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    不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的治療

    2017-03-29 15:46:37何舉仁宋曉杰張良棟
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2017年1期

    何舉仁 宋曉杰 張良棟

    [摘 要] 目的:評(píng)價(jià)髂腰內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的臨床效果,總結(jié)治療體會(huì)。方法:2013年3月至2014年3月就診的49例創(chuàng)傷型不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷患者實(shí)施髂腰內(nèi)固定治療,觀察患者愈合情況,評(píng)價(jià)其神經(jīng)損傷治療效果、復(fù)位情況及臨床療效。結(jié)果:49例手術(shù)均由同一組術(shù)者完成,手術(shù)時(shí)間105~292 min,平均(138.60±21.95)min,術(shù)中出血量290~1900 mL,平均(525.48±107.39)mL。末次隨訪愈合情況:骨性融合:融合27例(55.10%),未融合22例(44.90%);骨性愈合:愈合42例(85.71%),未愈合7例(14.29%)。患者末次隨訪時(shí)Gibbons分級(jí)較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(uc=5.818>u,P<0.05);49例患者中,34例末次隨訪時(shí)Gibbons分級(jí)較術(shù)前降低,神經(jīng)損傷改善率為69.39%。末次隨訪時(shí),47例患者復(fù)位滿意,復(fù)位滿意率為95.92%,臨床療效評(píng)價(jià)優(yōu)27例,良13例,可7例,優(yōu)良率為85.11%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%,患者并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn),未影響其愈合及神經(jīng)損傷恢復(fù)。結(jié)論:髂腰內(nèi)固定治療創(chuàng)傷不穩(wěn)定型骶骨骨折具有良好的臨床療效與安全性,能夠在保證愈合、復(fù)位質(zhì)量的基礎(chǔ)上促進(jìn)患者神經(jīng)損傷的恢復(fù)。

    [關(guān)鍵詞] 不穩(wěn)定型骶骨骨折;骶叢損傷;髂腰內(nèi)固定

    中圖分類號(hào):R683.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):2095-5200(2017)01-080-03

    DOI:10.11876/mimt201701032

    不穩(wěn)定型骶骨骨折是指骶骨骨折移位超過10 mm,此時(shí)患者骨盆后環(huán)穩(wěn)定性較差,因多為高能量損傷導(dǎo)致,患者常合并骶叢損傷癥狀,并伴有其他多個(gè)部位損傷甚至失血性休克,病情危重復(fù)雜,遠(yuǎn)期病殘率較高[1]。急診外固定是快速穩(wěn)定骨折、減少出血的有效手段,但其固定強(qiáng)度有限,垂直復(fù)位效果不佳且對(duì)于循環(huán)不穩(wěn)定的患者而言風(fēng)險(xiǎn)較高,待患者生命體征平穩(wěn)后及時(shí)實(shí)施內(nèi)固定治療方為保證其恢復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。近年來,髂腰內(nèi)固定術(shù)在不穩(wěn)定型骶骨骨折的治療中受到了廣泛關(guān)注,但目前關(guān)于該方案治療不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的有效性及安全性仍缺乏研究[3]。為此,本研究選取49例患者實(shí)施了前瞻性觀察并報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 選取標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    自我院2012年3月至2014年3月收治的不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷患者中進(jìn)行篩選,選取標(biāo)準(zhǔn):1)創(chuàng)傷型、閉合性損傷;2)影像學(xué)檢查示骶骨骨折移位>10 mm;3)存在骶叢損傷癥狀;4)知情同意且自愿接受髂腰內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn):1)外固定治療即可達(dá)到良好的骶骨骨折解剖對(duì)位效果,且骶叢損傷癥狀消失;2)存在手術(shù)禁忌證;3)既往有骶叢神經(jīng)損傷或周圍神經(jīng)病變病史;4)依從性不佳或預(yù)計(jì)隨訪脫落風(fēng)險(xiǎn)較高。

    1.2 一般資料

    共選取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者49例,其中男32例,女17例,年齡31~55歲,平均年齡(39.10±5.87)歲,受傷至手術(shù)時(shí)間5~61 d,平均(15.23±4.92)d,致傷原因:交通傷26例,高處墜落18例,擠壓傷5例;骨折Denis分型:Ⅱ型31例,Ⅲ型18例;骶叢神經(jīng)損傷Gibbons分級(jí):Ⅱ級(jí)(僅存在感覺異常)18例,Ⅲ級(jí)(下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙)16例,Ⅳ級(jí)(直腸及膀胱括約肌功能損害)15例。

    1.3 研究方法

    1.3.1 治療方案 患者入組后首先接受外固定處理,并治療其他合并損傷,需手術(shù)處理者于髂腰內(nèi)固定術(shù)中一同實(shí)施。待患者生命體征穩(wěn)定后,行全麻,取俯臥位,自后正中切口入路,使用椎弓根釘棒系統(tǒng)固定脊柱骨盆,同時(shí)將椎弓根螺釘固定于L5或L4,5處,咬除部分髂后上棘并置入Schanz釘,而后根據(jù)患者臨床指征判斷是否實(shí)施神經(jīng)減壓,關(guān)節(jié)突正常對(duì)位無法恢復(fù)者行骨移植融合[4]。髂腰內(nèi)固定術(shù)畢處理其他合并損傷,盡量實(shí)施同期手術(shù),必要時(shí)實(shí)施分期手術(shù)或開腹手術(shù)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物48 h,抗栓4周,術(shù)后第2 d實(shí)施床上恢復(fù)鍛煉,術(shù)后第2周開始實(shí)施床旁鍛煉,術(shù)后3~4周可在支具輔助下開始下地負(fù)重鍛煉[5]。

    1.3.2 觀察指標(biāo) 采用電話隨訪、門診隨診、家庭訪視等形式,對(duì)患者進(jìn)行為期2年的隨訪,隨訪期間觀察患者愈合情況(腰骶結(jié)合部融合、骶骨骨折愈合),并于末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)其神經(jīng)損傷治療效果、復(fù)位情況及臨床療效,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6-7]:骨折復(fù)位質(zhì)量:復(fù)位滿意:X線片示垂直和(或)水平移位殘留畸形<1 cm和(或)旋轉(zhuǎn)畸形<15°;復(fù)位不滿意:不滿足復(fù)位滿意標(biāo)準(zhǔn)。臨床療效采用Majeed評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià),包括疼痛、工作、坐、性功能、站共5項(xiàng)內(nèi)容,總分100分,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu):85~100分;良:70~84分;可:55~69分;差:<55分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析,等級(jí)資料以(n)表示,采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    49例手術(shù)均由同一組術(shù)者完成,手術(shù)時(shí)間105~292 min,平均(138.60±21.95)min,術(shù)中出血量290~1900 mL,平均(525.48±107.39)mL。

    49例患者均獲得有效隨訪,隨訪時(shí)間19~35個(gè)月,平均(25.41±3.58)個(gè)月,末次隨訪愈合情況:骨性融合:融合27例(55.10%),未融合22例(44.90%);骨性愈合:愈合42例(85.71%),未愈合7例(14.29%)。

    患者末次隨訪時(shí)Gibbons分級(jí)較術(shù)前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);49例患者中,34例末次隨訪時(shí)Gibbons分級(jí)較術(shù)前降低,神經(jīng)損傷改善率為69.39%。見表1。末次隨訪時(shí),47例患者復(fù)位滿意,復(fù)位滿意率為95.92%,臨床療效評(píng)價(jià)優(yōu)27例,良13例,可7例,優(yōu)良率為85.11%。

    術(shù)后1例患者發(fā)生腰骶部傷口感染,1例發(fā)生脂肪液化,3例訴疼痛不適,1例發(fā)生單側(cè)連接棒斷裂,并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%,患者并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn),未影響其愈合及神經(jīng)損傷恢復(fù)。

    3 討論

    骶骨具有解剖位置隱蔽的特點(diǎn),且骶骨骨折時(shí)往往合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷,易造成神經(jīng)損傷所致功能障礙被掩蓋,導(dǎo)致漏診或延遲診斷[8]。近年來,隨著骶骨部檢查的普遍推廣及影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用,不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的檢出率得到了明顯提高,但臨床關(guān)于該病的治療策略尚無統(tǒng)一規(guī)范[9]。

    有學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于合并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的不穩(wěn)定型骶骨骨折患者而言,應(yīng)實(shí)施保守治療,待神經(jīng)根疼痛癥狀無明顯緩解或進(jìn)行性加重時(shí)可考慮手術(shù)治療[10]。但多數(shù)研究發(fā)現(xiàn),若骨折無法得到準(zhǔn)確復(fù)位固定,患者幾乎無自行恢復(fù)可能,故及時(shí)實(shí)施神經(jīng)減壓、內(nèi)固定治療方為改善患者預(yù)后質(zhì)量的關(guān)鍵[11-13]。目前臨床治療不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的主流術(shù)式包括四種,分別為外固定架固定、骶髂螺釘、骨盆后方張力帶鋼板固定及髂腰固定術(shù),其中髂腰固定術(shù)已被生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)其強(qiáng)度由于其他術(shù)式,加之術(shù)中對(duì)腰椎、髂骨的雙側(cè)固定,可保證患者術(shù)后即刻負(fù)重,縮短患者恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)[14]。

    本研究對(duì)49例不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷患者實(shí)施髂腰固定術(shù)治療,患者末次隨訪時(shí)骨性融合率為55.10%、骨性愈合率為85.71%,神經(jīng)損傷改善率為69.39%,復(fù)位滿意率、臨床優(yōu)良率分別達(dá)到95.92%、85.11%,說明該方案具有確切的臨床療效,其優(yōu)勢(shì)在于直接固定髂骨或脊柱骨盆,能夠同時(shí)確保復(fù)位效果與固定效果,更適宜垂直不穩(wěn)定雙側(cè)骨折的治療[15]。與此同時(shí),患者并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%且經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn),說明該方案安全性良好?;颊卟l(fā)癥發(fā)生原因考慮與手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、肌肉軟組織廣泛剝離、手術(shù)切口靠近肛門、患者自身合并損傷有關(guān)。而楊光等[16]指出,術(shù)中為達(dá)到滿意復(fù)位,采取經(jīng)L4,5及骶髂關(guān)節(jié)多節(jié)段固定可導(dǎo)致腰椎活動(dòng)度減小、相鄰節(jié)段過度代償,也是造成術(shù)后腰部僵硬、疼痛、不適等并發(fā)癥發(fā)生的重要原因之一。因此,在今后的臨床實(shí)踐中,應(yīng)待患者骨折愈合后及時(shí)拆除內(nèi)固定物,避免長(zhǎng)期留置內(nèi)固定物造成的活動(dòng)受限。

    過往理論認(rèn)為,無論是否實(shí)施神經(jīng)減壓,患者骶叢神經(jīng)損傷的自然恢復(fù)率均接近80%,但Schroeder等[17]發(fā)現(xiàn),對(duì)于術(shù)前Gibbons分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)者,應(yīng)及時(shí)實(shí)施神經(jīng)減壓,且減壓治療時(shí)需首先放置髂腰釘棒,避免造成神經(jīng)損傷加重。此外,在髂腰固定的具體方案確定中,應(yīng)注重髂骨螺釘?shù)倪x擇與放置、脊柱固定節(jié)段的選擇,盡可能確保髂骨固定螺釘?shù)纳锪W(xué)強(qiáng)度,并實(shí)施三節(jié)段固定,以避免負(fù)荷由同一節(jié)段負(fù)擔(dān),為復(fù)位提供良好空間[18]。

    綜上所述,不穩(wěn)定型骶骨骨折合并骶叢損傷的治療可選用髂腰固定術(shù),以穩(wěn)定脊柱骨盆,促進(jìn)神經(jīng)損傷恢復(fù),其確切的臨床療效及良好的安全性值得肯定,但仍具有一定的改進(jìn)空間。

    參 考 文 獻(xiàn)

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