X線、CT和超聲對(duì)胃腸道穿孔診斷價(jià)值的再認(rèn)識(shí)

朱嘉穎，李龍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院放射科，廣東廣州510507

前言

胃腸道穿孔是外科較常見的急腹癥之一，及時(shí)、正確的診斷有助于臨床治療方案的選擇。X線平片檢查是診斷胃腸穿孔最為常用的傳統(tǒng)方法。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT和超聲（Ultrasonography,US）也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于急腹癥患者，正確評(píng)價(jià)這些檢查方法的價(jià)值并合理應(yīng)用具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文回顧性分析了284名患者的臨床和影像學(xué)資料，評(píng)價(jià)了各種影像方法的診斷效能，旨在重新認(rèn)識(shí)X線、CT和US在胃腸道穿孔中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集自2006年1月～2017年2月經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胃腸道穿孔的284名患者的臨床和影像資料。由兩名放射科診斷醫(yī)師對(duì)所有病例的X線、CT和US圖像進(jìn)行分析，記錄3種影像檢查圖像上出現(xiàn)的各種直接、間接征象，運(yùn)用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher確切概率法比較不同影像學(xué)檢查方法診斷胃腸道穿孔的陽性率、比較不同穿孔部位/大小與影像征象的陽性率的關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 影像檢查方法和征象的分類與定義

1.2.1 X線征象胃腸道穿孔時(shí)立位腹平片的主要診斷依據(jù)為膈下游離氣體影，仰臥位上氣腹的表現(xiàn)根據(jù)文獻(xiàn)分成4類：小腸相關(guān)征象、右上象限征象、腹膜韌帶相關(guān)征象和其他征象［1］，見表1［2-10］。

表1 胃腸道穿孔的X線征象及其定義Tab.1 X-ray signs and definitions of gastrointestinal perforation

1.2.2 CT征象本組資料采用GE HiSpeed FX/i型（GE Yokogawa MedicalSystems,Tokyo,Japan）或GE LightSpeed VCT XT型（GE Healthcare,Milwaukee,WI,USA）螺旋CT掃描機(jī)行腹部平掃，范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣?；颊呔谄届o呼吸狀態(tài)下一次屏氣完成掃描，掃描參數(shù)：層厚5 mm，間隔5 mm，F(xiàn)OV 250～350 mm，120 kV，200 mA，矩陣512×512。均未采用靜脈注射或口服造影劑。

CT檢查觀察到的胃腸道穿孔直接征象包括腸壁中斷、口服對(duì)比劑外溢、腹腔游離氣體、腸壁外局限性小氣泡等；間接征象包括腹腔積液、腸壁局限性增厚、脂肪間隙條紋征、膿腫等［11］。

（1）腹膜內(nèi)/腹膜外游離氣體：腹膜內(nèi)游離氣體影或腹膜外游離氣體影，表現(xiàn)為極低密度影。（2）腸壁外局限性小氣泡：腸道周邊的腔外局限性低密度小氣泡影［12］。（3）脂肪間隙條紋征：腸系膜脂肪間隙中出現(xiàn)朦朧或網(wǎng)狀的密度影，是鄰近組織病理性水腫的標(biāo)志［13］。（4）腸壁局限性增厚：表現(xiàn)為胃、十二指腸腸壁厚＞8 mm、小腸壁厚＞3 mm、結(jié)腸壁厚＞5 mm、闌尾直徑＞6 mm［14］。（5）腹腔積液：腹腔積液積聚于周圍軟組織或臟器周邊。（6）口服對(duì)比劑外溢：口服對(duì)比劑通過穿孔部位進(jìn)入腹腔內(nèi)，表現(xiàn)為腸腔外出現(xiàn)高密度對(duì)比劑影，為胃腸道穿孔的直接征象。（7）腸壁中斷：腸壁中斷能明確穿孔的存在及穿孔的部位，CT上表現(xiàn)為垂直腸壁低密度影［15］。

1.2.3 US征象US檢查采用腹部探頭頻率（3.5～5 MHz）進(jìn)行全腹掃查。US診斷胃腸道穿孔的直接征象為腹腔游離氣體，間接征象為腹腔內(nèi)積液和胃腸運(yùn)動(dòng)減弱［11］。

（1）腹腔游離氣體：①多重反射強(qiáng)回聲：空氣是強(qiáng)反射物質(zhì)，多次往復(fù)漫反射，圖像上表現(xiàn)為一連串大致水平（或呈輕微弧形）的線條形成一種黑白相間的條紋圖像［16］。②氣體移動(dòng)征：患者變換體位時(shí)氣體在腹腔內(nèi)“移動(dòng)”或者于多重反射強(qiáng)回聲部利用探頭加壓，加壓時(shí)強(qiáng)回聲減少或消失，解除壓力后強(qiáng)回聲重新出現(xiàn)［16］。③腹膜條紋強(qiáng)化征：游離氣體中的微小氣泡使腹膜條紋影形成局灶性強(qiáng)化并顯著增厚，伴或不伴多次反射偽像，后者取決于腹腔游離氣體的總量［17］。

（2）腹腔內(nèi)積液：腹腔內(nèi)探及不規(guī)則無回聲區(qū)。

（3）胃腸道運(yùn)動(dòng)減弱：穿孔性腹膜炎可導(dǎo)致麻痹性腸梗阻，腸道內(nèi)氣體及液體潴留伴腸道蠕動(dòng)減弱［18］。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組經(jīng)手術(shù)證實(shí)為胃腸道穿孔的284例患者中，男性263名（92.6%），女性21名（7.4%）；發(fā)病年齡范圍8～90歲，平均年齡為（44.0±17.0）歲。

胃腸道穿孔的病因包括：胃十二指腸潰瘍237例（83.5%），外傷18例（重物擊傷4例、車禍傷9例、墜落傷3例、其他外傷2例，占6.3%），消化道異物7例（2.5%），刀刺傷5例（1.8%），腸梗阻3例（1.1%），腫瘤（胃癌、小腸腫瘤、直腸癌）3例（1.1%），內(nèi)窺鏡致穿孔2例（0.7%），缺血2例（0.7%），小腸憩室、小腸結(jié)核、闌尾炎各1例（共3例，占1.1%），余4例原因不明（1.4%）。

臨床癥狀：出現(xiàn)不同程度腹痛264例（93%）、惡心132例（46.5%）、嘔吐94例（33.1%）、腹脹16例（5.6%）。

穿孔部位：胃167例（58.8%），其中胃底部1例（0.3%）、胃體部小彎側(cè)40例（14.1%）、胃體部大彎側(cè)9例（3.2%）、胃竇部117例（41.2%）；十二指腸83例（29.2%），其中球部60例（21.1%）、球后部位（降部、水平部和升部）23例（8.1%）；小腸24例（8.5%），其中空腸5例（1.8%）、回腸19例（6.7%）；大腸10例（3.5%），其中結(jié)腸（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸）共3例、闌尾1例、乙狀結(jié)腸5例、直腸1例。

穿孔大?。褐睆叫∮? cm者194例（68.3%），直徑范圍為1～2 cm者68人（23.9%），穿孔直徑大于2 cm者22例（7.8%）。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

284名患者于術(shù)前行至少一種影像學(xué)檢查，其中248名（87.3%）患者術(shù)前影像診斷為胃腸道穿孔，5例為炎癥改變，31例未作陽性診斷。

以本校為例，傳統(tǒng)的學(xué)生考核采用的是平時(shí)表現(xiàn)20%+期末成績80%的方法。這種考核機(jī)制過于注重最后一張?jiān)嚲淼慕Y(jié)果，而對(duì)平時(shí)表現(xiàn)的過程重視不夠。應(yīng)加大平時(shí)考核的比重，并在平時(shí)考核中加入預(yù)習(xí)、課堂提問、課上課下作業(yè)、期中測評(píng)等項(xiàng)目考核。目前，很多高職院校采用學(xué)分制，平時(shí)成績的比重加大，有的可以占到60%。只有學(xué)生的平時(shí)表現(xiàn)與最終的考核成績完全正相關(guān)或者關(guān)聯(lián)度極強(qiáng)，才能從制度上約束學(xué)生，學(xué)生才會(huì)主動(dòng)參與到課堂上來。因此，應(yīng)從考核制度上進(jìn)行改革，增加平時(shí)表現(xiàn)在考核中所占的比重，從制度上約束學(xué)生，使其主動(dòng)參與到課堂互動(dòng)中。

2.2.1 X線表現(xiàn)282例術(shù)前行X線攝影，見腹腔內(nèi)游離氣體征象者（總陽性人數(shù)）214例（75.9%）。

行站立位X線攝影者253例，顯示腹腔內(nèi)游離氣體征象者192例(75.8%)。其中，見膈下游離氣體者186例（73.5%）；另見其他氣腹征者83例（32.8%），包括前上方氣泡征28例（11.1%），肝區(qū)透亮影29例（11.5%），局限性透亮18例（7.1%），總督帽和圓頂征各5例（2.0%），雙壁征、海豚征和肝緣顯影征各3例（1.2%）。77例同時(shí)顯示膈下游離氣體和其他氣腹征，6例只顯示其他氣腹征。

行仰臥位X線攝影者134例（其中包括123例CT掃描定位像），見腹腔內(nèi)游離氣體征者92例（68.7%）。包括前上方氣泡征37例（27.6%）、肝區(qū)透亮影37例（27.6%）、膈下透亮征24例（17.9%）、局限性透亮征16例（11.9%）、左上腹小氣泡征18例（13.4%）、雙壁征14例（10.4%）、鐮狀韌帶顯影征12例（9.0%）、圓頂征10例（7.5%）、總督帽征9例（6.7%）、三角征3例（2.2%）、海豚征3例（2.2%），圓韌帶裂隙征、肝緣顯影征、膽囊顯影征各1例（0.7%）。本組病例未見倒V征、臍尿管征和足球征。

X線征象陽性率與穿孔部位和穿孔大小之間的關(guān)系見表2和表3。表2表明X線征象陽性率與穿孔部位、穿孔大小之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，站立位與仰臥位X線攝影陽性率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.69,P=0.11）。

表2 消化道穿孔部位與影像學(xué)征象陽性率之間的關(guān)系Tab.2 Relationships between perforation sites and positive rates of imaging signs

表3 消化道穿孔大小與影像學(xué)征象陽性率之間的關(guān)系Tab.3 Relationships between perforation sizes and positive rates of imaging signs

2.2.2 CT表現(xiàn)出現(xiàn)直接征象111例，出現(xiàn)間接征象110例。

123例于術(shù)前行CT檢查，診斷為消化道穿孔114例（92.7%），其中見腹腔游離氣體106例（86.2%）、腹腔積液87例（70.7%）、腸壁外局限性小氣泡84例（68.3%）、脂肪間隙條紋征66例（53.6%）、節(jié)段性腸壁增厚48例（39.0%）、腸壁不連續(xù)28例（22.8%）、膿腫/炎性包塊4例（3.3%）。CT未見直接征象者12例，其中7例出現(xiàn)腹腔積液，3例出現(xiàn)節(jié)段性腸壁增厚，4例出現(xiàn)脂肪間隙條紋征，1例無任何征象。

2.2.3 US表現(xiàn)直接征象（腹腔游離氣體）3例，間接征象66例。

164例術(shù)前行US檢查，診斷為穿孔者69例（42.1%）。其中見腹腔游離積液63例（38.4%）、腹腔游離氣體3例（1.8%）、胃腸道蠕動(dòng)減弱3例（1.8%）。未見穿孔US征象者95例（57.9%）。從表2和表3可知穿孔部位和大小與US陽性率征像差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 3種影學(xué)檢查總體陽性率之間的兩兩比較

3種影學(xué)檢查總體陽性率（X線75.9%、CT 92.7%、US 42.1%）之間的兩兩比較見表4。由表4可知，X線攝影對(duì)胃腸道穿孔的陽性率優(yōu)于US（P＜0.05），而CT則優(yōu)于X線攝影（P＜0.05）。

3 討論

消化道穿孔是急腹癥的常見原因之一。本組病例中，以中青年男性多見，最常見的病因?yàn)橄詽儯?3.5%）；以胃（56.3%）穿孔最多見，其中胃竇部占68.8%；最常見的癥狀是出現(xiàn)不同程度腹痛（93.0%），影像學(xué)檢查是診斷胃腸道穿孔的主要依據(jù)。

X線檢查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體即氣腹征是診斷胃腸道穿孔的直接征象。站立位腹部平片顯示膈下游離氣體在臨床工作中一直被強(qiáng)調(diào)和重視，本組病例中站立位腹部X線攝影對(duì)膈下游離氣體的顯示率為73.5%。膈下游離氣體的出現(xiàn)和氣體量主要取決于穿孔的解剖部位、穿孔的大小、腸腔內(nèi)的氣體量以及穿孔是如何發(fā)生的［19］。本組病例中，胃穿孔、十二指腸穿孔、小腸穿孔和大腸穿孔時(shí)立位腹部平片膈下游離氣體的發(fā)現(xiàn)率分別為82.7%、79.2%、26.3%、50.0%。除了膈下游離氣體征外，站立位腹部X線攝影也可顯示其他氣腹征，本組病例中立位腹部X線攝影中32.8%出現(xiàn)其他氣腹征。提高對(duì)其他氣腹征的認(rèn)識(shí)有助于胃腸道穿孔的X線診斷效能。胃腸道穿孔患者的仰臥位腹平片上常常出現(xiàn)兩種及以上氣腹征象［20］，疑似消化道穿孔患者的仰臥位腹平片中觀察到一種氣腹征象，而又不確定時(shí)可以嘗試尋找多一種氣腹征象支持診斷。

在臨床實(shí)踐中，急性腹痛患者行仰臥位腹部X線攝影并不少見，或因初步診斷未考慮胃腸道穿孔，或因患者不能取站立位行X線攝影。大部分影像醫(yī)生與臨床醫(yī)生缺乏對(duì)膈下游離氣體以外的氣腹征象的認(rèn)識(shí)和學(xué)習(xí)，因此容易出現(xiàn)漏診。本組病例中仰臥位腹部X線攝影對(duì)氣腹征的顯示率為68.7%。仰臥位腹平片上氣腹征象較多并且大部分征象重疊在腹腔軟組織影上，當(dāng)氣體量較少時(shí)表現(xiàn)為腹腔軟組織影上局部的密度減低、形態(tài)多變、邊緣較模糊；另外當(dāng)氣體量較大時(shí)，出現(xiàn)大片密度減低或部分腹腔韌帶被氣體襯托出來表現(xiàn)為條片狀的致密影，這時(shí)需要注意腹部兩側(cè)對(duì)比。

CT在胃腸道穿孔的病因診斷和穿孔定位方面可提供較多信息［21］。CT被認(rèn)為是診斷氣腹最敏感的方式［22］，敏感性和特異性為80%～100%［23］，診斷穿孔部位的準(zhǔn)確率達(dá)86%［11］。可根據(jù)腹腔游離氣體的分布情況大致預(yù)測穿孔的部位，胃、肝周圍出現(xiàn)大量氣體時(shí)，提示近端消化道穿孔；游離氣體或氣液平面跨越中線，鐮狀韌帶顯影及肝圓韌帶裂隙征等都可提示胃、十二指腸穿孔；當(dāng)小網(wǎng)膜囊內(nèi)出現(xiàn)氣體時(shí)，最有可能穿孔的部位是胃、十二指腸后壁；結(jié)腸和小腸發(fā)生穿孔時(shí)常常與腸系膜或者乙狀結(jié)腸隱窩積氣相關(guān)聯(lián)；右腎前間隙內(nèi)出現(xiàn)游離氣體是診斷十二指腸球部以上穿孔的可靠征象［14,21,24］。腸壁外局限性小氣泡、節(jié)段性腸壁增厚、腸壁局限性缺損等3種影像學(xué)特征是預(yù)測胃腸道穿孔部位的強(qiáng)相關(guān)因素，其中腸壁外局限性小氣泡為最強(qiáng)預(yù)測因素［19］。本組病例中CT影像上判斷為腸壁外局限性小氣泡的一共84例，其中13例與手術(shù)證實(shí)部位不相符，腸壁外局限性小氣泡在定位上的準(zhǔn)確率約84.5%。由于部分腹腔內(nèi)出現(xiàn)氣體量較大，氣體分布范圍較廣泛，根據(jù)腔外小氣泡判斷穿孔部位存在一定難度，氣體于腹腔內(nèi)的分布受較多因素影響（如體位、時(shí)間）。腸壁不連續(xù)是胃腸道穿孔的直接征象，觀察到此征象即可直接定位穿孔部位，但是這一征象能觀察到的概率低于50%。主要原因是病灶穿孔太?。?5］，本組病例中約72.2%穿孔直徑小于1 cm，共觀察到腸壁中斷只有28例（22.8%）。另外，節(jié)段性腸壁增厚在本研究中只有48例，其中有44例經(jīng)手術(shù)證實(shí)穿孔部位與腸壁節(jié)段增厚部位相符，準(zhǔn)確率達(dá)91.7%。在初步診斷出胃腸道穿孔時(shí)，如果未能觀察到腸壁不連續(xù)和節(jié)段性腸壁增厚這兩征象時(shí)，應(yīng)注意腹腔游離氣體的分布和腸腔外局限性小氣泡的位置。除了上述征象外，局限的脂肪間隙條紋和局限性積液對(duì)穿孔的定位也有一定預(yù)測價(jià)值，Oguro［26］等的研究表明在預(yù)測上消化道穿孔部位上，直接征象比間接征象更敏感，下消化道穿孔位置的預(yù)測恰恰與此相反。盡管CT在氣腹、腹腔積液或者穿孔定位診斷上明顯優(yōu)于X線和US檢查，但其輻射大、價(jià)格高，對(duì)于病人量大的門診或者急診來說，不可能作為首選檢查，應(yīng)在X線和US檢查均未有陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)采用。

US檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道穿孔所致氣腹的陽性率差異較大，有文獻(xiàn)報(bào)道直接征象顯示率達(dá)89%，但對(duì)檢查者的檢查技巧要求較高［27］。US檢查對(duì)氣腹的診斷陽性率低，腸腔內(nèi)外氣體鑒別存在困難。雖然US檢查在識(shí)別腹腔內(nèi)游離氣體并不敏感，但能觀察到腹腔積液和腸麻痹［28］。本組病例有12例（約4.2%）影像學(xué)檢查只出現(xiàn)腹腔積液。腹腔積液可以是穿孔的唯一征象［29］，因此在腹平片上未見膈下游離氣體時(shí)，US檢查能為臨床提供更多穿孔的信息。但是腹腔積液的成因較多，無法從圖像上判斷積液是否為胃腸道穿孔所致，因此需與各種漏出性腹腔積液、滲出性腹腔積液及血性積液相鑒別。另外，US可以探及穿孔部位周圍，腸壁增厚、粘膜回聲連續(xù)性中斷、病變處血流信號(hào)增多、腹腔包塊等征象有助于胃腸道穿孔的定位［30］，彌補(bǔ)X線攝影的不足。因此，對(duì)于急性腹痛疑消化道穿孔者X線攝影陰性時(shí)，可行US檢查，但并不推薦首選或單獨(dú)行US檢查

綜上所述，X線攝影依然是疑診胃腸道穿孔者的首選影像學(xué)檢查。膈下游離氣體只是胃腸道穿孔所致氣腹的X線征象之一，在臨床工作中應(yīng)增強(qiáng)對(duì)氣腹其他X線征象的認(rèn)識(shí)以提高X線攝影對(duì)胃腸道穿孔的診斷價(jià)值。當(dāng)X線攝影出現(xiàn)陽性征象時(shí)，可不再行進(jìn)一步檢查或不需要聯(lián)合做CT檢查及US檢查，可根據(jù)臨床需要選擇CT檢查輔助穿孔部位的定位。當(dāng)X線攝影未能發(fā)現(xiàn)游離氣體時(shí)，應(yīng)選擇無輻射、經(jīng)濟(jì)快捷的US檢查，CT檢查應(yīng)作為X線和US檢查均呈陰性后的檢查手段。