難治性癌痛阿片類耐受患者藥物轉(zhuǎn)換的護(hù)理管理

季晶晶，龔黎燕，丁群芳，江子芳

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

難治性癌痛是口服大劑量（≥200mg/d）鹽酸羥考酮緩解片后疼痛無明顯緩解的中-重度癌痛。美沙酮為阿片受體激動劑，是二線阿片類藥物，可用于其他阿片類藥物無法有效緩解疼痛的難治性癌痛[1]。目前，有關(guān)美沙酮治療難治性癌痛的護(hù)理相關(guān)研究較少，本文針對大劑量鹽酸羥考酮緩解片止痛無效后進(jìn)行美沙酮轉(zhuǎn)換治療的難治性癌痛患者，觀察其鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2016年9月-2018年12月收治的32例難治性癌痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18-72歲，經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診為晚期惡性腫瘤；（2）生存期≥3 個月；（2）存在腫瘤本身或腫瘤治療相關(guān)性因素導(dǎo)致的中-重度疼痛（NRS≥4分或爆發(fā)痛≥3次/d）；（3）經(jīng)過規(guī)范化藥物（鹽酸羥考酮緩釋片≥200mg/d）治療1-2周疼痛緩解不滿意；（4）入組時大劑量服用阿片類藥物（相當(dāng)于24小時口服嗎啡300mg），且未曾接受美沙酮治療；（5）患者意識清楚無智力或精神障礙，KPS評分≥60分。32例入組病例中27例存在神經(jīng)病理性疼痛，5例為混合性癌痛。所有入組病例均無嚴(yán)重心、肝、腎功能損害和其他器質(zhì)性疾病，無吞咽困難，無呼吸抑制，也未正在參與影響本研究結(jié)果評價的其他臨床試驗。32例中男19例，女13例，年齡28-69歲，平均（51.5±11.2）歲；其中肺癌 15 例，消化道腫瘤7例，宮頸癌3例，乳腺癌2例，其他癌癥5例。本研究患者及家屬知情同意，并經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 鹽酸羥考酮緩釋片與嗎啡片的劑量轉(zhuǎn)換率為1:2；美沙酮片與嗎啡片的劑量轉(zhuǎn)換率參照2018年成人癌痛NCCN指南[2]推薦的轉(zhuǎn)換比率參數(shù)。轉(zhuǎn)換第 1天減少1/3鹽酸羥考酮緩釋片24小時用量；第2天減少1/3鹽酸羥考酮緩釋片24小時用量；第 3天停用鹽酸羥考酮緩釋片；第1-3天鹽酸羥考酮緩釋片減少劑量均用相應(yīng)美沙酮片替代。期間如有爆發(fā)痛，根據(jù)24小時使用的阿片類藥物總量10%～20%給予嗎啡止痛。3天轉(zhuǎn)換完成后根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整美沙酮劑量，至NRS≤3分或爆發(fā)痛＜3次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 32例觀察14天，記錄轉(zhuǎn)換前1天（d0）、轉(zhuǎn)換第 7 天（d7）和第 14 天（d14）的疼痛情況及生活質(zhì)量。（1）疼痛情況評估。采用數(shù)字評分法（NRS法）進(jìn)行評價，0分為無痛，4-6分為中度疼痛，7-9分為重度疼痛，10分為最劇烈疼痛。NRS≤3分，視為疼痛緩解有效。（2）生活質(zhì)量評估。采用腫瘤患者生活質(zhì)量評分（QOL）[3]：滿分 60 分；51-60 分為生活質(zhì)量良好；≤41-50分為較好；≤31-40分為一般；≤21-30分為差；＜20分為極差。同時記錄d0-d14阿片類藥物的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

1例因骨轉(zhuǎn)移發(fā)生病理性骨折轉(zhuǎn)院，1例出現(xiàn)譫妄、過度鎮(zhèn)靜視為轉(zhuǎn)換失敗，其余30例中，d7NRS評分較d0降低，d14NRS評分較d7降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；QOL 評分比較，d7NRS評分較d0升高，d14NRS評分較d7升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 1。觀察期間出現(xiàn)頭暈 10例（31%）、惡心 5例（16%）、神情淡漠 2例（6%）、視力模糊 2例（6%）、出冷汗 1 例（3%）、譫語 1例（3%）。

表1 不同時間NRS及QOL評分比較（n=30，±s）

表1 不同時間NRS及QOL評分比較（n=30，±s）

與 d0比較 *P＜0.05，與 d7比較 #P＜0.05

時間 NRS評分 QOL評分d0 6.06±0.91 23.82±6.8 d7 3.94±0.80* 32.13±9.6*d14 3.06±0.25# 42.09±10.1#

3 護(hù)理

3.1 護(hù)理管理 轉(zhuǎn)換前宣講癌痛及藥物轉(zhuǎn)換相關(guān)知識及藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。因美沙酮在人體中的半衰期較長且個體間變異相對較大（8～120小時）[4]，疼痛緩解多需要1-2周，轉(zhuǎn)換開始后，密切觀察患者的心理狀態(tài)及疼痛控制情況，及時進(jìn)行醫(yī)患溝通，緩解患者心理壓力，鼓勵患者及家屬共同參與癌痛管理過程，獲得積極的家庭支持，樹立起患者治療的信心，幫助緩解疼痛，提高生活質(zhì)量[5-6]。

3.2 用藥管理 （1）儲藥管理。使用智能藥柜對精麻藥進(jìn)行規(guī)范化管理。雙人核對醫(yī)囑與麻醉處方無誤后，通過密碼雙人取藥。由專門護(hù)理人員管理該藥房，及時清點(diǎn)核查精麻藥物。本組未出現(xiàn)誤發(fā)誤用的情況。（2）給藥管理。發(fā)藥時使用PDA再次核對，如患者與藥物編碼不一致，則進(jìn)行警報，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生[3]。藥物轉(zhuǎn)換期間美沙酮口服的時間為每天7:00、15:00、23:00，鹽酸羥考酮緩釋片根據(jù)原服藥時間用藥，轉(zhuǎn)換期間做好交接班提醒工作，護(hù)理站公共位置醒目記錄各患者用藥時間及劑量，并做到“發(fā)藥到人，服藥到口”。（3）殘余藥物管理。本院鹽酸美沙酮片為普通劑型，每片10mg，可掰開服用。多余美沙酮片雙人核對、雙人執(zhí)行碾碎后沖入下水道并在信息化麻醉藥物使用登記系統(tǒng)中注明。

3.3 不良反應(yīng)護(hù)理 觀察用藥后患者有無出現(xiàn)阿片類藥物常見不良反應(yīng)，包括便秘、惡心、嘔吐、頭暈、冷汗和排尿困難等，出現(xiàn)反應(yīng)及時報告主管醫(yī)生處理并隨時記錄。因美沙酮可能引起心臟QT間期延長，從而導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速[7]。服用美沙酮片前后的每周須行常規(guī)心電圖檢查，觀察QT間期有無進(jìn)行性改變，是否存在心臟毒性，QTc＞500ms時停用美沙酮。密切觀察患者神志、睡眠情況及各項生命體征指標(biāo)，每天評估、記錄LOS鎮(zhèn)靜評分，＜2分者每天評估1次，≥2分者立即告知主管醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑采取相應(yīng)措施進(jìn)行處理，如暫停轉(zhuǎn)換、減少鹽酸羥考酮緩釋片或美沙酮劑量，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予納洛酮解救等。本組出現(xiàn)頭暈10例（31%）、惡心 5例（16%）、神情淡漠 2例（6%）、視力模糊2例（6%）、出冷汗1例（3%）、譫語1例（3%），均為輕度，經(jīng)對癥處理及延長轉(zhuǎn)換時間均緩解；1例出現(xiàn)譫妄，過度鎮(zhèn)靜視為轉(zhuǎn)換失敗，經(jīng)對癥處理、調(diào)整藥量等處理后癥狀緩解，未見精神異常、呼吸抑制?；颊逹T間期均未出現(xiàn)顯著延長，未出現(xiàn)心血管不良事件。

4 小結(jié)

阿片類藥物是中-重度癌痛患者的主要治療藥物，美沙酮是其中之一。與其他阿片類藥物相比，美沙酮費(fèi)用低廉、口服生物利用度高、對神經(jīng)病理性疼痛效果好，但存在QT間期延長、藥動學(xué)個體差異大的問題[1]。本研究對中-重度癌痛患者采用鹽酸羥考酮緩釋片向美沙酮轉(zhuǎn)換鎮(zhèn)痛的治療，運(yùn)用先進(jìn)的信息化平臺提高護(hù)理工作效率，避免了不良事件的發(fā)生[8]。大劑量鹽酸羥考酮緩釋片轉(zhuǎn)換美沙酮治療期間，借助信息技術(shù)，落實(shí)病區(qū)藥品安全管理、阿片類藥物信息化管理及殘余藥物管理，完善了麻醉藥品的管理、使用流程；發(fā)藥環(huán)節(jié)除了常規(guī)的核對方法外，利用PDA掃描二維碼和手腕帶杜絕了發(fā)錯藥品等不良事件的發(fā)生[9]。

美沙酮是癌性神經(jīng)病理性疼痛的重要治療藥物，臨床上多用于緩解難治性癌痛的鎮(zhèn)痛治療[10]。本研究顯示，服用大劑量鹽酸羥考酮緩釋片控制不佳的中-重度疼痛患者轉(zhuǎn)換成美沙酮治療后，疼痛能得到有效緩解，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，改善了癌痛患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。