職業(yè)性哮喘及其預(yù)防

文/劉喜房 圖/徐建軍

職業(yè)性哮喘屬支氣管哮喘的一種，其患病率占哮喘病人的2%～15%，是由于接觸工作場(chǎng)所中職業(yè)性變應(yīng)原或刺激性化學(xué)物質(zhì)后引起的氣道疾病。

職業(yè)性哮喘屬支氣管哮喘的一種，其病理改變、臨床表現(xiàn)、肺功能改變以及治療與普通哮喘沒有差異，只是在發(fā)病機(jī)理上與普通哮喘有所不同，其患病率占哮喘病人的2%～15%，是由于接觸工作場(chǎng)所中職業(yè)性變應(yīng)原或刺激性化學(xué)物質(zhì)后引起的氣道疾病。臨床表現(xiàn)為接觸職業(yè)致喘物后出現(xiàn)的發(fā)作性胸悶、氣急、喘息、哮鳴音，常伴有咳嗽、咳痰等。癥狀的發(fā)生與工作環(huán)境有密切關(guān)系。職業(yè)性哮喘發(fā)病人員一般具有特應(yīng)性體質(zhì)，與患者的遺傳基因有關(guān)，這些人群接觸致喘物后較易發(fā)生哮喘。

職業(yè)性哮喘的誘因

職業(yè)性變應(yīng)原和刺激性化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致職業(yè)性哮喘，已經(jīng)查明的職業(yè)性致喘物有200 多種，分布于化工、合成纖維、橡膠、塑料、粘合劑、制藥、紡織、印刷、油漆、顏料、照相、冶煉、電子、農(nóng)藥、家禽飼養(yǎng)、木材加工、印染、美容、皮毛加工等行業(yè)。呼吸道吸入是患職業(yè)性哮喘的主要途徑，少數(shù)化學(xué)物可通過皮膚接觸致病。

可導(dǎo)致職業(yè)性變應(yīng)性哮喘的常見變應(yīng)原有12 類，一是異氰酸酯類：甲苯二異氰酸酯(TDI)、二苯亞甲基二異氰酸酯(MDI)、六亞甲基二異氰酸酯(HDI)、萘二異氰酸酯(NDI)等。二是酸酐類：鄰苯二甲酸酐(PA)、馬來酸酐(MAHI)、偏苯三酸酐(TMA)、四氯苯酐(TCPA)、六氫苯酐(HHPA)等。三是多胺類：乙二胺、二乙烯二胺、三乙烯四胺、氨基乙基乙醇胺、對(duì)苯二胺、哌嗪等。四是金屬類：鉑復(fù)合鹽、鈷鹽。五是劍麻。六是藥物：含?—內(nèi)酰胺類抗生素中的含6 氨基青霉烷酸(6-APA)結(jié)構(gòu)的青霉素類和含7-氨基頭孢霉烷酸(7-ACA)的頭孢菌素類，以及鉑類抗腫瘤藥物。七是甲醛。八是過硫酸鹽類：過硫酸鉀、過硫酸鈉、過硫酸銨等。九是生物蛋白類：米曲霉α—淀粉酶、枯草桿菌蛋白酶、木瓜蛋白酶、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物等。十是木塵類：西方紅雪松、東方白雪松、伊羅科木、黑黃檀木、非洲楓木等。十一是大型真菌。十二是天然乳膠。

可導(dǎo)致反應(yīng)性氣道功能不全綜合征的刺激性化學(xué)物有14 類，一是酸類：硝酸、鹽酸、硫酸、鉻酸、氯磺酸等。二是氮的氧化物：一氧化氮、二氧化氮、五氧化二氮等。三是氯及其化合物：氯、氯化氫、二氧化氯、光氣、雙光氣、氯化苦、二氯化砜、四氯化硅、四氯化鈦、三氯化銻、三氯化砷、三氯化磷、三氯氧磷、三氯硫磷、五氯化磷、三氯化硼等。四是硫的化合物：二氧化硫、三氧化硫、硫化氫等。五是氨。六是臭氧。七是酯類：硫酸二甲酯、甲酸甲酯、甲苯二異氰酸酯、氯甲酸甲酯等。八是金屬及其化合物：鈹、鉑、汞、錳、氧化銀、硒化氫、羰基鎳、五氧化二釩等。九是醛類：甲醛、乙醛、丙烯醛、三氧乙醛等。十是氟代烴類：八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚合物的裂解殘液氣和熱解氣等。十一是混合烴類：汽油、煤油、潤滑油、柴油等。十二是有機(jī)農(nóng)藥：有機(jī)磷酸酯、氨基甲酸酯、溴甲烷、百草枯等。十三是軍用毒氣：氮芥氣、亞當(dāng)氏氣、路易氏氣等。十四是其他：磷化氫、氟化氫、一甲胺、二甲胺、四氯化碳、環(huán)氧氯丙烷、五氧化二磷、三氯氫硅、某些物質(zhì)燃燒煙霧等。

職業(yè)性哮喘的臨床表現(xiàn)

典型的職業(yè)性哮喘表現(xiàn)為工作期間或工作后出現(xiàn)咳嗽、喘息、胸悶或伴有鼻炎、結(jié)膜炎等癥狀。癥狀的發(fā)生與工作環(huán)境有密切關(guān)系。由高分子量職業(yè)性致喘物誘發(fā)的速發(fā)性哮喘反應(yīng)，表現(xiàn)為患者進(jìn)入工作環(huán)境即出現(xiàn)哮喘癥狀，離開現(xiàn)場(chǎng)后癥狀迅速緩解，具有接觸工作環(huán)境—哮喘發(fā)作—脫離工作環(huán)境—哮喘緩解—再接觸再發(fā)作的特點(diǎn)。由低分子量致喘物誘發(fā)的職業(yè)性哮喘則表現(xiàn)為遲發(fā)性哮喘反應(yīng)，哮喘癥狀出現(xiàn)在下班后某段時(shí)間，因而易被人們忽視或誤診。

職業(yè)性哮喘的診斷

依據(jù)GBZ 57-2019《職業(yè)性哮喘的診斷》進(jìn)行診斷。根據(jù)確切的職業(yè)性變應(yīng)原或可導(dǎo)致反應(yīng)性氣道功能不全綜合征的刺激性化學(xué)物接觸史和哮喘病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合特異性變應(yīng)原試驗(yàn)結(jié)果，參考現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，進(jìn)行綜合分析，排除其他病因所致的哮喘或呼吸系統(tǒng)疾患后，方可診斷。

首先，明確診斷。根據(jù)哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、癥狀發(fā)作時(shí)的體征，結(jié)合肺功能測(cè)定等實(shí)驗(yàn)室檢查即可明確診斷。

其次，明確哮喘與職業(yè)的關(guān)系。仔細(xì)詢問患者的現(xiàn)病史及過去史，一般可獲得線索。出現(xiàn)下列情況可懷疑哮喘，如患者既往無哮喘史，在開始新工作或工作中接觸了新的材料后出現(xiàn)哮喘；患者工作環(huán)境中有致喘物；在同一環(huán)境中工作的同事有類似發(fā)作的病例；哮喘發(fā)作與工作環(huán)境有關(guān)，下班或調(diào)離工作后癥狀緩解。

第三，尋找致喘物。通過特異性實(shí)驗(yàn)室檢查如特異性皮膚試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)及特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)等可幫助查找職業(yè)性致喘因素。目前，特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)被認(rèn)為是篩查職業(yè)性致喘物最有診斷價(jià)值的方法。

職業(yè)性哮喘的治療

職業(yè)性哮喘治療的目的在于迅速控制癥狀，恢復(fù)正常的氣道反應(yīng)性，防止氣道出現(xiàn)不可逆改變。一旦確診職業(yè)性哮喘，患者應(yīng)迅速脫離易致敏環(huán)境。避免與致敏原接觸，是治療職業(yè)性哮喘最重要的一項(xiàng)措施，反復(fù)暴露于致敏環(huán)境會(huì)加劇氣道炎癥。治療時(shí)要盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥。藥物及用法主要是重復(fù)吸入速效β2-受體激動(dòng)劑、口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素、吸入抗膽堿藥物和靜脈應(yīng)用氨茶堿等。嚴(yán)重哮喘發(fā)作合并急性呼吸衰竭者，必要時(shí)予以機(jī)械通氣治療。哮喘患者長期治療應(yīng)根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)姆桨?，目?biāo)是達(dá)到并維持癥狀控制，維護(hù)正常活動(dòng)水平，盡可能維持肺功能正常的目的。

職業(yè)性哮喘的預(yù)后

對(duì)于職業(yè)性哮喘患者，重在早期發(fā)現(xiàn)及早期診斷，在肺功能正常和致病因素明確的情況下，及時(shí)脫離原工作環(huán)境可以完全康復(fù)。影響職業(yè)性哮喘患者預(yù)后的因素很多，包括接觸時(shí)間、起病年齡、特應(yīng)性體質(zhì)程度、肺功能損害程度和氣道反應(yīng)性高低等。當(dāng)患者出現(xiàn)不可逆性氣道阻塞，并形成慢性阻塞性肺病或其他并發(fā)癥時(shí)，則預(yù)后不良。

職業(yè)性哮喘的預(yù)防

預(yù)防職業(yè)性哮喘，可在改進(jìn)生產(chǎn)工藝、加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)、加強(qiáng)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)等方面進(jìn)行。

在生產(chǎn)工藝中，采取非致喘物質(zhì)代替致喘物質(zhì)，通過科學(xué)技術(shù)手段加強(qiáng)生產(chǎn)工藝的自動(dòng)化、密閉化，控制致喘物質(zhì)作業(yè)場(chǎng)所濃度，降低濃度的方法有通風(fēng)除塵、改良工藝、加強(qiáng)維修、清潔生產(chǎn)、及時(shí)處理廢品加強(qiáng)安全管理、定期檢測(cè)生產(chǎn)場(chǎng)所致喘物的濃度等。

在個(gè)人防護(hù)上，可加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，減少接觸，避免致喘物質(zhì)進(jìn)入人體。

在職業(yè)健康監(jiān)護(hù)方面，加強(qiáng)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)，新錄用人員、轉(zhuǎn)崗人員應(yīng)進(jìn)行上崗前的職業(yè)健康檢查，不得安排未經(jīng)職業(yè)健康檢查的人員上崗工作，對(duì)特應(yīng)體質(zhì)人員進(jìn)行致敏物實(shí)驗(yàn)，對(duì)體檢出的特應(yīng)性體質(zhì)人員合理安排。對(duì)生產(chǎn)工人進(jìn)行職業(yè)健康知識(shí)培訓(xùn)，使工人了解職業(yè)性哮喘特點(diǎn)和防護(hù)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)哮喘癥狀及時(shí)診斷或排除職業(yè)性哮喘，對(duì)明確的職業(yè)性哮喘病人及時(shí)調(diào)離接觸崗位，及早進(jìn)行治療，避免反復(fù)接觸加重氣道炎癥。需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的按照GB/T 16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》進(jìn)行。(本文作者單位系河北省保定市疾病預(yù)防控制中心)