譚清剛
(四川省射洪縣中醫(yī)院,四川 遂寧 629200)
股骨粗隆間骨折多為間接外力作用所致,老年人因多存在骨質(zhì)疏松,骨折發(fā)生率相對更高。本研究用中醫(yī)正骨手法復(fù)位外固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折效果較好,報(bào)道如下。
共87例,均為2016年2月至2017年7月我院收治患者,分為甲組44例及乙組43例。甲組男29例,女15例;年齡67~87歲,平均(79.65±2.91)歲。乙組男27例,女16例;年齡68~85歲,平均(79.61±2.83)歲。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)X線等檢查確診為股骨粗隆間骨折,年齡65歲以上,簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):合并心、肝、腎功能障礙,病理性骨折,凝血功能障礙,有治療禁忌癥。
甲組行中醫(yī)正骨手法復(fù)位外固定術(shù)。硬膜外麻醉,取仰臥位,患側(cè)髖墊高15°,助手將雙側(cè)髂嵴按住,醫(yī)師用肘彎套住患肢腘窩,醫(yī)師另一手將患肢腳踝握住,使患肢屈膝屈髖90°,在髖關(guān)節(jié)外展、外旋位行撥伸牽引,持續(xù)維持牽引下逐漸內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié),再緩慢使患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)伸直,使患側(cè)下肢固定在略外展、中立位,C臂透視骨折復(fù)位好。于股骨粗隆下2cm處進(jìn)針,鉆入兩枚4.5mm帶螺紋斯氏針,鉆至股骨頭下0.5cm處,針間距為1.5cm,針尾預(yù)彎留于皮外。隨后將另兩枚4.5mm帶螺紋斯氏針分別鉆入股骨大粗隆與股骨粗隆下、股骨外側(cè)15cm處,以斯氏針尖端剛突破股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為宜,利用后兩枚斯氏針安置外固定支架,用酒精紗條對針道進(jìn)行覆蓋包扎,術(shù)畢。用布朗架對患肢進(jìn)行固定,傷肢外展30°放置。
乙組行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。患者取仰臥位,軟枕墊高臀部,作髖關(guān)節(jié)外側(cè)縱向切口,逐層切開,充分顯露骨折處,直視下行骨折復(fù)位,2~3顆克氏針臨時固定,C臂透視見骨折復(fù)位好,按鎖定鋼板操作原則上置長短合適之鎖定鋼板,再次行C臂透視,檢查骨折復(fù)位情況,活動髖關(guān)節(jié)測試鋼板及螺釘固定牢固無松動,逐層縫合切口,無菌敷料加壓包扎。
兩組術(shù)后均給予抗生素預(yù)防感染治療1~3天,術(shù)后第2天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌及腓腸肌舒縮活動、足部及踝關(guān)節(jié)主動活動,循序漸進(jìn),以達(dá)到鍛煉下肢肌力及預(yù)防血栓形成的目的,同時配合全身功能鍛煉。甲組治療6~8周,每周復(fù)查骨盆X片以了解骨折有無移位,根據(jù)骨折具體情況酌情調(diào)整外固定支架,有效防止髖內(nèi)翻,6~8周后拆除外固定架,拄雙拐傷肢不負(fù)重行走,以后每月復(fù)查X片直至骨折愈合,骨折愈合后拔除斯氏針。乙組術(shù)后臥床休息治療兩周,指導(dǎo)患者床上行功能鍛煉,保持切口清潔、干燥,定期更換敷料,術(shù)后兩周視切口情況拆線,術(shù)后兩周后拄雙拐傷肢不負(fù)重行走,每月復(fù)查骨盆X片了解骨折愈合情況,逐步指導(dǎo)患者功能鍛煉,骨折愈合后手術(shù)取除內(nèi)固定。
手術(shù)時長、術(shù)中失血量、骨折愈合時間各項(xiàng)臨床指標(biāo),進(jìn)行1~2年的隨訪。以Harris髖關(guān)節(jié)評分對其術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評價,優(yōu)為大于90分,良為80~90分,中為70~79分,差為小于70分。
用SPSS18.0軟件分析處理,計(jì)量資料以(±s)表示、用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以(%)表示、用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組臨床指標(biāo)比較見表1。
表1 兩組臨床指標(biāo)比較 (±s)
表1 兩組臨床指標(biāo)比較 (±s)
分組 例 手術(shù)時長(min)術(shù)中失血量(ml)骨折愈合時間(周)甲組 44 41.59±3.78 23.51±3.79 10.32±0.57乙組 43 72.16±4.25 218.96±13.75 11.35±0.72 t 35.470 90.835 7.407 P 0.000 0.000 0.000
兩組髖關(guān)節(jié)功能比較見表2。
表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較 例(%)
髖內(nèi)翻甲組1例(2.27%),乙組5例(11.63%),兩組髖內(nèi)翻發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.774,P<0.05)。
老年股骨粗隆間骨折具有較高發(fā)病率,隨著年齡增長,運(yùn)動系統(tǒng)肌肉力量會逐漸衰退,跌倒機(jī)率增加,且合并基礎(chǔ)疾病較多,如長時間使用降壓藥、糖皮質(zhì)激素等藥物可加重骨質(zhì)疏松,降低骨強(qiáng)度,增加骨折風(fēng)險(xiǎn)及骨痛感。股骨粗隆間骨折多為不穩(wěn)定性骨折,制定治療方案時應(yīng)綜合考慮其年齡、合并疾病、骨折類型、手術(shù)耐受情況等因素,選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案,以增強(qiáng)手術(shù)效果,改善預(yù)后。
手術(shù)切開內(nèi)固定術(shù)為主要方法,如鎖定鋼板、DHS、PFNA內(nèi)固定等方法。切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)可使骨折達(dá)到最大限度解剖復(fù)位,但是創(chuàng)口較大,對骨膜和軟組織廣泛剝離,手術(shù)時間較長,出血多,不利于骨折愈合,對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者易造成螺釘在骨質(zhì)中切割形成髖內(nèi)翻畸形。DHS可發(fā)揮動靜力加壓、張力帶等作用,但創(chuàng)傷也較大,出血較多,不利于術(shù)后恢復(fù),且DHS頭釘切割破壞可促使螺紋對骨的把持力降低,引發(fā)旋轉(zhuǎn)移位等現(xiàn)象從而形成髖內(nèi)翻。PFNA內(nèi)固定相比DHS創(chuàng)傷較小,但因高齡患者多合并有骨質(zhì)疏松,擴(kuò)髓可造成新的骨折,而且粉碎性粗隆骨折塊不能有效得到復(fù)位而影響骨折愈合,造成骨不連的機(jī)率較大。有學(xué)者認(rèn)為,在符合手術(shù)適應(yīng)癥情況下,越早實(shí)施內(nèi)固定術(shù)效果越佳,可促進(jìn)骨折快速愈合,但老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多,對創(chuàng)傷性手術(shù)耐受較差,特別是骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者,因此切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在老年股骨粗隆間骨折中應(yīng)用效果并不明顯。
中醫(yī)正骨手法復(fù)位外固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折具有以下優(yōu)點(diǎn):①骨折經(jīng)斯氏針固定后結(jié)合外固定架,內(nèi)外固定相結(jié)合,變形小,可增強(qiáng)負(fù)重作用并提高骨折斷端穩(wěn)定性。②閉合式復(fù)位治療,減小了手術(shù)創(chuàng)傷,縮短了手術(shù)時間,在耐受較差的老年患者中適用性較高,還可避免取內(nèi)固定物對患者造成的二次創(chuàng)傷。③手術(shù)操作簡便,對骨折血供破壞小,出血少,利于骨折愈合。
與西醫(yī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)相比,中醫(yī)正骨手法復(fù)位外固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折效果更為顯著,可減小手術(shù)創(chuàng)傷、出血,縮短手術(shù)時長,防止髖內(nèi)翻,加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)功能。