Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的治療研究進展

秦月鵬 宋瑩 侯洪濤

[摘要] 股骨頸骨折是臨床常見的骨折類型，根據(jù)骨折線與髂前上棘連線所成的夾角大小可分為3型，其中Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的力學特點特殊，其承受了巨大的剪切應力，術后各種并發(fā)癥的發(fā)生率較高，是難治類型的股骨頸骨折。臨床上治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的常用手術方法主要分為四大類型：空心釘類、釘板系統(tǒng)類、骨瓣移植術和關節(jié)置換術。每種方法均各有優(yōu)缺點，其中空心釘內(nèi)固定術是治療股骨頸骨折的常用方法，但其穩(wěn)定性不如釘板系統(tǒng);釘板系統(tǒng)可以取得堅強固定，但創(chuàng)傷相對較大;骨瓣移植術減少了術后兩大并發(fā)癥的發(fā)生率，但操作難度大、技術要求高;關節(jié)置換術適用于高齡患者，從根本上杜絕了股骨頸骨折的一些并發(fā)癥，但卻帶來了關節(jié)置換的并發(fā)癥。

[關鍵詞] 股骨頸骨折;Pauwels Ⅲ型;手術方法;優(yōu)缺點

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0032-04

[Abstract] Femoral neck fracture is a common type of fracture in clinic. According to the angle between the fracture line and the anterior superior iliac spine， it can be divided into three types. Among them， Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture has special mechanical characteristics and bears huge shear stress. The incidence of various complications after operation is high， and it is a refractory type of femoral neck fracture. The commonly used surgical methods for Pauwels type Ⅲ femoral neck fracture are mainly divided into four types： hollow nails， nail plate system， bone flap transplantation and joint replacement. Each method has its own advantages and disadvantages， among which hollow nail internal fixation is a common method for the treatment of femoral neck fracture， but its stability is not as good as nail-plate system; nail-plate system can achieve strong fixation， but the trauma is relatively large; bone flap transplantation reduces the incidence of two major complications after surgery， but the operation is difficult and the technical requirements are high; joint replacement is suitable for elderly patients， fundamentally， and some complications of femoral neck fracture were eliminated， but complications of joint replacement were brought.

[Key words] Femoral neck fracture; Pauwels type Ⅲ; Operative method;Advantages and disadvantages

Pauwels分型是重要的股骨頸骨折分型方法之一，它由德國醫(yī)生Friedrich Pauwels于1935年提出，其依據(jù)骨折線與兩髂前上棘連線的夾角大小將股骨頸骨折分為3型：Ⅰ型<30°;Ⅱ型30°～50°;Ⅲ型>50°[1]。骨折線與水平面的角度大小將影響股骨頸骨折的穩(wěn)定性和預后，Pauwels角越大，提示骨折越不穩(wěn)定，其預后越差。Pauwels Ⅲ型骨折生物力學穩(wěn)定性較差，其承受的剪切應力和張力較大，固定困難，預后發(fā)生骨折再移位和骨折不愈合的概率較高[2]。臨床上主要采用手術的方法治療Pauwels Ⅲ股骨頸骨折，其治療方法主要分為四大類：空心釘類，釘板系統(tǒng)類，骨瓣移植術和關節(jié)置換術。每種術式均有各自的適應證及優(yōu)缺點，臨床上根據(jù)患者情況會選用不同的術式。本文簡單綜述了近5年關于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的手術治療方法與療效，以期為臨床選用合適的治療方法提供參考。

1 空心釘類

1.1 閉合復位經(jīng)皮空心釘固定術

閉合復位空心釘內(nèi)固定術是指在不切開皮膚與軟組織的情況下先使骨折取得滿意復位，再用3枚空心釘順股骨頸長軸呈倒三角形打入股骨頭，并盡量使空心釘貼近骨外側(cè)皮質(zhì)，這種方法符合生物力學穩(wěn)定性[3]，是目前應用最廣泛的股骨頸骨折治療方法。林振恩等[4]通過閉合復位技術配合空心釘治療股骨頸骨折取得不錯效果，認為只要復位技術過硬，單純空心釘即可取得良好的臨床效果。也有學者[5]認為，由于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的高剪切應力，此方法不能提供穩(wěn)定支撐，其所引起的術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。針對這種高剪切應力不穩(wěn)定型的骨折，近年來國內(nèi)外一些學者認為在3枚空心釘基礎上再加1枚，即采用4枚空心釘內(nèi)固定術可使其更加穩(wěn)定，術后效果優(yōu)于3枚空心釘[6-7]。

1.2 切開復位空心釘內(nèi)固定術

切開復位空心釘內(nèi)固定術采用切開皮膚、皮下組織及關節(jié)囊等方式，清理血腫及異物，排除影響復位的不利因素，直視下進行復位，滿意后再采用空心釘進行固定。有學者[8]認為，對于移位型或者不穩(wěn)定型股骨頸骨折，切開復位可以達到解剖復位而閉合復位較困難，切開復位滿意后再行內(nèi)固定術是Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折手術成功的關鍵。張鐵山等[9]比較移位型股骨頸骨折患者采用切開或者閉合復位的手術方式的治療效果，結果顯示切開復位組的股骨頭壞死率與Harris功能評分優(yōu)于閉合復位組。石振等[10]采用改良的手術入路方法對復位困難的股骨頸骨折進行切開復位內(nèi)固定術，結果示切開復位組骨折復位質(zhì)量高、手術時間短、術后并發(fā)癥少、Harirs評分高，認為移位型股骨頸骨折的應該果斷切開復位。

2 釘板系統(tǒng)類

2.1 股骨近端空心釘鎖定鋼板

股骨近端空心釘鎖定鋼板是在股骨近端外側(cè)放置4孔股骨近端鎖定鋼板，其中3枚為固定于股骨頸內(nèi)的倒三角形的空心釘，另1枚固定于鋼板遠端，其結合了空心釘微創(chuàng)的特點和鋼板穩(wěn)定的特點，具有穩(wěn)定頸干角、防止空心釘滑脫、血供損傷小等優(yōu)勢。部分學者[11-12]研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型的股骨頸骨折采用空心釘鎖定鋼板治療效果優(yōu)于采用單純空心釘治療。也有學者[13]認為，此手術方法因鎖定結構造成空心釘位置單一，不能根據(jù)個體差異進行優(yōu)化固定。王桂華等[14]對56例股骨頸骨折的患者采用不同手術方式進行治療，認為近端空心釘鎖定鋼板確實可以取得很好的療效，但此手術方式對技術要求較高，操作復雜，增加了術中出血量與手術時間，并非最優(yōu)選擇。國內(nèi)外部分學者[15-16]也認為，暫時的穩(wěn)定換來的是遠期股骨頭壞死的發(fā)病率的增加，其效果不如空心釘內(nèi)固定術。

2.2 經(jīng)皮加壓鋼板

經(jīng)皮加壓鋼板內(nèi)固定術采用微創(chuàng)切口并借助X線透視進行固定，這種手術方式避免了因切開復位造成的損傷，且雙軸頭頸螺釘和長板為骨折部位提供了堅強的固定。李英周等[17]采用改良的經(jīng)皮加壓鋼板治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，結果發(fā)現(xiàn)隨訪所有患者無骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生，Harris評分也較高。葉俊星等[18]對38例股骨頸骨折采用經(jīng)皮加壓鋼板的手術方法進行治療，術后隨訪有1例患者出現(xiàn)骨折不愈合，無股骨頭壞死發(fā)生，Harris評分優(yōu)良率較高。虞杰等[19]比較三種不同內(nèi)固定方式，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮加壓鋼板對術后早期鍛煉與下床具有明顯優(yōu)勢，客觀上促進了股骨頸骨折的愈合，并降低了臥床并發(fā)癥。然而，該手術方式的臨床研究還并不深入，存在病例數(shù)缺乏和隨訪時間不足等問題，不能夠充分證明其優(yōu)勢，故該手術方式的應用沒有空心釘和動力髖螺釘廣泛。

2.3 動力髖螺釘

動力髖螺釘?shù)匿摪逵休^強的支撐作用來維持頸干角對抗剪切應力，因而更加穩(wěn)定，其螺釘?shù)幕瑒幼饔每梢赞D(zhuǎn)剪切應力為壓應力，能促進骨折愈合，增加局部血供，減少股骨頭壞死的發(fā)生概率[20-21]。臨床上應用動力髖螺釘常常在其固定完成后加1枚空心釘加壓和防旋，以彌補動力髖螺釘?shù)牟蛔悖@是目前治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的常用方法之一。王齊等[22]在對120例Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，動力髖螺釘加1枚空心釘組在內(nèi)固定失效率及并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)于單純空心釘組。但魏志輝等[23]通過研究認為，動力髖螺釘加1枚空心釘組與單純空心釘組的術后各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.4 空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定術

空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板是近幾年在國內(nèi)新興的手術方式，其是采用前側(cè)微創(chuàng)切口，先直視下復位行空心釘內(nèi)固定術，然后將內(nèi)側(cè)支撐鋼板（1/3管狀板）固定于股骨頸前內(nèi)側(cè)。其優(yōu)點是直視下可取得解剖復位，而支撐鋼板可提供堅強的內(nèi)固定。國內(nèi)外許多學者采用該手術方式對不穩(wěn)定型的股骨頸骨折進行治療，取得了良好的效果，認為該手術方式通過鋼板和空心釘?shù)慕Y合，將張應力轉(zhuǎn)化傳導為壓應力，并且內(nèi)側(cè)鋼板有效的對抗了高強度的剪切應力，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進了骨折愈合[24-26]。針對附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板可能損傷骨折部位血供的問題，有學者[27]研究發(fā)現(xiàn)，空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以提高骨折愈合率且不會增加發(fā)生股骨頭壞死率的風險，表明因放置內(nèi)側(cè)附加支撐鋼板對前內(nèi)側(cè)局部組織及血供的損傷并非為發(fā)生股骨頭壞死的主要風險部位。

3 骨瓣移植加空心釘

空心釘加股骨頸植骨術適用于50歲以下的不穩(wěn)定型股骨頸骨折患者的治療，適用的骨瓣類型有：股方肌蒂骨瓣、縫匠肌肌蒂髂骨骨瓣、股直肌蒂骨瓣、帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣等。所有的帶血管骨瓣移植加空心釘治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折均是將帶血管蒂的骨瓣從股骨頸前或后方橫跨骨折線植入，帶血管蒂的骨瓣可以為骨折部位和股骨頭提供充足的血供，從而提高了骨折愈合率并降低了股骨頭壞死的發(fā)生率。梁周等[28]采取帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植加空心釘?shù)氖中g方式對Pauwels Ⅲ股骨頸骨折患者進行治療，術后隨訪發(fā)現(xiàn)其股骨頭壞死發(fā)生率較低，效果良好。吳劍等[29]采用帶縫匠肌骨瓣移植加空心釘治療陳舊性青壯年不穩(wěn)定型股骨頸骨折取得了良好效果，術后隨訪中遠期效果較好。江渟等[30]采用帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣和股方肌骨瓣移植兩種方式治療青壯年新鮮的不穩(wěn)定型股骨頸骨折，結果帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣移植術比股方肌骨瓣移植術更具有優(yōu)勢，但因其隨訪時間過短，遠期療效有待進一步研究。臨床上，此種手術方法操作較困難，技術要求較高，其應用不如其他方法廣泛。

4 髖關節(jié)置換術

髖關節(jié)置換術首先是適用于年齡較大的不穩(wěn)定型股骨頸骨折且由于多種原因不能耐受二次手術的患者[31]。也有學者認為年齡>70歲的股骨頸骨折患者均應采用關節(jié)置換術，不必區(qū)分穩(wěn)定或不穩(wěn)定，只要根據(jù)患者情況選擇全髖關節(jié)置換術或者股骨頭置換術即可取得滿意的臨床療效[32]。關節(jié)置換術術后恢復時間快，從根本上杜絕了其他內(nèi)固定術所造成的術后并發(fā)癥，而且避免二次手術造成的傷害，具有一定優(yōu)勢。談中文等[33]通過對空心釘和髖關節(jié)置換術治療老年不穩(wěn)定型股骨頸骨折，認為關節(jié)置換組在術后并發(fā)癥及Harris評分方面優(yōu)于空心釘組。袁曉偉等[34]通過小切口的股骨頭置換術治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折76例，其術后Harris評分較高，認為通過小切口的股骨頭置換術治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折可以取得良好效果。然而，也有學者持不同意見，如李貴春[35]通過比較對髖關節(jié)置換術與內(nèi)固定術治療效果，認為髖關節(jié)置換術的優(yōu)勢僅在于其可以早期鍛煉、減少臥床并發(fā)癥，其他相關指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。此外，相較內(nèi)固定手術，關節(jié)置換術也有其他缺點，其手術時間長、出血量大、風險高、花費巨大、可能發(fā)生假體松動或者脫位等。

5 小結

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的手術方式多種多樣，任何方式都有各自的優(yōu)缺點。不管選擇何種手術方式，良好的解剖復位、堅強的內(nèi)固定和早期功能鍛煉都是骨折愈合至關重要的環(huán)節(jié)，因此臨床上要充分評估患者情況，選擇最有利于骨折愈合的方案，做到最優(yōu)化選擇，才能取得良好的效果[36-39]。

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（收稿日期：2018-06-29? 本文編輯：王? ?蕾）