新制醫(yī)改采用DRGs制度后對醫(yī)務社工在職場上的正反面影響

蔡政忠 蔡琴 黎敏儀

摘 要：2018年6月中國醫(yī)保局正式成立，而國內僅只有三甲醫(yī)院才剛開始進入DRGs制度試運行階段，社工對DRGs的了解一般都是到醫(yī)院應聘之后才有所知悉，除非醫(yī)療團隊正式引入社工參與協(xié)作，否則單憑醫(yī)科大學社工教育完全鮮少提及，因此文章以運營三十多年DRGs制度下的臺灣經驗進行試探分析，預測大陸未來如果大規(guī)模采用DRGs制度下，對醫(yī)務社工專業(yè)和職業(yè)領域會帶來哪方面的沖擊和影響。文章共采訪三十位臺灣醫(yī)務社會工作者，使用訪談分析法逐次將DRGs制度帶給社工主客觀和正負面效應加以分類，訪談成員均已在醫(yī)院長期參與過DRGs醫(yī)療團隊并對制度優(yōu)劣性有充分了解。

關鍵詞：社工;出院準備;醫(yī)務;DRGs;個案管理師

一、出院準備服務團隊的共同價值與核心

DRGs是個各司其職、分工詳細又講求平等效率的制度，而貫徹住院時長與控制醫(yī)藥成本是團隊共同一致的核心目標，醫(yī)療團隊在適應新醫(yī)改制度的過程中，團隊在剛開始接觸新制度需要不斷積累經驗，才能逐漸探索出新醫(yī)改的真實意義，以下四點是綜合訪談出DRGs在出院準備團隊的共同運作模式，至于何謂DRGs？DRGs制度的由來？筆者在《醫(yī)療保險引入疾病診斷關聯群（DRGs）制度的臺灣經驗談》、《社工在新醫(yī)保制度改革下發(fā)展處遇與重要性：以DRGs出院準備團隊為例》兩篇文章均有介紹分析，文章在此不予贅述。

（一）一入院立即規(guī)劃出院

出院準備計劃若能夠在病患走入醫(yī)院的當下就能將病情立即通報給出院準備團隊，各成員從不同視角分析病人需求并擬定服務計劃，這是基于多次遇到病人可以出院卻因為后續(xù)工作還沒處理完畢而滯留在醫(yī)院的情況，如果成員能將準備工作放在前期開始處理，即可滿足DRGs制度控制住院天數的設計。

（二）凝聚出院準備團隊共同目標

無論是主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、作業(yè)治療師、護士、社工師在分析病情及擬定出院計劃時，都需經過充分溝通之后才達成共識，團隊最忌諱唱雙簧或扮黑白臉，這只會徒增病患及家屬的誤解與矛盾。

（三）保持暢通無阻的溝通渠道

由護士所擔任個案管理師是出院準備團隊的核心，其扮演著溝通協(xié)調、制定出院目標，在DRGs制度下，只要醫(yī)療團隊成員對病人有任何疑問或信息不清楚時都能找個管師詳細了解。

（四）汲取經驗團隊再進化

默契培養(yǎng)是團隊長時間經驗的積累，醫(yī)師前端把關好病人病情，護士遵循醫(yī)囑開展照護工作，社工和作業(yè)治療師在后端負責處理出院機構安置與資源聯系工作，團隊合作無間能帶來效率提高。

二、DRGs制度帶給醫(yī)務社工正面影響

DRGs制度將早期以醫(yī)師為主體的論人計酬、論病計酬的生態(tài)轉變成萬一出現超時住院、過度檢查和過度用藥，則整個團隊要共同承擔相關責任，而社工置身事外不擔任個管師未嘗不是一件好事。借鑒臺灣的經驗，DRGs找上護理師來擔任個管師這實際上是落實以病人為主的全人醫(yī)療理念，醫(yī)師掌握著醫(yī)療技術、護理師主管DRGs出院準備團隊個管師的職務，而社工師則擔任醫(yī)療團隊與病患家屬、弱勢群體的溝通協(xié)調、社會福利資源鏈接、出院后送等服務，DRGs團對已經不像早期醫(yī)院如“白色巨塔”上下階級分明，而是處于各司其職、有效溝通的平等互助，只要少了一個組成分子，環(huán)環(huán)相扣的工作任務就沒法完成，因此醫(yī)改正式啟用DRGs新制也就落實了醫(yī)療技術、醫(yī)院行政與人文關懷等多核心全人醫(yī)療的歷史里程碑，而下面幾點是經由訪談三十位資深臺灣醫(yī)務社工，自從全臺醫(yī)院全面運行DRGs制度之后對社工職場帶來正負面影響分析：

（一）DRGs制度帶給醫(yī)務社工正面影響

（1）醫(yī)院診療效率的增加：DRGs制度的設計不外乎兩大核心目標“提升醫(yī)療（入出院）服務效率”和“改善病人照護質量與臨床路徑的療效”，醫(yī)保資源有限，病人被過度診療和住院過長就會造成醫(yī)保報銷額度下降，每種病情在DRGs新醫(yī)保制度之下都有報銷最高天花板的限制，只要住院時長和診療費用一到警戒值，就立即終止醫(yī)保費用，而醫(yī)院在此要不停止斷供診療服務，要不就要求病患轉成自費方式。因此在病患不愿意自掏費用來支付昂貴醫(yī)藥及住院費用的情況下，DRGs出院準備服務的醫(yī)療團隊勢必要及早安排病患出院手續(xù)，在運行DRGs制度三十多年的美國和臺灣，從患者一入院到出院，均有個案管理師隨侍在側，但其中有些不同的是，美國個管師由社工擔任，而臺灣個管師是由護士承擔，個管師是DRGs團隊的核心角色也是病患除了醫(yī)師之外的第二負責人，當病患從住院第一天開始，案子由個管師經手進行初步篩選，并根據病人情況安排統(tǒng)籌照會各部門專業(yè)人員進行協(xié)助，在個管師初評過程中，發(fā)現一些非病理性的問題，如：經濟困難、出院照顧問題、家庭糾紛、醫(yī)病特殊需求、社會資源鏈接等，臺灣個管師都會把情況在24小時之內把高風險個案篩選出來并通報給社工師，社工接到通報之后必須在72小時之內進行評估并做出是否開案的決定。

（2）工作有目標和明確性：DRGs除了能增加工作效率之外，也讓醫(yī)務社工在團隊任務分配有更明確性，因為每種病情醫(yī)保?有不同規(guī)定住院天數與支付額度，自從醫(yī)師確診入院當下那一刻開始，DRGs出院準備服務團隊召集醫(yī)師、護士、社工、職能治療師（OT）分工幫病人準備出院安排及鏈接各種資源，而社工及早做好處遇計劃可以避免措手不及、或掛一漏萬耽誤其他病人的訪視行程。

（3）人文關懷精神獲得團隊重視：社工先天在心理咨詢、社會救助、入戶關懷、社區(qū)資源鏈接很有一套，也讓工作場域局限在醫(yī)院的醫(yī)護工作者，在陷于專業(yè)困境時能求助于社工深入了解病患家庭處境有效營造更好溝通橋梁。在臺灣，醫(yī)療團隊會先給住院病患介紹社工及其職責，先運用社工的專業(yè)精神跟病患和家屬建立關系可及時了解家庭經濟狀況，再借由醫(yī)療團隊的協(xié)助，讓病患開始進行療程。

（4）做好出院準備提高翻床率：DRGs是上世紀六〇年代新管理主義的產物，除了講求服務質量提升、有效控制住院天數外，還給醫(yī)院經營者帶來翻床率的提升，只要病患客流量高、病床不空閑，等于讓有就醫(yī)需求的病患不會再苦苦等待床位，這也帶來醫(yī)院營收額的增加，而醫(yī)院管理層尤其重視出院準備團隊的成員組成結構，在全是醫(yī)護藥檢成員當中，開始再額外引進社工師的加盟。

（5）遏制醫(yī)院亂收費：DRGs的前身起因是早期在各家醫(yī)院收費不一樣，造成病人申請醫(yī)保報銷價格不同，因此醫(yī)保部門，開始進行各項疾病診斷費用的匯總統(tǒng)計，在長年收集疾病診斷的醫(yī)療給付費用等諸多信息之后，遂此開發(fā)出病例組合指標（Case Mix Index簡稱CMI），CMI廣泛使用在診斷關聯群制度（Diagonsis Related Groups簡稱DRGs）的國家，通常用于衡量不同醫(yī)院平均每種病情收費或耗費資源的評比，住院病患資源耗用與個案疾病嚴重度高度相關，因此CMI值又可用于間接衡量醫(yī)院收治住院病患疾病嚴重程度，因此為了有效遏制醫(yī)院向病人亂檢查、亂收費，醫(yī)保部門將各病種所能支付的診療費用以包干方式支付，此舉為了有效節(jié)約控制成本。

（二）DRGs制度帶給醫(yī)務社工反面影響

（1）工作時間更緊迫：在上世紀工業(yè)化浪潮下，不管政府還是私企機構，搞任何事都需要立竿見影給出成效，DRGs便是在這種大環(huán)境下建立起來的制度，往好的看DRGs初衷在控制住院天數、遏制醫(yī)療浪費，但醫(yī)療團隊就必須在時間上出現應付壓力，萬一病患有著復雜的社會背景和家境困難，社工在協(xié)助申請低保救濟也需要公文流程上的時間成本，往往DRGs制度是構成社工遭院方指責效率低下的檢討對象，該制度突顯出醫(yī)院在急癥的治療上很有效率，但是碰到慢性病或家庭困難戶的個案則需要另外對待，社工普遍認為醫(yī)院的原始屬性是非營利的救死扶傷，有義務維護群眾就醫(yī)的公平正義，而DRGs制度精神則往往與醫(yī)院和社工屬性背道而馳。

（2）醫(yī)療團隊的期待與社工職能的喪失：DRGs本來就是講求節(jié)約成本和效率的制度，時效性的任務帶給醫(yī)院整個團隊比以往更加繁忙緊湊，往往在一個小環(huán)節(jié)沒在既定時間完成就會耽擱到下個部門的工作流程安排，因此在高度相互協(xié)作的醫(yī)護團隊，醫(yī)務社工要比起一般社區(qū)服務中心更有跨專業(yè)技能和敏感度，以下是處在專業(yè)醫(yī)學工作氛圍下社工所反饋的共同焦慮感：

①來自醫(yī)療團隊的期待和壓力：比起醫(yī)師和護士，社工在處理家庭與社會問題更加熟練，在講求成本考量的醫(yī)院，醫(yī)務社工不比一般社工有充裕時間循循善誘進行心理輔導，當醫(yī)師在診間確定DRGs診斷碼并順利完成診療手術、而護士把病床推向住院部那一刻開始，社工就必須忙于案主家庭、社會福利資源的處遇計劃和評估工作，但往往政府社保申請條件不是一兩天就能立即搞定，因此造成病人出院社福資源還沒到位，在出院準備的過程中，病人日漸痊愈準備離院，但是后期工作還沒完成直接影響到病人客服滿意度的調查，萬一發(fā)現問題是出在社工身上，醫(yī)療團隊對社工的能力期待將大打折扣。

②社工專業(yè)性喪失危機：DRGs要求團隊成員做好出院準備服務并按時出院就完成任務，但社工所看的往往比起醫(yī)護人員更長遠，除了身體康復之外，也考量到病患回家之后的家庭關系是否出現變化、社會關系網絡和職業(yè)謀生技能是否能夠適應出院后的新生活，以及政府社會救助有沒有按時到位等等，與病人及家屬建立好關系后的回訪能讓案主感受到醫(yī)院用心關懷，對病人以后再度成為回頭客或樹立口碑好評能起到一定的幫助，反觀出院準備團隊只考慮到病人能平安順利出院即完成任務，并未思考客戶滿意度和人文關懷層面，加上社工在醫(yī)療團隊的地位并不等同于主治醫(yī)師，社工意見或建議往往只能列為參考甚至不予采納，社工長期處在這種惡性循環(huán)，往往不是自己離職不然就是暫時擱置專業(yè)良心，妥協(xié)成為一名醫(yī)療團隊的出院準備行政庶務人員。

（3）社工需要介入協(xié)調醫(yī)患緊張關系：DRGs嚴管醫(yī)保住院時長與用藥花銷額度本來就是埋下醫(yī)患關系緊張的導火索，當病患自覺病情還沒完全康復醫(yī)院就“被出院”，這與病人原先就醫(yī)的期待與現狀落差，從被通知準備出院那一刻起矛盾瞬間爆發(fā)，而醫(yī)師護士往往也有苦難言，這時善于人際溝通協(xié)調的社工被叫去一線處理爭端，但是在專業(yè)醫(yī)學術語不懂的情況下，往往社工介入只會越描越黑甚至加深誤解。

（4）病患心中社工地位不再：臺灣醫(yī)務社工不像美國社工在大學本科就開始進行醫(yī)學基礎教育，在DRGs出院準備制度中，病人的個案管理師職務被護士給取代，護士長期跟病人互動，除非是碰到病人有社會福利需求才會轉介給社工師，在病人心中及醫(yī)療團隊眼中社工已不再那么重要。

（5）DRGs制度精算成本讓醫(yī)療質量無形下降：醫(yī)院屬性原本是救死扶傷的非營利機構，在新管理主義影響下，一些醫(yī)院開始考量到成本效益，加上多種嚴苛規(guī)定和醫(yī)患信任危機等多成因制約之下，造成醫(yī)師不敢擅自開好藥或無所顧忌的放手治療，低成本外加“薄利多銷”的保守治療模式，醫(yī)院儼然成為熙熙攘攘的菜市場，顧此失彼的精算制度讓醫(yī)療質量嚴重惡化。

三、社工有別于醫(yī)療團隊的工作屬性

醫(yī)保DRGs制度雖有別以往論量計酬方式，對病種一攬子包干式的支付，排除標準治療程序給病人嘗試不同的醫(yī)療方式，這?帶給醫(yī)院虧本風險，而且DRGs也不適用于“治未病”的預防醫(yī)學、衛(wèi)生教育倡導和傳染病防治，在制度有其缺失和漏洞情況下，醫(yī)院鼓勵醫(yī)師采取最保守的診療方式，長期以往，醫(yī)患關系也就不再像過往“醫(yī)者父母心”不計代價的付出，種種跡象表明，醫(yī)院DRGs改革雖然得到的是成本效益，但是失去卻是醫(yī)患的無價信任感。另外，除了藥物質量與療程被東扣西扣，在愈后情況不佳礙于DRGs制度被趕出院，卻又鼓勵病人再入院回診，醫(yī)院為了變相鉆醫(yī)保的空子，卻造成病人折騰和弱勢群體難以支付醫(yī)藥檢查等多種高額附加費用，在制度面與現實面的多種自相矛盾情況下，醫(yī)院得動員社工想方設法協(xié)助低保病患申請更多社會福利資源，并鼓勵醫(yī)師向病人推銷昂貴的自費項目，企圖榨干每名患者的荷包存款，在上世紀所遺留下的新管理主義思維，反倒帶給社會在醫(yī)療人權的公平性和醫(yī)學倫理等問題更加惡化。

雖然醫(yī)務社工崗位跟醫(yī)保核銷制度沒有相關性，但綜上所述，醫(yī)務社工普遍認為施行DRGs制度后對社工、醫(yī)療效率、醫(yī)患信任度是有提升與改善的，以下六點是經訪談社工在專業(yè)醫(yī)療團隊所能扮演的特殊功能與工作屬性：

（一）政策宣傳功能

社工專業(yè)授予法學學位，在本科和社工師考試亦有社會保障、社會政策等考試科目，在法律法規(guī)有較先天的敏銳度，因此社工在醫(yī)療政策的信息匯總、趨勢走向比起醫(yī)護專業(yè)同事更加熟悉上手。

（二）護士頂替社工擔任個案管理師

社工職業(yè)遭取代并非不可能發(fā)生，在美國個管員都是醫(yī)務社工擔任，但在華人社工職場因醫(yī)學素質教育缺乏，以至于入院病人身體狀況社工沒法具體掌握，DRGs新制度護士要身兼數職，萬一護士在業(yè)余時間取得社工師職業(yè)資格證，社工在醫(yī)療團隊的優(yōu)勢將完全喪失甚至失業(yè)，因此社工的溝通協(xié)調優(yōu)勢必須有所發(fā)揮，尤其是在協(xié)助案主向政府民政、醫(yī)保或慈善組織申請社會保障、社會救助和福利服務等資源鏈接均能在醫(yī)療團隊展現其特色。

（三）人文關懷的優(yōu)勢

DRGs出院準備服務團隊總以醫(yī)療視角看待病患，但是社工能以換位思考案主家庭與社會關系可以較為輕易理解病人的心境與難處，若社工引入醫(yī)療團隊的合作嘗試順利，的確能有效提升病患福祉。

（四）院外社會資源鏈接與協(xié)助

過去醫(yī)院管理層普遍認為社工部并非創(chuàng)收單位，而近年來醫(yī)院也仿照高校將科研立項經費納入各科部績效考評標準，社工若能結合公關優(yōu)勢，尤其對研究經費需求恐急的病理檢驗、制藥部門，在跨領域社工協(xié)助下確實能起到幫院方拉資源要項目的優(yōu)勢。此外，對病人的社會資源鏈接能力也不在話下，尤其是長期照護、居家服務、輔具服務、護工媒合、公益濟貧資助、臨終關懷、哀傷輔導、遺囑協(xié)助、保險咨詢等都是醫(yī)院不見的軟實力展現。

（五）醫(yī)院的調和油、潤滑劑

社工善于溝通調解、傾聽和心理輔導確實能幫助醫(yī)護人員疏解職場上的工作壓力與矛盾沖突;面對病人病痛折磨、子女不孝、家境困難等，當醫(yī)護人員無法處理的情況都能交由社工都能輕松化解，也因此醫(yī)務社工又被稱為“醫(yī)院潤滑油”。

（六）病友聯誼俱樂部

病患及家屬在辦理入院治療和出院康復期間，特別是慢性病患者需要有相關團體的病友支持，才能在衛(wèi)教照護經驗、技巧與心靈歷程有相互可傾訴、鼓勵與學習的對象。

四、社工在醫(yī)療場域的職業(yè)優(yōu)勢

綜上所述，臺灣運行DRGs出院準備團隊三十多年的經驗發(fā)現，有些業(yè)務還是得交由社工才有能力進行處置，下列六大業(yè)務類別是臺灣醫(yī)務社工長期探索開發(fā)出新工作內容：

（一）鼓勵病患在醫(yī)聯體間相互轉院

這項作法雖然感覺在鉆法律空子，但不能否認也是業(yè)內公認的潛規(guī)則，醫(yī)保DRGs制度對病患住院時長有嚴格限制，萬一病患因病情未完全康復而拒絕出院準備安排時，透過社工的介入讓病患轉去醫(yī)聯體旗下相關醫(yī)院，這未嘗不是既能符合DRGs又能讓病患繼續(xù)住院的策略性折衷作法，也是社工在最迫不得已的情況下才會說服病患采取巡回住院方式。

（二）衛(wèi)生教育倡導

病患家屬最擔心是讓未痊愈病患出院，因為家中衛(wèi)生條件和照護技巧都沒辦法滿足病人照護需要，為此社工和護士都需要對病患家屬開展衛(wèi)教工作，讓病患家屬學習專業(yè)照顧技巧。

（三）站在病患視角看問題

激起病患家屬的逆反心態(tài)往往是醫(yī)療團隊站在自己或醫(yī)保成本視角來看待問題，而社工在這時刻被安排出現不可否認是擔任黑白臉的調解角色，社工可以從關懷者的角度來對病人家庭關系、社經地位、人際關系、職業(yè)能力等進行診斷，這是較為真切務實來看待家屬難處和處境問題。

（四）醫(yī)患溝通的橋梁

當醫(yī)療團隊執(zhí)意要讓病人盡快出院時，滯院病患往往無法把自身的困難清楚表達，這時轉介給社工部的滯院病患情況已經是相當復雜，社工需要深入了解及家訪才能得知具體的核心問題，并代替病患向醫(yī)療團隊說明處境以及尋求更多社會資源的協(xié)助。

（五）特殊案件特殊處理

一些急診科轉介而來的滯院病患往往都是高風險個案，例如遭受嚴重家暴、性侵、仇殺、工傷、未婚懷孕等，如果醫(yī)療團隊沒長心眼感受不到來院病患不尋常傷勢與異常行為，硬是要礙于DRGs規(guī)定不通人情地要求病患限期出院，此刻若社工不挺身而出幫助病人延長住院時間，并趕緊安排中途之家或庇護站，往往讓病人重回到原生家庭的危險環(huán)境，很可能等到下次情況更加嚴重或無法挽回的喪失生命。

（六）跨科別合作

DRGs嚴格控費制度觸動院內最敏感神經不外乎會計室、醫(yī)事室和病歷室等部門，社工經常?與醫(yī)保費用管理部進行溝通，尤其是病患因住院、醫(yī)檢、用藥等問題需要從醫(yī)保轉自費，醫(yī)院會計部催賬外，還需向政府醫(yī)保部門說明個案轉自費的具體原因，以免造成醫(yī)院控費不當出現虧損，此時社工師和疾病分類師?從病人的病理及社會家庭成因解釋說明。

綜上幾種不同類型方法可看出臺灣醫(yī)務社工在醫(yī)院發(fā)揮新功效，而大半業(yè)務也都與人、部門之間進行溝通協(xié)調，加上以案主為中心的服務理念，可以避免病患出院后因缺乏后續(xù)照護人力或社會資源補給短缺而造成患者在就醫(yī)療程面臨服務缺位。

參考文獻

[1] 蔡政忠，黎敏儀.醫(yī)療保險引入疾病診斷關聯群（DRGs）制度的臺灣經驗談[J].社會科學，2018（10）.

[2] 蔡政忠.杜曉純，黎敏儀.社工在新醫(yī)保制度改革下發(fā)展處遇與重要性：以DRGs出院準備團隊為例[J].法制與社會2018（33）.

基金項目：文章為莆田學院2017年校內科研立項項目的研究成果，項目編號：2017069。

作者簡介：蔡政忠，莆田學院醫(yī)療健康產業(yè)管理專業(yè)，副教授;蔡琴，莆田學院醫(yī)療健康產業(yè)管理專業(yè)，研究助理;黎敏儀，澳門大學社會科學學院，碩士研究生。