左房容積指數(shù)評價高血壓患者左室舒張功能的價值

李怡婷 楊青苗

高血壓不僅是成年人中最常見的慢性疾病之一，也是導致患者殘疾和死亡的一個主要原因[1]，據(jù)統(tǒng)計，全世界每年有750 萬人死于高血壓，約占全部死亡人數(shù)的12.8%[2]。

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，對于高血壓的診斷，歐洲指南定義為收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg，美國指南為SBP≥130mmHg 和（或）DBP≥80 mmHg[3]。高血壓常與其他心血管病危險因素共存，可損傷重要臟器如心、腦、腎的結構和功能，最終導致這些器官的功能衰竭[1，3]。目前，全球高血壓的發(fā)病率呈上升趨勢，我國60 歲以上老年人高血壓患病率為54.6%[4]。研究表明，在沒有明顯心血管疾病的高血壓患者中，舒張功能障礙具有相當高的發(fā)生率[5]。因此，對于高血壓患者舒張功能障礙的準確診斷是十分必要的。

高血壓患者隨著左心壓力負荷的增加和左室舒張功能下降，左室舒張末壓升高，機體為維持左室射血所需的充盈量，左房壓力增大，做功增加，引起左房內(nèi)徑增大[6]。研究表明，左房容積指數(shù)（leftatrialvolumeindex，LAVI）是一個三維的指標，能準確地反映左房擴大程度[7]，因此，本綜述對左房容積指數(shù)的測量方法、與高血壓患者左室舒張功能的關系和診斷價值及其臨床應用的優(yōu)勢和局限性進行總結與介紹。

1 左房容積指數(shù)的測量方法

研究表明[8]，左房擴大是不對稱的，可表現(xiàn)左右徑或上下徑超過臨界值，因此定量測量左房大小是很困難的，臨床上常用M 型或二維超聲心動圖測量左房大小。美國超聲心動圖協(xié)會和歐洲心血管影像學會建議[8]，采用保持左心房長徑和橫徑最大的專業(yè)視圖測量左房容積，應用橢圓形公式計算左房容積，即左房容積=π/6×LAd×Lx×Sx，其中，LAd、Lx、Sx 分別為M 型超聲在胸骨旁測得收縮期末從主動脈后壁到左房后面的距離（cm）、心尖四腔心描出的左房面積圖長軸（cm）、短軸（cm）。

研究發(fā)現(xiàn)，左房容積指數(shù)（leftatrialvolumeindex，LAVI）與心血管事件具有很強的相關性[9]。Tsang TS[9]等人通過對423 例心血管疾病患者進行左房容積、左房面積和左房內(nèi)徑的測量發(fā)現(xiàn)，左房容積預測心血管事件的總體效果最好，且左房增大的程度與心血管事件的風險之間的分級關系僅在左房容積指數(shù)化時才明顯，證實LAVI 比左房面積或直徑更能反映心血管事件。當LAVI＜28 ml/m2時，左房容積正常，當 LAVI 為 29-33 ml/m2、34-39 ml/m2、≥40 ml/m2時，左房分別為輕、中、重度擴大[8]。

近年來的研究表明，由于二維超聲心動圖顯示心臟的三維結構需從多個二維圖像進行重建，且只顯示心臟的橫切面，而實時三維超聲心動圖不需進行重建，能夠顯示心臟的解剖視圖，幫助更好的定位，因此應用實時三維超聲心動圖分析左房容積和功能可識別出微小的左房功能異常[10]，為病人的預后提供更多信息。

2 左房容積指數(shù)與高血壓患者左室舒張功能的關系

左心房的功能主要包括三個方面：（1）在左心室收縮期，左房充當“蓄水池”，儲存肺靜脈回流血液，調(diào)節(jié)左心室充盈壓；（2）在心室舒張早期，左房充當“管道”，將肺靜脈血輸送至左心室；（3）在心室舒張晚期，左房充當“升壓泵”，增加左心室充盈量[11]。

高血壓患者左室向心性肥厚，左室長軸功能明顯受損，心肌間質(zhì)膠原纖維合成增加而彈性纖維含量減少，使心肌僵硬度增加，繼而導致左室順應性下降，舒張期充盈壓升高，因此，左房收縮時遇到的后負荷增大，導致左房做功增加，左房容積增大[6]。

LAVI 是一種相對獨立于負荷的左室充盈壓指標[12]，而左室充盈壓與左心室舒張功能密切相關，故LAVI 對于左室舒張功能不全的診斷有重要意義。Ts T[6]等通過研究發(fā)現(xiàn)，當左室舒張功能障礙的分級逐漸增高時，LAVI 相應增大（P＜0.001），表明LAVI 與左室舒張功能障礙的嚴重程度密切相關。

3 左房容積指數(shù)在高血壓及其他心血管疾病的應用

研究表明，LAVI 與高血壓有顯著的相關性，并且是預測心血管終點事件、提供準確危險分層的敏感指標[9]。

Tk L[12]等人通過比較 LAVI 和 N 端 B 型利鈉肽原（NT-proBNP）在左室射血分數(shù)正常的可疑心衰患者中預測左室舒張功能障礙的能力，發(fā)現(xiàn)在左心室收縮功能正常的患者中，LAVI 可作為血清NTproBNP 預測左心室舒張功能不全的一個強有力的獨立指標。

J P[13]等人通過多因素回歸分析顯示，左房增大與高血壓病程呈正相關（P=0.012），對于LVEF 保留的并發(fā)老年高血壓患者，左心房增大與高血壓持續(xù)時間延長及右室擴張性重構獨立相關（P＜0.05）。

Fu M[7]等通過對222 名高血壓患者進行研究，發(fā)現(xiàn)與未發(fā)生冠心病的患者相比，冠心病組的LADI 和LAVI 都有所增加（P＜0.05），而與 LADI 相比，LAVI 預測冠心病的ROC 曲線下面積（0.797）更大，說明LAVI 對于判斷高血壓患者的發(fā)生冠心病的預后比LADI 更加準確。該團隊進一步進行多因素回歸分析顯示，LAVI 每上升一個單位，冠心病風險增加15%，證實LAVI 對高血壓患者發(fā)生冠心病的預后影響獨立于LVMI 和臨床危險因素。

因此，我們認為LAVI 與左心室舒張功能不全的預測、診斷及預后有顯著的相關性，對臨床高血壓患者的檢出、診斷和預后分析具有重要意義。

4 左房容積指數(shù)臨床應用的優(yōu)勢和局限性

LAVI 作為一個簡單易測得指標，有較強的可行性和可重復性[8]，越來越多的證據(jù)表明，LAVI 不僅與左室舒張功能障礙密切相關，還可為其他心血管疾病提供診斷和預后信息。Almeida P[14]等人通過研究發(fā)現(xiàn)，射血分數(shù)保留的心衰（Heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分數(shù)減低的心衰（Heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者LAVI 均高于非心衰患者（P＜0.05），且LAVI 診斷 HFpEF 的最佳臨界值為 34 ml/m2。Kang M K[15]等人通過研究發(fā)現(xiàn)，MV 術后LAVI＞39 ml/m2是預測新發(fā)永久性房顫的最佳臨界值（敏感性：79%，AUC 值：0.762，SE值：0.051，P＜0.001），證實 LAVI 是 MV 術后房顫發(fā)生的獨立預測因子。

然而，LAVI 評價左室舒張功能還有一定局限性[8]，因為左房擴大可見于心動過緩、高輸出狀態(tài)、雙房移植、房撲/房顫、嚴重二尖瓣疾病，即使左室舒張功能正常；此外，訓練有素的運動員由于心動過緩以及體內(nèi)水分較多，會出現(xiàn)左房擴大的情況。

綜上所述，LAVI 可用于臨床診斷高血壓及對預后的評估，但目前臨床中對于LAVI 與高血壓和其他心血管疾病的診斷及預后的關系仍不十分明確，為使LAVI 更方便、準確、有效地應用于臨床，需對這一指標進行更深層次地探索。