肺轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡癌診斷1例

柳正，龔偉，施倩

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水323000）

濾泡癌是甲狀腺第二好發(fā)的惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的10%～15%[1]，50歲以上女性多見。濾泡癌以血行轉(zhuǎn)移播散至骨、肺、腦和肝為主，罕見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。本文報道1例肺轉(zhuǎn)移性濾泡癌，總結(jié)其細(xì)胞學(xué)特征如下。

1 病例介紹

患者，男76歲，因“反復(fù)咳嗽2年，加重3天”于2018年11月27日入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，偶有咳痰，咳少量白色粘痰。無畏寒發(fā)熱，無頭昏頭痛，既往體健，未出現(xiàn)短期內(nèi)體質(zhì)量大幅下降。體格檢查：T 36.9℃，B 21 次/min，BP 122/62mmHg，HR 70次/min，意識清，雙側(cè)鎖骨上、腋窩等全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，未見腹壁曲張靜脈，全腹無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。甲狀腺B超示甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。胸部CT提示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，最大者位于右肺下葉，邊緣較清，大小1.9cm×3.2cm（圖1）。腫瘤指標(biāo)篩查示鐵蛋白304ng/mL。查PET-CT示右肺下葉結(jié)節(jié)，考慮腫瘤可能。行右肺下葉結(jié)節(jié)定位穿刺術(shù)及細(xì)針穿刺術(shù)。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)HE染色涂片見大量散在或成片濾泡上皮細(xì)胞及少量膠質(zhì)，可見微濾泡結(jié)構(gòu)（圖2）?；顧z標(biāo)本細(xì)胞學(xué)檢查示少量肺組織中纖維組織增生伴大量慢性炎癥細(xì)胞浸潤，并見小片甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。免疫組織化學(xué)染色示：TTF-1（+），TG（+）（圖 3），CK7（+），PAX-8（+）、NapsinA（-）（圖 4）?；顧z病理診斷：甲狀腺濾泡癌肺轉(zhuǎn)移。確診后患者轉(zhuǎn)診外院進(jìn)一步治療，半年后電話隨訪仍健在。

2 討論

濾泡癌在甲狀腺組織學(xué)標(biāo)本中的診斷依據(jù)是：找到侵犯血管及包膜累犯并缺乏乳頭狀癌特征性核改變。在細(xì)針穿刺診斷中，由于缺乏完整組織結(jié)構(gòu)，幾乎難以與良性的甲狀腺濾泡性腫瘤相鑒別，僅依靠組織學(xué)進(jìn)行良惡性分析。但甲狀腺濾泡癌的轉(zhuǎn)移性病灶可通過細(xì)胞學(xué)明確診斷。

肺轉(zhuǎn)移性濾泡癌的鑒別診斷主要包括異位甲狀腺、甲狀腺腺瘤、肺類癌及其他甲狀腺腫瘤。（1）異位甲狀腺。濾泡癌細(xì)胞形態(tài)與正常甲狀腺細(xì)胞相似，臨床病史及影像學(xué)資料有助于其余異位甲狀腺的鑒別。甲狀腺異位可以存在于胚胎學(xué)路徑的任何位置，和其他組織發(fā)育關(guān)系密切，異位甲狀腺可發(fā)生在食管、喉、氣管、頸靜脈淋巴結(jié)、頸部軟組織，甚至心臟及大血管等部位，即W?lfler區(qū)[3]。出現(xiàn)較大的異位甲狀腺腫患者，其頸部甲狀腺區(qū)甲狀腺常缺如[4]，結(jié)合本例CT檢查，其肺部結(jié)節(jié)為多發(fā)性、周圍型腫塊，遠(yuǎn)離W?lfler區(qū)，結(jié)節(jié)邊界清[5]，排除肺部異位甲狀腺可能。（2）甲狀腺腺瘤。甲狀腺濾泡性腺瘤包膜厚薄不一，腺瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)一致，周圍腺體受腺瘤及包膜壓迫；針吸涂片一般顯示豐富的濾泡細(xì)胞散在、排列成合體的碎片或呈微濾泡，膠質(zhì)少量或缺失。非典型性腺瘤可見組織結(jié)構(gòu)紊亂，出現(xiàn)自發(fā)性壞死、梗死、大量核分裂和不同尋常的結(jié)構(gòu)。它們與濾泡癌鑒別困難，一般通過找到侵犯或轉(zhuǎn)移證據(jù)以明確診斷。（3）其他甲狀腺腫瘤。如乳頭狀癌具有典型特征性核特征，包括毛玻璃樣細(xì)胞核、核溝及核內(nèi)包涵體等；髓樣癌具有椒鹽樣染色質(zhì)的核，細(xì)胞巢常被淀粉樣間質(zhì)包圍，臨床提示血清降鈣素升高，本例肺組織轉(zhuǎn)移病灶見微濾泡結(jié)構(gòu)，可排除上述診斷。（4）肺類癌細(xì)胞學(xué)涂片以“一致而溫和的、圓形到軟圓形的腫瘤細(xì)胞單個散在或聚集成片”為主要表現(xiàn)，與濾泡癌極其相似，但其椒鹽樣染色質(zhì)、無膠質(zhì)等特征，結(jié)合組化TG結(jié)果可鑒別。（5）肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。肺癌一般多見毛刺征，轉(zhuǎn)移性肺癌病灶邊緣多光滑，本例肺部結(jié)節(jié)邊緣清，需進(jìn)行鑒別分析。肺穿刺活檢或針吸細(xì)胞學(xué)見特征性的組織來源即可鑒別。肺轉(zhuǎn)移性甲狀腺濾泡癌早期常出現(xiàn)刺激性咳嗽，本例2年來反復(fù)咳嗽，自服抗生素?zé)o緩解，考慮與腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)。

對于多發(fā)轉(zhuǎn)移的甲狀腺濾泡癌，首選131I治療，本例最終選擇外院治療，具體治療方案不詳，隨訪半年健在。

圖1 胸部CT見兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)影（黑箭），最大者位于右肺，1.9cm×3.2cm，邊界清（白箭）。

圖2 肺活檢標(biāo)本涂片見大量濾泡上皮細(xì)胞和少量膠質(zhì)（白箭），部分呈微濾泡結(jié)構(gòu)（黑箭）。（HE×200）

圖3 腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)及膠質(zhì)TG（+）（En-Vision，×200）

圖4 腫瘤細(xì)胞細(xì)胞質(zhì) NapsinA （-）（En-Vision，×200）