關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)輔以伸筋透骨方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

向福勝 劉麗 周彬 王晶 尹國良 余貴華 楊冬笑 吳建輝

[摘要] 目的 研究臨床關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合伸筋透骨方治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。 方法 選取2012年2月～2017年2月就診于湖北省鄂州市中心醫(yī)院骨科526例輕中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組263例和對(duì)照組263例，觀察組采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)輔以外用伸筋透骨方熏洗，對(duì)照組則單獨(dú)采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）和美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）分別在術(shù)后第49、91、175天時(shí)對(duì)兩組患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行臨床療效評(píng)分。 結(jié)果 術(shù)后第49天兩組患者HSS和JOA評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;術(shù)后第91天及第175天，觀察組HSS和JOA評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合伸筋透骨方熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，長(zhǎng)期應(yīng)用伸筋透骨方可以減輕患膝疼痛，減緩關(guān)節(jié)退變過程，明顯提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 膝骨性關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)鏡;伸筋透骨方;療效

[中圖分類號(hào)] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）02（c）-0130-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of arthroscopic debridement combined with Shenjin Tougu Decoction in the treatment of knee osteoarthritis. Methods A total of 526 cases with mild-to-moderate knee osteoarthritis in Ezhou Central Hospital from February 2010 to February 2015， which were randomly divided into observation group 263 cases and control group 263 cases by random number table method. The observation group was treated with arthroscopy debridement combined with the fumigation and washing with Shenjin Tougu Decoction， the control group was treated with arthroscopy debridement simply. Criteria for judging the therapeutic effect of knee osteoarthritis Japanese orthopaedic association scores （JOA） and hospital for special surgery knee score （HSS） knee scoring criteria were used to evaluate curative effect postoperative 49， 91， 175 days. Results There was no significant difference in HSS and JOA excellent and good rates between the two groups at 49th day after surgery （P > 0.05）. At 91st and 175th day after surgery， HSS and JOA excellent and good rates in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no severe adverse reactiows in the two groups. Conclusion Application of combined arthroscopy debridement and Shenjin Tougu Decoction fumigation in the treatment of knee osteoarthriti had better long-term curative effect than simply using arthroscopy debridement. Shenjin Tougu Decoction in long term can relieve patients′ pain and delay the progress of articular degeneration， and improve patients′ quality of life.

[Key word] Knee osteoarthriti; Arthroscopy debridement; Shenjin Tougu Decoction; Eficacy

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床工作中極為常見的疾病，其發(fā)病率高，癥狀明顯，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，又因其發(fā)病進(jìn)程的不可逆性，大大增加了治療困難程度。目前，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的方法非常多，但單一的治療方法往往療效有限。很多學(xué)者[1]將有創(chuàng)和無創(chuàng)治療相結(jié)合，取得了較為滿意的臨床效果。

臨床上膝關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)具有創(chuàng)傷小、價(jià)格便宜、療效可靠等諸多優(yōu)點(diǎn)，得到了廣泛使用，然而關(guān)節(jié)鏡的使用仍然無法改變膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病理進(jìn)程，并且關(guān)節(jié)鏡的過度清理可能會(huì)造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的失衡，還有可能加速膝關(guān)節(jié)的退變[2]。本研究在前人的研究基礎(chǔ)及治療經(jīng)驗(yàn)上，依據(jù)中醫(yī)辨證施治的理論，結(jié)合多年中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定伸筋透骨方，探討膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合伸筋透骨方外用熏洗治療對(duì)輕中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，旨在為臨床運(yùn)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年2月～2017年2月就診于湖北省鄂州市中心醫(yī)院骨科526例輕中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者，男231例，女295例;年齡35～75歲，平均（42.1±2.3）歲;病程5個(gè)月～2.5年，平均（12.0±2.3）個(gè)月。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南[3]，所有患者已明確診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。按照隨機(jī)數(shù)字表法將526例患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組263例，男116例，女147例;年齡48～72歲，平均（40.0±2.1）歲;病程6～22個(gè)月，平均（13.0±3.1）個(gè)月。觀察組263例，男115例，女148例;年齡35～75歲，平均（41.0±1.1）歲;病程7～36個(gè)月，平均（11.0±2.1）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)Kellgren-Lawrence分期[4]，本研究納入病例均為早中期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者;可配合本研究的進(jìn)行。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者的年齡<35歲或>75歲;妊娠期或哺乳期婦女;未按要求及療程用藥者;合并有心腦血管、肝、腎等原發(fā)疾病的患者;患有腦部疾病及精神相關(guān)疾病的患者;治療前2周內(nèi)接受過相關(guān)免疫抑制劑治療的患者，激素局部或全身治療者;由于創(chuàng)傷、感染、系統(tǒng)性代謝或內(nèi)分泌疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的患者[5]。

1.4 方法

對(duì)照組：患者病膝經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡下清理，術(shù)中刨削清除增生的滑膜，去除肉眼所見關(guān)節(jié)鼠，切除或修補(bǔ)損傷的半月板，汽化滑膜皺襞，必要時(shí)松解攣縮的外側(cè)支持帶，用大量生理鹽水沖洗，術(shù)后采用彈性繃帶加壓包扎患膝，術(shù)后要求指導(dǎo)病患進(jìn)行股四頭肌伸屈功能鍛煉。觀察組：在對(duì)照組關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的基礎(chǔ)上，患者術(shù)前3 d及術(shù)后2周拆線傷口愈合后即開始運(yùn)用伸筋透骨方熏洗傷膝，伸筋透骨方組成：伸筋草30 g、透骨草30 g、海桐皮30 g、威靈仙20 g、川牛膝15 g、八厘麻10 g、路路通10 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g。每次治療持續(xù)30 min，每天2次，2周為1個(gè)療程，每個(gè)療程間隔1周，連續(xù)治療8個(gè)療程。在術(shù)后第49、91、175天分別采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）和日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)分。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：評(píng)估項(xiàng)目包括6個(gè)加分項(xiàng)、1個(gè)減分項(xiàng)。臨床療效：優(yōu)，≥85分;良，70～84分;中，60～69分;差，<60分。鑒于單一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)存在偶然性，同時(shí)采用JOA[7]進(jìn)行綜合判定，評(píng)分包括4大項(xiàng)，22個(gè)小項(xiàng)。臨床療效：優(yōu)，≥85分;良，70～84分;中，60～69分;差，<60分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組JOA評(píng)分和HSS評(píng)分比較

兩組患者治療后在關(guān)節(jié)疼痛、癥狀改善方面得分均有升高。術(shù)后第49天兩組HSS和JOA評(píng)分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;術(shù)后第91天及第175天，觀察組HSS和JOA評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組患者在術(shù)后用藥過程中有8例出現(xiàn)輕度皮膚瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)，多在用藥早期出現(xiàn)，但癥狀輕微，不影響繼續(xù)治療，對(duì)照組因術(shù)后未外用藥物，未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

老年人中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是常見的疾病之一，膝關(guān)節(jié)多年的疼痛不適降低了患者的生活質(zhì)量[8]，嚴(yán)重者甚至生活無法自理。中國人逐漸步入老齡化社會(huì)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率居高不下。為降低本病的發(fā)病率，臨床醫(yī)師和學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，并采用多種治療方法[9]。中醫(yī)針灸療法是實(shí)際臨床工作中比較普遍的保守治療方法，并取得了一定的效果，但遠(yuǎn)期來看，其療效仍差強(qiáng)人意[10]。作為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療方法，膝關(guān)節(jié)鏡得到了極為普遍的應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)已經(jīng)得到廣大醫(yī)師的認(rèn)可，其微創(chuàng)操作，損傷小，術(shù)后可以早期活動(dòng)，功能鍛煉，相對(duì)并發(fā)癥較少等諸多優(yōu)點(diǎn)。從短期來看，膝關(guān)節(jié)得到了清理，炎癥得到了改善，患膝癥狀明顯好轉(zhuǎn)[11]。鏡下可以刨削、吸引、切除多余的滑膜組織和取出游離在關(guān)節(jié)內(nèi)的碎片，可以打磨切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的骨贅，還可以修整軟骨脫落后暴露的骨質(zhì)面，同時(shí)還可進(jìn)行半月板的修補(bǔ)[12]。依靠關(guān)節(jié)鏡這種具有選擇性、有限化、微創(chuàng)化地清理，可以有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)軌跡，盡可能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)微解剖，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛因子、軟骨降解微粒、關(guān)節(jié)軟骨磨損后的碎屑和微結(jié)晶等各種炎性致痛因子，從而達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)癥狀的臨床目的[13]，但通過多年臨床觀察，隨著膝關(guān)節(jié)的退變，清理過的膝關(guān)節(jié)可能會(huì)復(fù)發(fā)相關(guān)癥狀，甚至較前更加嚴(yán)重。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)痹證范疇，其病機(jī)多是肝腎虧虛、氣血不足，又外感風(fēng)寒濕邪，痹阻筋骨，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、變形、活動(dòng)受限。其治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主[14]。通常認(rèn)為，年老體弱、肝腎不足、經(jīng)絡(luò)空虛等致氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)失養(yǎng)等病癥。為了充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，在辨證論治、辨病論治的理念指導(dǎo)下，依據(jù)活血散瘀、消腫止痛、強(qiáng)筋健骨的法則，通過閱讀大量醫(yī)籍文獻(xiàn)，并結(jié)合我們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，制訂出伸筋透骨方，由伸筋草、透骨草、海桐皮、八厘麻、威靈仙、路路通、川牛膝、杜仲、續(xù)斷等藥物組成。方中伸筋草除濕消腫、舒筋活絡(luò)，古代已有伸筋草善治腳膝冷疼的說法[15]。透骨草祛濕活血、舒筋止痛，具有明顯的抗炎止痛的效果[16]。海桐皮祛濕通絡(luò)，八厘麻活血散瘀鎮(zhèn)痛，路路通祛風(fēng)活絡(luò)、利水通經(jīng)、抗炎止痛[17]。威靈仙祛濕通絡(luò)止痛，抑制炎癥相關(guān)因子一氧化氮（NO）、前列腺素E2（PGE2）的釋放和增強(qiáng)過氧化物歧化酶（SOD）的活性來減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病變過程[18]。川牛膝活血通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)為長(zhǎng)，主治關(guān)節(jié)痹痛，其含有的杯莧甾酮能抑制糖胺聚糖（GAG）的降解，延緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病進(jìn)程，降低病理損害，對(duì)軟骨起到保護(hù)作用[19]。杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、調(diào)血脈、續(xù)折傷，諸藥合用具有活血散瘀、消腫止痛、強(qiáng)筋健骨的功效，因而能有效緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)水腫消退，促進(jìn)軟骨生長(zhǎng)愈合[20]。

本研究結(jié)果顯示，早期療程中兩組患者治療后雖均有一定的療效，但其療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為患者均接受關(guān)節(jié)鏡治療，處于早期恢復(fù)階段，中藥熏洗療效并未完全凸顯，考慮到短期內(nèi)藥物吸收有限，藥物作用存在滯后的現(xiàn)象，早期對(duì)局部癥狀的改善不明顯。但從遠(yuǎn)期療效看，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05），提示外用伸筋透骨方擁有更加積極的作用，能快速地疏通患者體內(nèi)的小血管、促進(jìn)局部循壞、加快新陳代謝、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，明顯降低了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，其遠(yuǎn)期臨床效果更為突出。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合伸筋透骨方療效明顯，優(yōu)于單用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，并且該聯(lián)合治療能有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎術(shù)后康復(fù)，有效改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后局部腫脹疼痛的癥狀，并能緩解病程進(jìn)展，有效改善局部骨質(zhì)疏松，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-07? 本文編輯：金? ?虹）