新醫(yī)改背景下醫(yī)院預(yù)算管理的探索

柏鶴

摘 要：本文從對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)出發(fā)，指出新型醫(yī)療體制改革下醫(yī)院預(yù)算管理可能存在的漏洞和主要問(wèn)題，且在公立醫(yī)院回歸公益性的新形勢(shì)下，為何必須加強(qiáng)預(yù)算管理，以提高財(cái)政撥款和補(bǔ)助資金的使用效益，提出了實(shí)施以現(xiàn)金流量為核心，以公益性、非營(yíng)利性為目標(biāo)，以業(yè)務(wù)收入和經(jīng)營(yíng)支出、管理費(fèi)用的預(yù)算控制為重點(diǎn)的財(cái)務(wù)管理理念，開(kāi)展醫(yī)院全面預(yù)算管理的思路。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；醫(yī)院預(yù)算管理；探索

無(wú)論是醫(yī)院、企業(yè)，還是高校，預(yù)算管理始終是財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容，在財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)中占有重要的地位。在新出臺(tái)的醫(yī)改方案中，在關(guān)于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的30 個(gè)字“進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)督”的表述當(dāng)中，預(yù)算管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中唯一提到的內(nèi)容，可見(jiàn)預(yù)算管理在新醫(yī)改后醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的重要性和特殊性?，F(xiàn)就如何應(yīng)對(duì)新醫(yī)療體制改革，談?wù)勌剿骱徒⑨t(yī)院預(yù)算管理的新思路。

一、加強(qiáng)預(yù)算管理在公立醫(yī)院回歸公益性新形勢(shì)下的重要性和必要性

公立醫(yī)院回歸公益性和補(bǔ)償機(jī)制的不斷完善，確立了預(yù)算管理在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中的重要地位。公立醫(yī)院回歸公益性和補(bǔ)償機(jī)制不斷完善的重要體現(xiàn)，是政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的開(kāi)支不斷加大。加強(qiáng)預(yù)算管理是落實(shí)公立醫(yī)院公益性回歸的重要措施。堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性、完善公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制和加強(qiáng)公立醫(yī)院的預(yù)算管理是分不開(kāi)的。公立醫(yī)院的公益性愈是回歸，政府財(cái)政投入愈是加強(qiáng)，客觀上愈是要求改進(jìn)和加強(qiáng)內(nèi)部預(yù)算管理。

由于此次醫(yī)改的主線是政府主導(dǎo)，特別是對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，雖然國(guó)家已承諾會(huì)加大對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的扶持力度，但在沒(méi)有了藥品收費(fèi)為醫(yī)院創(chuàng)收即醫(yī)藥分家的前提下，僅靠政府在財(cái)政補(bǔ)貼上的支持會(huì)大大限制醫(yī)院的主觀能動(dòng)性。在這種約束條件下，預(yù)算管理不能不說(shuō)已是很多醫(yī)院在管理上的重點(diǎn)和難題，即如何在既定的供應(yīng)資源下實(shí)現(xiàn)投入產(chǎn)出效率最大化。

二、新醫(yī)改下公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問(wèn)題

目前存在的問(wèn)題是預(yù)算編制時(shí)可能只是流于形式，缺乏可行性。眾所周知，此次國(guó)家啟動(dòng)醫(yī)改方案就是為了解決看病難、看病貴的民生問(wèn)題，財(cái)政資金支持是一個(gè)方面，鼓勵(lì)醫(yī)院自力更生也是一個(gè)方面，但很多醫(yī)院可能為了多爭(zhēng)取一些補(bǔ)助而盡力壓縮收入而增加支出，結(jié)果使醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況與編報(bào)時(shí)的預(yù)算出入很大，缺乏科學(xué)性和合理性。

另外，根據(jù)財(cái)政部門的要求，醫(yī)院應(yīng)按編制內(nèi)實(shí)有人數(shù)和定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)編制單位人員預(yù)算，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃編制專項(xiàng)支出預(yù)算，很多醫(yī)院的管理層就認(rèn)為預(yù)算管理只是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的事，結(jié)果導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門在缺乏整體的戰(zhàn)略考慮的情況下編制出與實(shí)際情況嚴(yán)重不符的預(yù)算方案，可行性不高。

還有就是在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中可能部門間缺乏協(xié)調(diào)和溝通，職工缺少全面預(yù)算的意識(shí)，預(yù)算管理的內(nèi)容不全面。醫(yī)院每年都要對(duì)預(yù)算進(jìn)行重新規(guī)劃，有的采用增量預(yù)算，即在上年實(shí)際支出的基礎(chǔ)上以一定的增長(zhǎng)率算得，一方面這種預(yù)算方法沒(méi)有其他科學(xué)的方法如零基預(yù)算合理，另一方面在實(shí)際控制管理時(shí)，有些醫(yī)院可能只是僅僅編制總的財(cái)務(wù)預(yù)算，沒(méi)有將其分解到各個(gè)科室和經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)項(xiàng)目，所以職工根本不知道還有預(yù)算指標(biāo)的限制，醫(yī)院自身也無(wú)法進(jìn)行整體籌劃，容易造成支出超出預(yù)算，而新醫(yī)改制度實(shí)施后這種情況的發(fā)生對(duì)于醫(yī)院絕是最忌諱的，至少在管理層面可以證明該醫(yī)院是有嚴(yán)重問(wèn)題的。

三、新醫(yī)改下完善醫(yī)院預(yù)算管理的對(duì)策

新醫(yī)改政策下，對(duì)醫(yī)院的預(yù)算管理產(chǎn)生了很大影響，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的既定目標(biāo)，醫(yī)院應(yīng)該進(jìn)行全面預(yù)算管理，將預(yù)算作用于醫(yī)院的一切醫(yī)療活動(dòng)領(lǐng)域，醫(yī)院總預(yù)算統(tǒng)領(lǐng)各個(gè)部門預(yù)算，改變醫(yī)院預(yù)算流于形式的現(xiàn)狀，充分發(fā)揮預(yù)算管理的作用，發(fā)揮對(duì)其約束作用。預(yù)算管理作用的發(fā)揮需要從多方面入手：管理層觀念的轉(zhuǎn)變和重視，預(yù)算管理部門的設(shè)置，預(yù)算管理的靈活性。科學(xué)的預(yù)算管理，便于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)算指標(biāo)，提高經(jīng)濟(jì)效益。

實(shí)施以現(xiàn)金流量為核心，以公益性、非營(yíng)利性為目標(biāo)，以業(yè)務(wù)收入和經(jīng)營(yíng)支出、管理費(fèi)用的預(yù)算控制為重點(diǎn)的財(cái)務(wù)管理理念，開(kāi)展醫(yī)院全面預(yù)算管理。醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格測(cè)算和控制各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用支出的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)金流量基本收支平衡的財(cái)務(wù)目標(biāo)是醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算管理工作的根本出發(fā)點(diǎn)。全面預(yù)算是以貨幣及其他數(shù)量形式反映的有關(guān)醫(yī)院未來(lái)一定時(shí)期全部經(jīng)營(yíng)活動(dòng)各項(xiàng)目標(biāo)的行為計(jì)劃和相應(yīng)措施的數(shù)量說(shuō)明。目前，在醫(yī)院的預(yù)算編制過(guò)程中，都是以會(huì)計(jì)科目為起點(diǎn)，新實(shí)施的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》明確要求改變傳統(tǒng)的“基數(shù)+增長(zhǎng)”的預(yù)算編制方法，采用零基預(yù)算法編制年度預(yù)算，新的預(yù)算編制方法要求每年均要對(duì)所有開(kāi)支項(xiàng)目進(jìn)行重新核定，并且還要通過(guò)綜合分析編出預(yù)算。

醫(yī)院要在明確醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量的前提下，從醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍、醫(yī)療項(xiàng)目管理到規(guī)范用藥管理，以及醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)制定可操作量化控制指標(biāo)，適時(shí)定期對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行監(jiān)控、分析、評(píng)估，并把監(jiān)控結(jié)果作為醫(yī)院績(jī)效評(píng)估的要素。醫(yī)院實(shí)施現(xiàn)金預(yù)算的過(guò)程中，可以隨時(shí)將已實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)金業(yè)務(wù)收支和預(yù)算數(shù)對(duì)照，當(dāng)市場(chǎng)變化時(shí)，要調(diào)整資金的安排，以收定支，控制支出水平，避免設(shè)備采購(gòu)的盲目性，資金分配過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)調(diào)整和動(dòng)態(tài)控制支出以期實(shí)現(xiàn)合理的現(xiàn)金流，應(yīng)用現(xiàn)金流量分析指標(biāo)判定醫(yī)院的盈利質(zhì)量和支付能力和償債能力。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位，將面臨巨大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，而醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。如何加強(qiáng)醫(yī)院的預(yù)算管理、成本核算、績(jī)效與薪酬管理，促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展，已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。一個(gè)好的預(yù)算管理系統(tǒng)，不僅能夠起到控制成本的作用，進(jìn)而對(duì)績(jī)效考核的合理分配，調(diào)動(dòng)醫(yī)院工作人員積極性，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革發(fā)展、提高公益服務(wù)水平，具有重要意義。

預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，醫(yī)療體制改革下醫(yī)院的預(yù)算管理是每一個(gè)醫(yī)院管理日程上的重中之重。在醫(yī)療行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的今天，只有實(shí)行全面有效的預(yù)算管理才能為醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的經(jīng)營(yíng)和服務(wù)提供基礎(chǔ)和保證，才能提升醫(yī)院的管理水平，才能有利于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

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