UpASSⅡ與USS后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的療效對比

孫中寅，孫宇孟，林章波，譚建輝，鐘樹桃

胸腰椎骨折是脊柱外科常見損傷之一，傷后易發(fā)生神經(jīng)損害和椎骨畸形，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。胸腰椎骨折的治療原則是恢復(fù)和維持脊柱穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)后凸畸形及神經(jīng)損害[1-2]。近年來隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)開始受到骨科醫(yī)師的青睞，其療效亦受到業(yè)界肯定[3-5]。本研究比較UpASSⅡ和USS兩種椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段胸腰椎骨折；②骨折時間＜7 d；③臨床資料完整，隨訪半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸腰椎多發(fā)椎體骨折；②伴發(fā)心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重疾?。虎鄞嬖诟腥拘约膊』蛎庖吖δ苷系K；④伴有凝血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或精神疾病。

選取2015年12月至2018年6月我院收治的80例胸腰椎骨折患者納入研究。根據(jù)使用內(nèi)固定器械的不同分為兩組，每組40例。UpASSⅡ組采用UpASSⅡ椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療，年齡20～56歲；USS組采用USS椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療，年齡19～54歲。兩組患者性別、年齡、骨折節(jié)段、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 UpASSⅡ組 采用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。患者取俯臥位，C型臂X線機透視確定傷椎位置。標(biāo)記傷椎上下椎體椎弓根體表定位點，分別以定位點為中心，縱向作一長約2 cm的皮膚切口，逐層剝離至關(guān)節(jié)突外側(cè)，正側(cè)位透視下定位進針點，用骨錘將穿刺針敲入椎弓根，穿透皮質(zhì)即可。置入導(dǎo)針約至椎體深度2/3，采用多級擴張?zhí)坠軘U張通道，置入工作套管。攻絲通常超過椎弓根底部約1 cm，通過導(dǎo)針置入長度合適的空心椎弓根螺釘，螺釘需尾部平齊以便置入連接桿。選用適宜長度的連接桿，置入持棒器，旋轉(zhuǎn)螺桿，壓牢并撐開連接桿，恢復(fù)椎體高度，折斷釘尾，透視確認(rèn)骨折復(fù)位后不放置引流管，縫合切口。

表1 兩組胸腰椎骨折患者術(shù)前一般資料比較（n=40）

1.2.2 USS組 采用硬膜外麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。患者取俯臥位，C型臂X線機透視確定傷椎位置，取后路正中切口，長度為10～12 cm，切口以傷椎為中心，上下各跨1個椎體，剝離軟組織并顯露傷椎及上下椎棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突，觸摸腰橫凸、關(guān)節(jié)突、肋骨、肋橫突關(guān)節(jié)，按照Weinstein定位法[6]確定進釘點。之后開口、開路，探測釘?shù)?，置入螺釘及連接桿。初步螺釘固定后撐開矯正后凸畸形，固定螺帽，連接并固定橫桿，透視確認(rèn)骨折復(fù)位后縫合切口。

1.3 療效指標(biāo)

比較兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間和住院時間等圍手術(shù)期指標(biāo)，記錄術(shù)前和術(shù)后3、6個月兩組傷椎前緣高度及Cobb角。采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）[7]和Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[8]評估兩組患者術(shù)后3、6個月疼痛癥狀及胸腰椎功能的改善情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術(shù)前后比較采用重復(fù)測量的方差分析，計數(shù)資料以例表示，比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間9個月。如表2所示，兩組手術(shù)時間、骨折愈合時間相似（P＞0.05）；UpASSⅡ組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間和住院時間均少于USS組（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后3、6個月兩組傷椎前緣高度升高，Cobb角減小，VAS評分及ODI降低，手術(shù)前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3、6個月UpASSⅡ組VAS評分及ODI均低于USS組，且兩組術(shù)后6個月VAS評分較術(shù)后3個月亦有所改善（P＜0.05）。兩組患者均未見內(nèi)固定松動、神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥，UpASSⅡ組術(shù)后切口感染1例，USS組切口感染2例，予以清創(chuàng)和抗生素治療后患者均痊愈。典型病例見圖1，2。

表2 兩組胸腰椎骨折患者療效指標(biāo)比較（±s，n=40）

表2 兩組胸腰椎骨折患者療效指標(biāo)比較（±s，n=40）

注：VAS：視覺模擬量表；ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)；*與術(shù)前比較，P ＜0.05；#與術(shù)后3個月比較，P ＜0.05

組別 切口長度/cm 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后下床時間/d 住院時間/d 骨折愈合時間/月UpASSⅡ組USS組t值P值2.0±0.8 11.5±2.7 21.011＜0.001 130.2±13.2 125.1±14.8 1.630 0.107 48.6±9.2 310.4±36.7 43.762＜0.001 9.2±3.5 12.3±4.8 3.364 0.001 19.8±2.4 25.6±3.9 8.023＜0.001 4.2±0.5 4.3±0.6 1.282 0.204傷椎前緣高度/mm術(shù)前23.2±3.2 22.9±3.4 0.848 0.399術(shù)后3個月30.3±3.9*29.6±3.6*0.821 0.414術(shù)后6個月31.1±3.3*30.2±3.8*1.131 0.261 Cobb角/°VAS評分/分ODI/分組別UpASSⅡ組USS組t值P值術(shù)前22.2±3.2 22.7±3.5 0.755 0.453術(shù)后3個月12.6±2.8*13.2±3.0*0.926 0.357術(shù)后6個月12.9±2.5*13.3±2.8*0.674 0.502術(shù)前8.3±1.7 8.1±1.6 0.633 0.529術(shù)后3個月2.1±0.6*3.6±0.9*8.328＜0.001術(shù)后6個月0.9±0.3*#1.8±0.7*#7.474＜0.001術(shù)前29.7±7.7 28.6±7.4 0.684 0.496術(shù)后3個月7.2±3.6*10.0±4.2*3.229 0.002術(shù)后6個月5.9±1.8*7.3±2.9*2.594 0.012

3 討論

胸腰椎骨折的傳統(tǒng)治療方法是開放手術(shù)內(nèi)固定，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。近年來隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)和器械的不斷研發(fā)和進步，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)得到廣泛的臨床應(yīng)用，文獻報道其治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[9-11]。

3.1 USS椎弓根螺釘系統(tǒng)

USS椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定是脊柱后路常用術(shù)式，通過撐開復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，可同時達(dá)到復(fù)位骨折和臨時固定的目的，具有操作簡便、顯露充分的優(yōu)點[12-13]。但該術(shù)式需要對傷椎周圍軟組織進行大范圍剝離，切口長度為10～12 cm，對椎旁肌肉、神經(jīng)的損傷較大，出血量較多，術(shù)后慢性腰背部疼痛發(fā)生率較高[14]。

3.2 UpASSⅡ椎弓根螺釘系統(tǒng)

在設(shè)計理念上，UpASSⅡ系統(tǒng)采用導(dǎo)引針引導(dǎo)中空螺釘?shù)闹萌?，提高了置釘?zhǔn)確性；螺釘?shù)腢形頭部設(shè)計便于螺栓的置入和鎖定，有角度的桿部利于脊柱前凸；術(shù)中還可使用特制撐開器經(jīng)微創(chuàng)切口行撐開復(fù)位，從而使胸腰段骨折獲得近于解剖復(fù)位的臨床效果。潘宏等[15]采用UpASSⅡ脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療18例胸腰椎骨折患者，術(shù)后VAS評分較術(shù)前改善，有效糾正脊柱后凸畸形，療效滿意。董志輝等[16]比較UpASSⅡ脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)與切開復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效，發(fā)現(xiàn)UpASSⅡ內(nèi)固定手術(shù)切口小，術(shù)中術(shù)后出血少，對脊柱結(jié)構(gòu)與椎旁破壞小，術(shù)后恢復(fù)更快。

3.3 兩種內(nèi)固定器械應(yīng)用效果比較

圖1 后路USS內(nèi)固定治療L2椎體壓縮性粉碎性骨折手術(shù)前后X線片（男，36歲）1A，1B術(shù)前正側(cè)位片示L2椎體壓縮性粉碎性骨折 1C，1D術(shù)后6個月正側(cè)位片示椎體復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠

圖2 后路UpASSⅡ內(nèi)固定治療T12椎體壓縮性骨折手術(shù)前后X線片（男，46歲）2A，2B術(shù)前正側(cè)位片示T12椎體壓縮性骨折2C，2D 術(shù)后6個月正側(cè)位片示椎體復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠

兩種內(nèi)固定系統(tǒng)的不同點在于：①置釘點的確定：USS系統(tǒng)內(nèi)固定通過觸摸腰橫突、關(guān)節(jié)突、肋骨、肋橫突關(guān)節(jié)來確定置釘點，而UpASSⅡ系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)則在C型臂X線機引導(dǎo)下進行，定位準(zhǔn)確，僅進行一次置釘，手術(shù)更為簡便，對患者損傷也更小[17-18]。②椎弓根螺釘：UpASSⅡ系統(tǒng)與USS系統(tǒng)均可采用單向和萬向角度兩種螺釘，既便于安裝連接桿，又能起到對骨折撐開復(fù)位的作用。與USS系統(tǒng)相比，UpASSⅡ系統(tǒng)采用特異性的逆向螺紋鎖緊設(shè)計，螺栓的旋入更加容易，解決了滑絲問題，減輕了骨壁張力，螺釘固定后穩(wěn)定性更好，安全性更高。③手術(shù)切口長度和顯露范圍：UpASSⅡ系統(tǒng)手術(shù)切口更小，通常為1～2 cm，皮內(nèi)縫合即可，術(shù)后瘢痕小，傷口更美觀；無需廣泛顯露，避免了對椎旁肌肉的剝離，利于患者術(shù)后康復(fù)[18-19]。本研究的短期隨訪結(jié)果亦證實，UpASSⅡ較USS手術(shù)創(chuàng)傷更加輕微，疼痛緩解更為理想，椎體功能恢復(fù)更佳。但需要強調(diào)的是，采用UpASSⅡ術(shù)式治療胸腰椎骨折對手術(shù)技術(shù)要求較高，該術(shù)式的缺點還包括內(nèi)固定器械選擇范圍較窄、X線暴露時間較長、治療費用較昂貴等。