不同強(qiáng)度針刺大腸俞與委中對(duì)腰脊痛的療效對(duì)比

王 媚，殷沿瑩，汪 莉

(遼寧省大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000)

腰脊痛又稱腰痛、腰痛連脊，是因感受外邪、外傷或腎虛導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或腰府失養(yǎng)，引起腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一種病癥[1]。相當(dāng)于西醫(yī)中的強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤病變、腰肌纖維炎、腰肌勞損等以腰痛為主要癥狀的疾病。腰脊痛在中老年人群中發(fā)病率較高，導(dǎo)致腰脊痛的病因一般有風(fēng)濕病、坐站生活習(xí)慣不良、腰椎損傷等。主要癥狀以腰脊部疼痛、活動(dòng)受限為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腰脊痛的治療主要分為藥物治療和物理治療，藥物治療因其副作用較多，普遍被患者所抵觸。常用的物理療法有推拿按摩、中醫(yī)針刺等，推拿按摩可以有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快炎癥的吸收和疼痛的代謝，從而緩解局部疼痛，改善局部功能，但在腰脊痛急性加重期，不當(dāng)?shù)陌茨ν颇檬址〞?huì)造成神經(jīng)根水腫，從而加劇疼痛[2]。中醫(yī)針刺療法作為物理療法中的不可或缺的部分，在治療腰脊痛的臨床中已取得較好療效，并且有療效好、安全性高、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床最常用方法之一。有研究認(rèn)為[3]同一腧穴予不同強(qiáng)度針刺，其產(chǎn)生的療效有所差異?，F(xiàn)本研究選取100例腰脊痛患者作為研究對(duì)象，來探討不同強(qiáng)度針刺大腸俞與委中對(duì)腰脊痛患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2016年6月—2018年6月期間于我科門診或住院部接受針刺治療的100例腰脊痛患者作為研究對(duì)象，按照其初次就診的順序排號(hào)后隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，每組50例。對(duì)照組中男26例，女24例，年齡43～66歲，平均年齡(58.32±7.34)歲，病程0.5～3.5年，平均(2.06±1.24)年；治療組中男24例，女26例，年齡45～68歲，平均年齡(58.87±8.06)歲，病程0.5～3.3年，平均(2.08±1.64)年。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料方面比較，其差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在40歲及以上；②腰脊部疼痛、酸脹不適、腰部活動(dòng)困難，可伴有腹部不適、大便干、尿頻等癥狀，持續(xù)時(shí)間超過6個(gè)月，近2周內(nèi)未接受其他治療方式或口服藥物；③通過推拿按摩、針刺等治療可使病情好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)發(fā)作；④患者及其家屬自愿簽署本研究知情同意書，并經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[4]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有明確的脊椎損傷病史、手術(shù)病史；②體格檢查有明顯下肢神經(jīng)損害癥狀及馬尾神經(jīng)刺激征，嚴(yán)重脊柱側(cè)彎，腰骶部畸形，影像學(xué)檢查有骨折、腫瘤、結(jié)核、感染、脊柱滑脫、腰椎骨質(zhì)疏松等疾??；③有嚴(yán)重的心、肺、肝、腦部疾病，存在感染性疾病，皮膚破潰疾病等；④妊娠、哺乳期婦女；⑤存在精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾患者。

1.4 治療方法

囑患者俯臥位，常規(guī)消毒后，雙取腎俞、委中、大腸俞、阿是穴、腰夾脊等穴位進(jìn)行針刺。兩組均選取規(guī)格為0.35 mm×50 mm的華佗牌一次性不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，對(duì)上述穴位直刺15～45 mm，除委中、大腸俞外的其他穴位常規(guī)針刺得氣后留針20 min，不進(jìn)行手法操作。對(duì)照組大腸俞和委中兩穴采用低強(qiáng)度手法，提插深度為15 mm，捻轉(zhuǎn)頻率為50～60 r/min，幅度為45°～90°；治療組大腸俞和委中兩穴采用高強(qiáng)度手法，提插深度為45 mm，捻轉(zhuǎn)頻率為180～240 r/min，幅度為180°～360°，兩組穴位均操作2 min，留針20 min。6天為1個(gè)療程，治療共4個(gè)療程。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

①視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)[5]：評(píng)估腰脊痛患者腰部的疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為劇痛，分?jǐn)?shù)隨著疼痛的加劇而升高；②JOA下腰痛評(píng)價(jià)量表[6]:采用日本矯形外科學(xué)會(huì)制定的腰椎疾患綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association)創(chuàng)建J0A總評(píng)分包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度3項(xiàng),最高29分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低則表明功能障礙越明顯。③改良Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)問卷表[7]:近年來,國(guó)內(nèi)外學(xué)者日益重視腰痛患者對(duì)自我功能狀態(tài)的主觀評(píng)價(jià),0DI作為腰痛特異性評(píng)分系統(tǒng),在脊柱外科領(lǐng)域應(yīng)用十分廣泛,并作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。④療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]。治愈：腰部疼痛癥狀、下肢放射痛情況基本消失,腰部功能恢復(fù)正常,直腿抬高70°以上,改善率>75%；顯效：腰部疼痛癥狀、下肢放射痛情況明顯減輕,腰部活動(dòng)功能基本正常,50%<改善率<75%；有效：腰部疼痛癥狀、下肢放射痛情況減輕,腰部活動(dòng)功能部分恢復(fù),30%<改善率<50%；無(wú)效：臨床癥狀及腰部功能較治療前后未改善,改善率<30%。⑤氧化應(yīng)激水平：對(duì)超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、炎性因子——血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量變化進(jìn)行測(cè)定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS及0DI評(píng)分比較

治療前兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，療程結(jié)束后兩組的VAS評(píng)分及0DI評(píng)分較治療前均有所降低，且治療后治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS及0DI評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.2 兩組治療前后JOA評(píng)分比較

治療前兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，療程結(jié)束后兩組的JOA評(píng)分各指標(biāo)較治療前均有所升高，且治療后治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后JOA評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

2.3 兩組患者療效比較

療程結(jié)束后，對(duì)照組與觀察組的總有效率分別為90.0%和98.0%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組SOD、MAD及TNF-α水平比較

兩組在治療前SOD、MDA及TNF-α的含量差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；療程結(jié)束后，兩組的SOD、MDA及TNF-α較前均有改善(P<0.05)，且治療組情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，χ2=10.99，aP=0.01。

表4 兩組SOD、MDA、TNF-α比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

3 討論

腰脊痛是疼痛集中在腰部脊椎的一種腰痛?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽(yáng)之脈，挾脊抵腰，是動(dòng)則病脊痛，腰似折?！倍嘁蚋惺芡庑啊⑼鈧蚰I虛導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或腰府失養(yǎng)，引起腰部一側(cè)或兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一種病癥[9]。腰脊痛中醫(yī)屬于“痹癥”“腰痛”等范疇，其病機(jī)不外乎“不通則痛”及“不榮則痛”。中老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體的肝腎精血逐漸虧損，脾胃運(yùn)化功能逐漸減退，氣血生化乏源則無(wú)以榮養(yǎng)筋脈出現(xiàn)痹痛；若受到風(fēng)、寒、濕邪氣的侵襲，或是形體偏重負(fù)荷太過，以至氣滯血瘀、筋脈不通而致本病[10]。

研究表明，腰脊痛多見于中老年人，且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以對(duì)癥治療為主，主要分為藥物治療和物理治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常應(yīng)用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等藥物抗炎、鎮(zhèn)痛治療，其對(duì)癥治療的療效尚可，隨之而來的副作用以及對(duì)藥物的依賴往往使得患者生活質(zhì)量愈加降低[12]。常用的物理療法有推拿按摩等，推拿按摩可以有效促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快炎癥的吸收和疼痛的代謝，從而緩解局部疼痛，改善局部功能，但在腰脊痛急性加重期，不當(dāng)?shù)陌茨ν颇檬址〞?huì)造成神經(jīng)根水腫，從而加劇疼痛。由中醫(yī)病因病機(jī)角度出發(fā)，針刺能夠通過穴位的特殊刺激來疏通病變部位的氣血，有療效好、無(wú)副作用、安全性高的優(yōu)勢(shì)[13]。在臨床上針灸治療常以15～45 mm深度進(jìn)針，在考慮安全性的基礎(chǔ)上保證了療效。

《靈樞·終始》曰:“凡刺之屬，三刺至谷氣”,說明適當(dāng)?shù)膶?duì)穴位進(jìn)行刺激可以保證得氣。卞金玲[14]總結(jié)石學(xué)敏院士在現(xiàn)代針灸研究中提出了針刺手法量學(xué)理論，在臨床治療中起到了積極的指導(dǎo)作用。楊繼洲曰:“刺有大小”，說明不同的針刺強(qiáng)度對(duì)疾病的治療會(huì)有不同的療效。

《靈樞·周痹》云：“刺痹者，必先切循其下之六經(jīng)”，故腰脊痛應(yīng)循刺膀胱經(jīng)，“腰背委中求”,作為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的合穴,委中是膀胱經(jīng)經(jīng)氣聚集的地方，針刺委中可循經(jīng)遠(yuǎn)取以治內(nèi)府，同時(shí)也符合《素問·刺腰痛論》中有關(guān)于重取足經(jīng)的治療原則?！兜は姆ā吩疲骸把矗獪谙?，委中刺出血”，說明委中刺絡(luò)放血對(duì)治療腰痛有很好的療效?，F(xiàn)代研究顯示，委中穴在腘窩正中，股二頭肌腱與半腱肌腱之間，委中穴周圍有豐富的肌肉血管和神經(jīng)，其中包括脛神經(jīng)、腘動(dòng)、靜脈和腓腸動(dòng)脈等。研究發(fā)現(xiàn)[15]，針刺委中通過改變腰椎中的抗凋亡因子從而達(dá)到緩解腰脊痛，抑制椎間盤退行性改變的效果。《針灸大成·足太陽(yáng)經(jīng)穴主治》曰：大腸俞“主脊強(qiáng)不得俯仰，腰痛……”，大腸俞位于脊柱附近,其內(nèi)連督脈，與膀胱經(jīng)相毗鄰，對(duì)該穴位進(jìn)行針刺可以有效的調(diào)理腰部氣血，改善局部血液循環(huán)，從而達(dá)到緩解腰痛的目的。大腸俞解剖位于腰背筋膜，針刺該穴可刺激第4、5腰神經(jīng)根，改善腰部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收。故本研究中選取委中穴合大腸俞作為不同針刺強(qiáng)度對(duì)比的穴位。

研究表明[16],氧自由基(ROS)是引起腰椎和肌肉損傷的主要因素之一。超氧化物歧化酶(SOD)與丙二醛(MDA)作為動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，可間接反應(yīng)機(jī)體受氧自由基攻擊的程度。腰脊痛患者由于病理性ROS水平升高，SOD損傷，MDA相應(yīng)增多，抑制了腰部組織和肌肉的恢復(fù)。腰脊痛患者大多數(shù)存在無(wú)菌性炎癥，其中炎性因子TNF-α可刺激炎癥細(xì)胞聚集和炎性遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致脊神經(jīng)和神經(jīng)根的炎性損害，進(jìn)而產(chǎn)生腰痛等臨床表現(xiàn)。故本研究采用SOD、MDA和TNF-α作為腰脊痛抗炎抗氧化應(yīng)激反應(yīng)的間接指標(biāo)進(jìn)行觀察。

本研究中在嚴(yán)格消毒后近部取腎俞、大腸俞、腰夾脊、阿是穴，遠(yuǎn)取委中穴。上述穴位直刺15～45 mm，各穴位均操作2 min，留針20 min，除委中、大腸俞外的其他穴位常規(guī)針刺得氣后留針20 min，不進(jìn)行手法操作。對(duì)照組對(duì)大腸俞和委中兩穴采用低強(qiáng)度手法，治療組對(duì)大腸俞和委中兩穴采用高強(qiáng)度手法。治療組患者主觀感覺得氣的酸脹感較常規(guī)強(qiáng)度針刺強(qiáng)烈，止痛效果更好。療程結(jié)束后治療組患者的VAS、JOA、ODI評(píng)分及SOD、MDA、TNF-α水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，對(duì)照組和治療組患者治療后療效評(píng)價(jià)的總有效率率分別為90.0%和98.0%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究通過對(duì)比不同強(qiáng)度針刺委中、大腸俞兩穴治療腰脊痛的臨床效果發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度針刺手法可以使針感直達(dá)病所，有效改善局部循環(huán)、緩解癥狀、改善功能，證明了高強(qiáng)度針刺能夠起到疏通局部氣血、通絡(luò)止痛等功效，并具有降低氧化應(yīng)激損傷、抗炎的作用。由于本研究對(duì)比穴位較少，值得考慮的是，在腰脊痛的治療中，是否所有的治療穴位都適用高強(qiáng)度針刺的良好治療效果。因此，作為確切、有效治療腰脊痛的方法，高強(qiáng)度針刺的方法值得進(jìn)一步深入研究。