妊娠期下肢深靜脈血栓形成患者的護(hù)理

廖燕桃

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科,廣東廣州 510080）

下肢深靜脈血栓形成 （deep venous thrombosis,DVT）是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙[1]。而且由于妊娠期雌激素水平升高誘導(dǎo)肝臟合成相關(guān)凝血因子，形成血液的生理性高凝狀態(tài)[2]，所以，在妊娠期極易發(fā)生DVT。一旦發(fā)生DVT，會危及孕婦與胎兒的健康。若發(fā)生血栓脫落，可能導(dǎo)致肺動脈血栓（pulmonary embolism,PE），引起靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE），嚴(yán)重危及生命，是孕婦的重要死因之一。2016年12月—2017年12月，該院收治妊娠期DVT患者42例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組42例DVT患者，發(fā)生在妊娠期10～28周，年齡27～44歲，平均年齡31.8歲，DVT均為單例，其中左下肢27例，右下肢15例。42例患者首發(fā)癥狀為不同程度的下肢腫脹、疼痛及行走活動受限，均經(jīng)過血管B超檢查明確診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照DVT的診斷和治療指南（第二版）[3]。

1.2 治療方法

42例妊娠期DVT患者均采用保守抗凝療法，雖然抗凝療法并不能溶解已形成的血栓，但能通過延長凝血時間來預(yù)防血栓的滋長、繁衍和再發(fā)，是治療DVT的最主要手段[4]，皮下注射藥物首選低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）。LMWH 具有生物利用度高、半衰期長、并發(fā)癥少、可不在監(jiān)護(hù)下安全使用等特點(diǎn)，在臨床上更推薦使用的藥物。同時，在護(hù)理上，在急性期給予絕對臥床休息，抬高患肢高于心臟水平20～30 cm，禁忌擠壓患肢，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動，有利于下肢靜脈回流。經(jīng)藥物治療及護(hù)理后，42例妊娠期DVT患者下肢腫脹、疼痛及行走活動受限消失，順利出院。通過電話隨訪6～8個月，9例患者終止妊娠，21例患者順利產(chǎn)下嬰兒，12例患者繼續(xù)妊娠，所有患者均恢復(fù)正常生活和工作。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

在妊娠期出現(xiàn)DVT的患者往往產(chǎn)生緊張、煩躁、恐懼不安等心理，因此，護(hù)理人員應(yīng)熱情接待并主動關(guān)心患者的情緒變化，耐心傾聽患者的主訴及存在的問題，了解不同文化程度和家庭背景及家屬的心理需要，用科學(xué)的方法講解妊娠期合并DVT的理論知識，讓患者了解疾病對整個妊娠期的影響以及治療方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后的健康教育，解決患者的心理顧慮，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 一般護(hù)理

2.2.1 體位的護(hù)理 急性期DVT 7～14 d的患者絕對臥床休息，抬高患肢 20～30 cm，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動，這有利于促使外周靜脈血及下肢靜脈血回流，減輕血液淤滯，緩解患肢腫脹疼痛不適。

2.2.2 患肢的護(hù)理 監(jiān)測患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度及足背動脈搏動。護(hù)理人員應(yīng)測量患者雙下肢大小腿的周徑變化Bid并記錄，以判斷治療效果。方法為取髕骨上緣上15 cm及髕骨下緣下10 cm為測量平面，并用記號筆標(biāo)出測量部位。盡可能做到“定尺、定部位”,最大程度減少每日的測量誤差,準(zhǔn)確記錄數(shù)值并報告醫(yī)師。指導(dǎo)患者床上翻身及下肢緩慢進(jìn)行踝泵運(yùn)動訓(xùn)練，即趾屈、背伸、環(huán)形動作，這種動作有利于肌肉收縮時血液和淋巴液受擠壓回流；肌肉放松時新鮮血液補(bǔ)充，從而有效促進(jìn)下肢的血液循環(huán)。注意患肢保暖，但禁止擠壓、按摩、理療及劇烈運(yùn)動，以防止血栓脫落。急性期緩解后，指導(dǎo)患者穿治療型彈力襪離床活動，活動量與活動范圍應(yīng)循序漸進(jìn)。

2.2.3 飲食的護(hù)理 指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高熱量、高纖維素飲食，鼓勵多飲水，每天飲水量≥2 500 mL，避免久站久坐、蹺二郎腿、穿過緊的褲子等行為，避免用力大便，保持大便通暢，必要時口服緩瀉劑，及避免各種增加腹壓的因素，以防下肢發(fā)生壞死。

2.3 用藥的護(hù)理

妊娠期合并DVT臨床上采用抗凝治療的目的是防止血栓進(jìn)一步發(fā)展，保障孕婦及胎兒的生命安全。LMWH是安全有效的，這種藥物已被證實(shí)不通過胎盤，在乳汁中也未發(fā)現(xiàn)，對胎兒與嬰兒均安全，是孕產(chǎn)期治療DVT的首選方法。而且，LMWH給藥方便，不需監(jiān)測，能降低出血、骨質(zhì)疏松和肝素誘導(dǎo)的血少板減少癥等發(fā)生率[5]。但LMWH有自發(fā)性出血的不良反應(yīng)，所以在用藥過程中要注意觀察有無牙齦異常出血、血尿、黑便和陰道流血，尤其注意觀察有無陰道出血跡象。42例妊娠期DVT患者在用藥過程中均無出現(xiàn)自發(fā)性出血的并發(fā)癥。

2.4 PE的觀察

PE是妊娠期合并DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危及孕婦、胎兒的生命安全。因此，護(hù)理人員在觀察病情過程中，要時刻警惕PE的發(fā)生，需密切觀察患者生命體征，觀察患者有無胸痛、胸悶、氣促、咯血、呼吸困難，有無咳嗽、畏寒、發(fā)熱等癥狀。在DVT形成的7～14 d內(nèi)，患者絕對臥床休息，避免血栓脫落，導(dǎo)致栓子進(jìn)入肺動脈，引起呼吸、循環(huán)功能變化，從而導(dǎo)致PE發(fā)生風(fēng)險。該組42例患者均無發(fā)生PE并發(fā)癥。

2.5 出院指導(dǎo)

2.5.1 休息與活動告知患者病情穩(wěn)定后可以出院了。出院后應(yīng)該以休息為主，配合適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。臥床休息時仍需抬高患肢20～30 cm，離床活動時應(yīng)穿治療型彈力襪。每次行走、站立盡量不要超過30 min，每天早中晚各活動一次，活動量與活動范圍應(yīng)根據(jù)自己情況循序漸進(jìn)。

2.5.2 用藥與復(fù)診指導(dǎo)并告知患者為預(yù)防DVT復(fù)發(fā)或血栓加重，應(yīng)堅(jiān)持皮下注射抗凝藥物L(fēng)MWH至產(chǎn)后12～72 h，同時定期復(fù)查出凝血常規(guī)與D-二聚體，注意隨時自我觀察有無牙齦異常出血、血尿、黑便和陰道流血等情況。出院后根據(jù)患者的癥狀、體征定期復(fù)查下肢血管B超，并定期到婦產(chǎn)科復(fù)診。

2.5.3 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高熱量、高纖維素飲食，鼓勵多飲水，每天飲水量≥2 500 mL。

3 結(jié)語

（1）妊娠期任何時候均可能發(fā)生DVT，因?yàn)槿焉锲诖萍に厮缴哒T導(dǎo)肝臟合成相關(guān)凝血因子，形成血液的生理性高凝狀態(tài)，并降低纖溶系統(tǒng)的活性，同時，隨著孕周的增加，下腔靜脈、髂靜脈受到妊娠子宮逐漸壓迫，導(dǎo)致血液回流受阻，從而增加DVT發(fā)生的風(fēng)險。針對這些發(fā)病原因，護(hù)理人員在患者出院時做好相關(guān)的出院指導(dǎo)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持皮下注射抗凝藥物L(fēng)MWH、適當(dāng)活動、穿彈力襪及多飲水的重要性，以達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)及降低血液粘稠度的目的，對于預(yù)防DVT復(fù)發(fā)或DVT加重起到一定的積極作用。

（2）在血管外科收治的妊娠期合并DVT的患者，同時具有婦產(chǎn)科疾病的特點(diǎn)，是血管外科疾病DVT中的一類特殊人群。這就要求血管外科的護(hù)理人員在護(hù)理此類患者時，采取特別的、有效的護(hù)理措施。除了預(yù)防DVT復(fù)發(fā)或DVT加重的一般護(hù)理以外，還要加強(qiáng)心理護(hù)理、用藥護(hù)理、PE的觀察及護(hù)理，妊娠期合并DVT患者的出院指導(dǎo)，可以促進(jìn)疾病康復(fù)，從而確保孕婦及胎兒生命安全起到積極作用。

（3）42例妊娠期DVT患者通過電話隨訪6～8個月，9例患者終止妊娠，21例患者順利產(chǎn)下嬰兒，12例患者繼續(xù)妊娠，所有患者均恢復(fù)正常生活和工作。