352條靜脈藥物配置中心審核的不合理用藥醫(yī)囑分析

袁明清，顧莉雅

(昆山市第一人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 昆山 215300)

靜脈用藥集中調(diào)配是指在符合國際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核通過的處方，由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)、細(xì)胞毒性類藥物和抗菌藥物等靜脈藥物的混合調(diào)配，屬于藥品調(diào)劑的一部分[1]。昆山市第一人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)于2010年組建靜脈藥物配置中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)；2017年，引入新的智慧園PIVAS管理系統(tǒng)，使審方質(zhì)量進(jìn)一步提高?，F(xiàn)對(duì)我院PIVAS審核發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

PIVAS審方藥師參考《中華人民共和國藥典》(2015版)、藥品說明書及各?？婆R床用藥指南等相關(guān)資料，利用審方軟件，對(duì)智慧園PIVAS管理系統(tǒng)中靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑并進(jìn)行有效干預(yù)。從溶劑選用、用法與用量、藥物濃度及配伍禁忌等方面，對(duì)2017年我院PIVAS審核發(fā)現(xiàn)的住院患者不合理靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2017年我院PIVAS審方藥師發(fā)現(xiàn)并有效干預(yù)的不合理用藥醫(yī)囑共352條，主要包括溶劑選用不當(dāng)、用法與用量不當(dāng)和藥物濃度不當(dāng)?shù)?，見?。

3 討論

3.1 溶劑選用不當(dāng)

溶劑選用不當(dāng)醫(yī)囑所占比例最大。臨床醫(yī)師更多關(guān)注藥物的療效，而對(duì)藥物的溶劑選擇不甚了解[2]。主要涉及細(xì)胞毒類藥物，如紫杉醇脂質(zhì)體、依托泊苷、奧沙利鉑、吉西他濱、洛鉑、順鉑劑表柔比星等；其次為中藥注射劑。(1)紫杉醇脂質(zhì)體作為脂質(zhì)體新劑型，只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀釋，不可用0.9%氯化鈉注射液或其他注射液溶解或稀釋，以免發(fā)生脂質(zhì)體聚集，進(jìn)一步影響藥物的穩(wěn)定性。(2)洛鉑、奧沙利鉑需用5%葡萄糖注射液稀釋，選用氯化鈉注射液作為溶劑會(huì)增加主藥的降解。(3)中藥注射劑是我國中醫(yī)藥發(fā)展的產(chǎn)物，為患者用藥提供了更多選擇。但由于中藥注射劑應(yīng)用時(shí)間較短，基礎(chǔ)研究資料尚不完善，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)其作用機(jī)制、不良反應(yīng)及藥物相互作用的了解還不夠充分，在臨床使用中出現(xiàn)了諸多問題[3]。如丹參注射液所含成分比較復(fù)雜，多為大分子有機(jī)物，加入0.9%氯化鈉注射液可因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生概率。(4)多烯磷脂酰膽堿注射液不應(yīng)選用0.9%氯化鈉注射液稀釋。該藥含有大量不飽和脂肪酸，與強(qiáng)電解質(zhì)如氯化鈉之間會(huì)產(chǎn)生鹽析作用，破壞乳劑，使脂肪凝聚，進(jìn)入血液導(dǎo)致血管栓塞[4]。該藥的藥品說明書明確規(guī)定，嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋。因此，該藥只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋后使用。

表1 PIVAS審核的不合理用藥醫(yī)囑的類型分布Tab 1 Types of irrational medical orders reviewed by PIVAS

3.2 用法與用量不當(dāng)

藥物的用法與用量應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書，不可隨意改變給藥劑量和給藥頻次。(1)醫(yī)囑開具阿奇霉素0.5 g加入0.9%氯化鈉注射液500 ml中，靜脈滴注，1日2次。阿奇霉素屬于新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，半衰期長，藥物在體內(nèi)組織的半衰期達(dá)可68～76 h，1日1次給藥即可保證療效。(2)醫(yī)囑開具頭孢曲松2.0 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注，1日2次。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無或者少有抗菌藥物后效應(yīng)，維持血藥濃度的時(shí)間取決于藥物的半衰期，將1日2或3次給藥合并為1日1次，加大給藥劑量，延長了給藥間隔，并不能維持穩(wěn)態(tài)平衡的血藥濃度，不僅不利于有效地預(yù)防感染，且還會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性[5]。但頭孢曲松屬于第3代頭孢菌素，在成人體內(nèi)的半衰期約為8 h，又有抗菌藥物后效應(yīng)，一般1日1次給藥，1次1.0～2.0 g，只有危重病例或由中度敏感菌引起的感染才建議加大劑量至4.0 g/d。(3)醫(yī)囑開具香菇多糖注射液1 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中，靜脈滴注，1日1次。香菇多糖存在休克的嚴(yán)重不良反應(yīng)，雖較為罕見，但患者用藥后應(yīng)密切觀察，出現(xiàn)口內(nèi)異常感、畏寒、心律異常、血壓下降及呼吸困難等癥狀時(shí)應(yīng)立即停藥并適當(dāng)處理。建議注射液香菇多糖應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定1周2次使用。

3.3 藥物濃度不當(dāng)

藥物的給藥濃度與臨床療效、不良反應(yīng)密切相關(guān)，因此，應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)選擇適宜的配制濃度，在保證有效濃度的基礎(chǔ)上控制靜脈滴注時(shí)間，既保證藥物的穩(wěn)定性和療效，又減少因藥物濃度和輸注時(shí)間不合理引起的不良反應(yīng)[6]。(1)醫(yī)囑開具依托泊苷100 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中使用。依托泊苷具有最高濃度限制，稀釋后的質(zhì)量濃度不應(yīng)超過0.25 mg/ml。100 mg的依托泊苷建議至少加入400 ml的0.9%氯化鈉注射液中稀釋使用。(2)醫(yī)囑開具吉西他濱1.4 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中使用。吉西他濱半衰期很短，體內(nèi)清除率大，需要短時(shí)輸注，滴注時(shí)間以30 min為宜；若滴注時(shí)間>30 min，其不良反應(yīng)會(huì)隨滴注時(shí)間的延長而增多[7]。因此，該藥的溶劑量不宜過大，最佳的溶劑量為100 ml 的0.9%氯化鈉注射液。(3)醫(yī)囑開具蔗糖鐵注射液5 ml(100 mg)加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中稀釋使用。蔗糖鐵注射液是棕褐色膠體溶液，溶劑量過大會(huì)影響其膠體穩(wěn)定性；蔗糖鐵對(duì)靜脈血管有刺激性，每日使用會(huì)對(duì)血管造成一定的損害，隔日使用可使患者的血管得到一定的休息，有效保護(hù)血管。因此，建議5 ml的蔗糖鐵注射液最多稀釋至100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，且至少靜脈滴注15 min，根據(jù)血紅蛋白水平1周使用2～3次。(4)醫(yī)囑開具奧美拉唑40 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中使用。奧美拉唑的穩(wěn)定性差，應(yīng)用專用溶劑稀釋，從混合稀釋至靜脈滴注完畢的有效保存時(shí)間約為3 h，故其溶劑量不能過大。藥品說明書規(guī)定，奧美拉唑臨用前將10 ml專用溶劑注入凍干粉末小瓶內(nèi)，溶解后加入至100 ml氯化鈉注射液中靜脈滴注，滴注時(shí)間≥20 min。

3.4 多藥配伍不當(dāng)

混合輸注是臨床常用的方法，一般在輸液內(nèi)加入1種或多種注射劑進(jìn)行靜脈滴注，以減少輸液次數(shù)，減輕患者的輸液痛苦，簡化醫(yī)療和護(hù)理操作。但是，不同藥物之間存在理化性質(zhì)相互作用，如果混合不當(dāng)，可能會(huì)發(fā)生沉淀、渾濁、變色、水解及效價(jià)降低等不良現(xiàn)象。(1)維生素C與胰島素配伍：胰島素屬于弱堿性藥物，而維生素C為弱酸性藥物，兩者直接配伍可使胰島素效價(jià)降低；維生素C在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，使胰島素失活，導(dǎo)致血糖升高，不利于鉀進(jìn)入受損的極化不足的心肌細(xì)胞[8]。(2)脂肪乳注射液與10%氯化鉀注射液配伍：脂肪乳注射液是用乳化劑將大豆油乳化而成的乳狀液體，是水包裹的微小油滴狀物，其穩(wěn)定性取決于磷脂分子上的親水和疏水兩極以及微粒表面帶有電負(fù)性的Zeta電位；而電解質(zhì)、pH等因素可通過減弱脂肪微粒的電負(fù)性影響該藥的穩(wěn)定性，導(dǎo)致脂肪顆粒聚集且加速變色[9]。(3)注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸與注射用復(fù)方甘草酸苷連續(xù)輸注時(shí)，輸液管內(nèi)出現(xiàn)乳白色沉淀，阻塞輸液器。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸不能與堿性藥物配伍，而注射用復(fù)方甘草酸苷為堿性藥物，二者同時(shí)輸注時(shí)易產(chǎn)生白色沉淀，存在配伍禁忌。在治療肝病時(shí)，常會(huì)聯(lián)合應(yīng)用丁二磺酸腺苷蛋氨酸與復(fù)方甘草酸苷，建議在這2種藥物使用間隙以0.9%氯化鈉注射液沖管，或者間隔使用一種與上述二藥均無配伍禁忌的藥物。

3.5 全腸外營養(yǎng)醫(yī)囑不合理

全腸外營養(yǎng)是將機(jī)體所需要的氨基酸、碳水化合物、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等營養(yǎng)要素以一定的比例混合，為無法正常進(jìn)食、代謝過高以及危重的患者提供每日必需的能量供給，保證其基本代謝，改善或維持患者的營養(yǎng)狀態(tài)[10]。我院PIVAS審核發(fā)現(xiàn)的全腸外營養(yǎng)處方不合理涉及糖脂比不當(dāng)、熱氮比不當(dāng)、陽離子濃度偏高、胰島素使用不合理及液體量不達(dá)標(biāo)等。(1)糖脂比不當(dāng)：糖和脂肪是營養(yǎng)液中的主要能源物質(zhì)，相關(guān)指南推薦在無特殊情況下使用糖脂雙能源供能，其中糖類供能占非蛋白熱量的50%～70%，脂肪乳供能占非蛋白熱量的30%～50%(即糖脂比為1∶1～2∶1)，不合理的糖脂比會(huì)增加患者腸外營養(yǎng)相關(guān)代謝并發(fā)癥發(fā)生概率。有醫(yī)囑開具糖脂比<1的情況，建議臨床醫(yī)師合理使用多種規(guī)格的脂肪乳或者加大葡萄糖的供給，合理調(diào)整糖脂比。(2)熱氮比不當(dāng)：足量的非蛋白能量對(duì)于提高蛋白質(zhì)的利用率十分重要，能量不足導(dǎo)致機(jī)體利用氨基酸供能，不利于氮平衡，而氨基酸是全營養(yǎng)混合液中的必要組分[11]。理想的熱氮比為150∶1(合理范圍為100∶1～200∶1)，有醫(yī)囑開具熱氮比高達(dá)500∶1的情況，主要是氨基酸的用量過少。(3)陽離子濃度偏高：在腸外營養(yǎng)液中會(huì)加入多種電解質(zhì)來糾正患者的電解質(zhì)紊亂，但是電解質(zhì)的不合理加入會(huì)影響脂肪乳的穩(wěn)定性。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，一價(jià)陽離子濃度合計(jì)應(yīng)<150 mmol/L，二價(jià)陽離子濃度應(yīng)<5 mmol/L。醫(yī)囑中超標(biāo)的一價(jià)陽離子包括鈉離子、鉀離子，超標(biāo)的二價(jià)陽離子包括鈣離子、鎂離子。(4)其他問題：全腸外營養(yǎng)的液體量一般需要>1 500 ml。加入的糖量過高時(shí)，需要加入一定量的胰島素進(jìn)行調(diào)節(jié)，使患者的血糖保持穩(wěn)定。

綜上所述，我院PIVAS審核發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題主要集中于溶劑選用、用法與用量、藥物濃度及配伍禁忌等方面。其原因可能是：臨床使用的藥物種類繁多，臨床醫(yī)師對(duì)非本?？朴盟幍慕?jīng)驗(yàn)相對(duì)不足，沒有及時(shí)更新藥物的使用信息等。建議臨床醫(yī)師應(yīng)全面掌握藥物的理化性質(zhì)、用法與用量等；審方藥師應(yīng)進(jìn)行合理用藥宣教，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，進(jìn)一步提高合理用藥水平。我院新引入的PIVAS管理系統(tǒng)還需要進(jìn)一步磨合，審方系統(tǒng)需要進(jìn)一步完善，特別是在全腸外營養(yǎng)醫(yī)囑審核和細(xì)胞毒類藥物合理應(yīng)用方面為審方藥師提供更多的技術(shù)支持，減輕工作量，同時(shí)提高審方效率和水平。審方藥師也應(yīng)加強(qiáng)與軟件工程師的溝通，協(xié)助優(yōu)化審方軟件系統(tǒng)，使其更好地為PIVAS服務(wù)，為臨床藥學(xué)服務(wù)?？傊?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥是造成其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要因素之一，有效利用PIVAS開展以審方為重點(diǎn)的臨床藥學(xué)工作，能有效保障患者用藥的合理性、科學(xué)性，不僅能夠提高患者的滿意度，也是促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型的重要途徑[12]。