結(jié)果顯示，益生菌與VAP的發(fā)生之間存在關(guān)系，可考慮作為VAP的預(yù)防措施[4]。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片的主要成分包括雙歧桿菌、乳桿菌和嗜熱鏈球菌，是臨床常用的益生菌制劑[5]。本研究旨在觀(guān)察早期應(yīng)用益生菌制劑對(duì)PICU患兒VAP的預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取2014年10月至2018年10月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU行MV治療的重癥患兒120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次接受MV治療；行MV>48 h；行MV 12 h內(nèi)接受益生菌制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分≥30分；患有免疫抑制性疾病者；轉(zhuǎn)入PICU前2周接受過(guò)免疫抑制劑治療者；需禁食者；精神病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組60例。對(duì)照組患兒中，男性34例，女性26例；平均年齡(3.57±0.98)歲；平均APACHEⅡ評(píng)分(21.47±4.71)分。觀(guān)察組患兒中，男性38例，女性22例；平均年齡(3.84±0.74)歲；平均APACHEⅡ評(píng)分(20.69±4.87)分。兩組患兒的一般資料相似，具有可比性。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，所有患兒家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組患兒行常規(guī)對(duì)癥治療，糾正水、電解質(zhì)平衡，維持血壓、血氧正常。觀(guān)察組患兒在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，于MV早期加用雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(規(guī)格：0.5 g/片)鼻飼治療，1次2 g，1日2次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患兒MV時(shí)間、PICU入住時(shí)間、VAP發(fā)病和病死率的差異。VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[6]。VAP發(fā)病率=VAP病例數(shù)/總病例數(shù)×100%；VAP病死率=VAP病死例數(shù)/VAP病例數(shù)×100%。確診VAP后，采集患兒晨起空腹外周靜脈血標(biāo)本進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，比較炎性因子[腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)和C反應(yīng)蛋白(CRP)]水平的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒MV時(shí)間、PICU入住時(shí)間、VAP發(fā)病及病死情況比較

觀(guān)察組患兒MV時(shí)間、PICU入住時(shí)間明顯短于對(duì)照組，VAP發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組VAP患兒病死率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組VAP患兒治療前后炎性因子水平比較

治療前，兩組患兒TNF-α、IL-6、CRP水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀(guān)察組VAP患兒IL-6水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒TNF-α、CRP水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患兒MV時(shí)間、PICU入住時(shí)間、VAP發(fā)病及病死情況比較Tab 1 Comparison of duration of MV, length of stay in PCIU, incidence and mortality of VAP between two groups

表2 兩組VAP患兒治療前后炎性因子水平比較Tab 2 Comparison of inflammatory factor levels between two groups before and after treatment

3 討論

MV是利用呼吸機(jī)維持氣道通暢的搶救手段，可以有效改善呼吸衰竭患者的血氧飽和度[7]，但患兒在MV治療過(guò)程中易感染VAP，威脅生命安全。VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多源，雖然隨著預(yù)防VAP集束化策略的提出和實(shí)施，VAP發(fā)病率有所降低，但并不能完全杜絕其發(fā)生，VAP仍是臨床迫切需要解決的問(wèn)題[8]。因此，探討其他有效預(yù)防措施意義重大。本研究對(duì)PICU行MV治療的重癥患兒給予早期雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片鼻飼治療，觀(guān)察益生菌制劑對(duì)VAP的預(yù)防作用。雙歧桿菌、乳桿菌及嗜熱鏈球菌等益生菌定植于腸道，能改善宿主微生態(tài)平衡，抑制有害菌異常發(fā)酵，控制有害菌毒素產(chǎn)生，刺激免疫機(jī)能，調(diào)節(jié)免疫活性，增加免疫功能[9]。孫雯娟等[10]的研究結(jié)果指出，益生菌可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素10、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β等保護(hù)性細(xì)胞因子產(chǎn)生，抑制TNF-α等炎性因子，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能。王定淼等[11]的研究結(jié)果表明，對(duì)MV患者早期進(jìn)行益生菌制劑治療可有效預(yù)防VAP發(fā)生，同時(shí)可減輕VAP早期炎癥反應(yīng)程度，降低患者血清TNF-α、IL-6、CRP等炎性因子水平。本研究中，觀(guān)察組患兒MV時(shí)間、PICU入住時(shí)間明顯短于對(duì)照組，VAP發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與上述研究結(jié)論一致。近期國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)，益生菌可應(yīng)用于VAP的防治，降低MV患者的感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。婁朝勝[13]的研究結(jié)果指出，益生菌有助于維持腸黏膜完整性，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素(LPS)移位。VAP感染主要表現(xiàn)為革蘭陰性菌感染，革蘭陰性菌細(xì)胞壁中的LPS能激活單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量炎性因子，如TNF-α、CRP等，直接或間接損傷細(xì)胞及組織[14-15]。益生菌可降低腸道屏障通透性，抑制腸道LPS移位至肺部，同時(shí)提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)抗炎能力，降低血清炎性因子水平。本研究中，治療后，觀(guān)察組VAP患兒IL-6水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒TNF-α、CRP水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與王定淼等[11]的研究結(jié)果有差異，可能是由樣本數(shù)量過(guò)少及患兒原發(fā)病不同造成，有待更多研究探討。同時(shí)，兩組VAP患兒病死率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，益生菌制劑對(duì)PICU患兒VAP的發(fā)生有預(yù)防作用，可縮短患兒MV及PICU入住時(shí)間，但對(duì)VAP患兒體內(nèi)炎性因子水平及VAP死亡率的影響有待進(jìn)一步研究。