G型臂X線機(jī)輔助PKP治療胸腰椎OVCF的療效分析

張鐸安

(南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科，河南南陽(yáng)473000)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是老年人的常見(jiàn)疾病，約90%的骨折發(fā)生于胸腰椎[1]。嚴(yán)重地影響了老年人的生活質(zhì)量，甚至危及生命，5年病死率可達(dá)23%～34%[2]。保守治療的效果欠佳，且易引發(fā)多種并發(fā)癥[3]。目前，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)可迅速緩解腰背部疼痛、糾正后凸畸形、增加脊柱穩(wěn)定性，已成為治療胸腰椎OVCF的首選方法。PKP手術(shù)能否獲得成功，不僅取決于手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)，更取決于術(shù)中的精確定位和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。然而，在應(yīng)用PKP治療胸腰椎OVCF時(shí)，多采用C型臂X線機(jī)(C臂)輔助術(shù)中定位和監(jiān)測(cè)。由于C臂每擺位透視一次，只能得到一個(gè)方位的透視像，為確保手術(shù)的安全，術(shù)中常常需要頻繁地調(diào)整、移動(dòng)來(lái)進(jìn)行實(shí)時(shí)透視監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和增加術(shù)中透視次數(shù)。

G型臂X線機(jī)(G臂)是雙管球、雙影像增加器、雙監(jiān)視器顯示，相當(dāng)于在傳統(tǒng)C臂的基礎(chǔ)上增加了一套成像系統(tǒng)，一次透視即可實(shí)現(xiàn)正位與側(cè)位的同步監(jiān)測(cè)[4]，可以有效地縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中透視次數(shù)[5]。筆者所在醫(yī)院采用G臂輔助治療胸腰椎OVCF，使手術(shù)時(shí)間得到了極大的縮短，術(shù)中透視次數(shù)得到了顯著的減少，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院骨科在2016年6月至2017年6月期間采用PKP治療的單節(jié)段胸腰椎OVCF患者的臨床資料107例(男43例，女64例)。依據(jù)術(shù)中所用輔助方法的不同分為兩組。G臂組采用G臂輔助PKP治療胸腰椎OVCF，共52例，其中男21例、女31例。年齡(72.6±8.5)歲。體重質(zhì)數(shù)(22.8±2.5)kg/m2。骨折椎體節(jié)段:T11椎體12例、T12椎體16例、T1椎體14例、T2椎體10例。伴隨內(nèi)科疾病43例。骨折距手術(shù)時(shí)間:(3.2±1.1)d。C臂組采用傳統(tǒng)C臂輔助PKP治療胸腰椎OVCF，共55例，其中男22例、女33例。年齡(71.3±9.1)歲。體重質(zhì)數(shù)(23.1±2.6)kg/m2。骨折椎體節(jié)段：T11椎體11例、T12椎體15例、T1椎體17例、T2椎體12例。伴隨內(nèi)科疾病45例。骨折距手術(shù)時(shí)間：(3.2±1.2)d。兩組患者術(shù)前均獲得知情同意并簽寫(xiě)手術(shù)知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“OVCF 的治療指南[6]”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②新鮮椎體壓縮性骨折；③術(shù)前影像學(xué)檢查顯示傷椎后壁完整；④手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受手術(shù)治療；②病理性或非骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折；③存在脊髓壓迫癥狀，需行切開(kāi)復(fù)位手術(shù)。

兩組間一般資料在性別(χ2=0.002,P=0.968)、年齡(t=0.762,P=0.447)、體重質(zhì)數(shù)(t=0.607,P=0.544)、骨折椎體節(jié)段(χ2=0.464,P=0.927)、伴隨內(nèi)科疾病例數(shù)(χ2=0.014,P=0.906)、骨折距手術(shù)時(shí)間(t=0.448,P=0.654)等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

患者均取俯臥位，于胸部、腰部適度墊高，常規(guī)消毒、鋪巾，均選用局部浸潤(rùn)麻醉，單側(cè)椎弓根穿刺行PKP。G臂組：以胸腰椎骨折椎體為中心進(jìn)行G臂透視，定位預(yù)穿刺骨折椎椎弓根位置并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至骨膜。透視下，由穿刺點(diǎn)緩慢置入穿刺導(dǎo)針至椎弓根，使穿刺針針尖約達(dá)椎體前三分之一。取出穿刺針，置入球囊擴(kuò)張器，透視下調(diào)整球囊位置、角度至合適。緩慢注入造影劑，逐漸加壓擴(kuò)張球囊，復(fù)位骨折椎體至滿意。取出球囊擴(kuò)張器，緩慢向骨折椎體內(nèi)注入呈牙膏狀骨水泥填充、彌散至滿意。待骨水泥硬化凝固滿意后，輕旋導(dǎo)管使通道內(nèi)骨水泥柱折斷、取出。穿刺點(diǎn)消毒、無(wú)菌輔料包扎。C臂組同法在C臂全程透視上完成PKP。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥漏例數(shù)，術(shù)前術(shù)后傷椎前緣高度(AVH)、傷椎后凸Cobb角、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均由同一組手術(shù)人員實(shí)施，手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。G臂組手術(shù)時(shí)間小于C臂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。G臂組術(shù)中透視次數(shù)少于C臂組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。G臂組骨水泥漏例數(shù)少于C臂組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。兩組術(shù)后傷椎A(chǔ)VH、傷椎后凸Cobb角、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；但兩組間上述指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2、表3)。

表1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)間比較

表2 兩組傷椎A(chǔ)VH與傷椎后凸Cobb角間比較

表3 兩組VAS評(píng)分與ODI評(píng)分間比較

3 討論

OVCF是老年人常見(jiàn)疾病之一，主要臨床癥狀為背部疼痛、活動(dòng)受限及功能障礙，女性較男性發(fā)病率高[7]。隨著人口老齡化的到來(lái)，OVCF的發(fā)生率也逐漸增加[8-9]。研究顯示65歲以上的老年人約有27%患有OVCF[10]。胸腰椎為T(mén)11～L2節(jié)段，由于此節(jié)段是脊柱胸椎向腰椎的過(guò)渡區(qū)域，同時(shí)也是脊柱活動(dòng)應(yīng)力相對(duì)集中點(diǎn)，特殊的解剖學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致此節(jié)段為OVCF最常發(fā)生的區(qū)域[11]。以往多采用保守治療，但脊柱后凸畸形恢復(fù)欠佳，使鄰近椎體一年內(nèi)再發(fā)生椎體骨折的危險(xiǎn)性增加5～25倍[12]；且長(zhǎng)期臥床還易引發(fā)心、腦、肺、腎等一系列并發(fā)癥[3]。

PKP通過(guò)微創(chuàng)通道向骨折椎體內(nèi)注入骨水泥，可以迅速而持久地緩解患者疼痛癥狀、即刻復(fù)位骨折椎體、有效糾正脊柱后凸畸形、顯著改善患者生活質(zhì)量[13-15]，而且手術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、復(fù)位效果好、安全有效等優(yōu)點(diǎn)[16-17]。Lieberman等[18]首先報(bào)道了PKP治療OVCF，取得了滿意的臨床效果。目前，PKP已成為治療胸腰椎OVCF的首選方法。

盡管PKP是治療胸腰椎OVCF的一種安全有效的手術(shù)方法[19]。但一臺(tái)PKP手術(shù)能否獲得成功，不僅取決于手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)，更取決于術(shù)中的精確定位和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，否則再有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)生也無(wú)法確保每臺(tái)手術(shù)都能安全順利的完成。然而，臨床中多以C臂作為PKP術(shù)中引導(dǎo)定位和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的方法。由于C臂每次透視只能顯示一個(gè)方位的透視像，且曲臂并非標(biāo)準(zhǔn)的圓形，術(shù)中為了確保精確定位導(dǎo)針位置、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)骨水泥注入的全過(guò)程，需要頻繁地調(diào)整和移動(dòng)C臂。這無(wú)疑會(huì)造成術(shù)中多次的手術(shù)中斷等待，不僅導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間極大地延長(zhǎng)、術(shù)中透視次數(shù)顯著地增加；而且也會(huì)降低手術(shù)的安全性，增加醫(yī)患雙方在放射線下的暴露時(shí)間。因此，如何在保證手術(shù)精確定位和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下，有效地縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù)，是骨科醫(yī)生所面臨的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題。

G臂是雙管球、雙影像增加器、雙監(jiān)視器顯示，一次透視即可實(shí)現(xiàn)正位與側(cè)位的同步監(jiān)測(cè)，無(wú)需像C臂需分兩步進(jìn)行正位與側(cè)位透視[4]，不僅可以有效地縮短手術(shù)時(shí)間，而且還具有降低手術(shù)操作難度和低輻射的優(yōu)點(diǎn)[20]。有報(bào)道[21]顯示采用G臂輔助PKP可使每臺(tái)手術(shù)時(shí)間縮短約15min，醫(yī)患雙方受到的放射線劑量分別減少至約36%和48%。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；兩組骨水泥漏例數(shù)亦無(wú)顯著性差異(P>0.05)；兩組術(shù)后傷椎A(chǔ)VH、傷椎后凸Cobb角、VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)；而兩組間上述指標(biāo)比較則無(wú)顯著性差異(P>0.05)。說(shuō)明應(yīng)用G臂輔助PKP治療胸腰椎OVCF不僅是安全可行的，而且可以獲得與傳統(tǒng)應(yīng)用C臂輔助手術(shù)的相似療效。本研究G臂組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)均顯著少于C臂組(P<0.05)。說(shuō)明應(yīng)用G臂在輔助PKP治療胸腰椎OVCF可以顯著地縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透次數(shù)，這可能與G臂的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)有關(guān)。G臂從兩個(gè)垂直的方向同步進(jìn)行正側(cè)位透視，可使術(shù)者準(zhǔn)確判斷位置與深度以及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)骨水泥注入量，降低了手術(shù)操作的難度。其影像增強(qiáng)器可使一次透視后在最短時(shí)間內(nèi)完成正位、側(cè)位的同步透視監(jiān)測(cè)，不僅可以避免了C臂每透視完一次均須要重新調(diào)整管球位置及移動(dòng)透視機(jī)所帶來(lái)的手術(shù)被迫中斷的缺點(diǎn)，最終極大地縮短手術(shù)時(shí)間；而且也有效地減少了傳統(tǒng)應(yīng)用C臂時(shí)術(shù)中需反復(fù)透視的缺點(diǎn)，顯著減少術(shù)中透視次數(shù)，同是也減少了醫(yī)患雙方在放射線下的暴露時(shí)間。黎觀保等[22]報(bào)道應(yīng)用G臂輔助完成PKP治療OVCF，不僅術(shù)中操作方便、安全，極大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中透視次數(shù)，而且減少了患者的痛苦，大大減少了醫(yī)患雙方在放射線下的暴露時(shí)間，使傷害減到了最低。

值得注意的是，G臂還可以降低術(shù)中骨水泥漏的風(fēng)險(xiǎn)。骨水泥漏是PKP治療胸腰椎OVCF過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。一旦發(fā)生骨水泥漏也會(huì)增加鄰近椎體新發(fā)OVCF的風(fēng)險(xiǎn)[23]；而高質(zhì)量的影像學(xué)監(jiān)測(cè)正是防止骨水泥漏的關(guān)鍵[24]。G臂可以實(shí)時(shí)同步正側(cè)位透視監(jiān)測(cè)骨水泥注入的全過(guò)程，可有效地降低骨水泥漏發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但本研究?jī)山M骨水泥漏例數(shù)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，這可能與術(shù)者精湛的手術(shù)技能與豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。陳良龍等[25]報(bào)道應(yīng)用G臂輔助PKP治療OVCF，在注入骨水泥的過(guò)程中可比傳統(tǒng)C臂多3～ 4倍的觀察次數(shù)，更大程度地保障了手術(shù)的安全。

綜上，采用G臂輔助PKP治療胸腰椎OVCF不僅可以達(dá)到傳統(tǒng)C臂輔助治療的手術(shù)效果，而且可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù)，不失為一種理想的輔助方法。