超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)缺血性心臟病左心室收縮同步性和心功能變化

馬潤鋒

廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣東廣州510500

前言

各種器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致的急、慢性心力衰竭是心臟病患者的最終結(jié)局，也是致殘和致死的主要原因，約30%～56%患者死于心力衰竭［1］。研究證實(shí)心力衰竭的進(jìn)展是連續(xù)性、不可逆的，由高危因素到器質(zhì)性心臟病，即啟動(dòng)了心力衰竭的進(jìn)程，即使無癥狀性心力衰竭時(shí)期，無新發(fā)心肌損害，心肌重構(gòu)仍在持續(xù)進(jìn)行［2］。心力衰竭的過程也是心臟泵血功能下降、機(jī)械舒縮協(xié)調(diào)性紊亂的過程。心室間和左心室內(nèi)收縮同步性障礙是心衰進(jìn)展的核心環(huán)節(jié)［3］，各種藥物（包括利尿劑、正性肌力藥物、鈣通道阻滯劑等）和器械治療（以心臟再同步化治療CRT［4］為代表）都以改善心肌收縮同步性為目的，從而改善心功能，緩解臨床癥狀和提高生存預(yù)后。CRT的理論基礎(chǔ)是恢復(fù)心肌正常傳導(dǎo)順序，最大程度實(shí)現(xiàn)心室舒縮活動(dòng)同步性；對(duì)傳導(dǎo)阻滯（QRS波時(shí)限≥120 ms）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%，心功能不限，經(jīng)最優(yōu)化藥物治療仍不能改善臨床癥狀患者，是較好的適應(yīng)證［5］。實(shí)際應(yīng)答率60%～85%，采用超聲心動(dòng)圖優(yōu)化起搏和感知參數(shù)，可進(jìn)一步提高應(yīng)答率［6］。超聲心動(dòng)圖具有可重復(fù)性、無創(chuàng)傷、操作簡便、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用較為廣泛［7］。也有采用單純連續(xù)心電圖、門控核素心肌顯像等技術(shù)，證實(shí)均無超聲心動(dòng)圖敏感度和準(zhǔn)確度高［8］。本研究進(jìn)一步采用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)缺血性心臟病不同程度患者的左心室收縮同步性和心功能變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)選擇2016年1月至2018年1月在白云區(qū)人民醫(yī)院首次診斷缺血性心臟病患者共84例，經(jīng)心臟冠脈CTA或DSA檢查證實(shí)確定心肌缺血，冠脈狹窄存在。排除先天性心臟病、原發(fā)性心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎、心臟手術(shù)、嚴(yán)重高血壓和糖尿病等。其中無癥狀性心力衰竭（A組）28例，輕中度心力衰竭（B組）40例，重度及難治性心力衰竭（C組）16例。心力衰竭程度根據(jù)紐約心功能分級(jí)（NYHA）、LVEF、B型利鈉肽（BNP）及治療效果劃分，NYHA III級(jí)以上、LVEF≤30%、治療效果差或加重為C組，其余為B組。3組患者的基線資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics among 3 groups

1.2 研究方法

圖1 超聲心動(dòng)圖測量左心室收縮同步性Fig.1 Detection of left ventricular systolic synchrony by ultrasonic cardiogram

采用超聲心動(dòng)圖（美國GE vivid7型），常規(guī)二維超聲測量左、右心房及左、右心室舒張和收縮末內(nèi)徑，以簡化雙平面Simposon法計(jì)算LVEF。連接心電圖同步監(jiān)測，行脈沖多普勒超聲檢查，選擇主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈脈沖頻譜圖像，啟動(dòng)組織速度模式，在TDI模式下采集心尖二腔、三腔及四腔圖像，連續(xù)記錄5個(gè)心動(dòng)周期，保存圖像分析（圖1）。評(píng)價(jià)室間同步性以室間機(jī)械延遲（IVMD）表示，應(yīng)用脈沖多普勒頻譜，測量主、肺動(dòng)脈射血前期時(shí)間（QRS起始分別至主、肺動(dòng)脈血流頻譜起始時(shí)間）之差，IVMD＞40 ms為室間不同步。左室內(nèi)收縮同步性以收縮達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差（Ts-SD）表示，采用6個(gè)基底節(jié)段和6個(gè)中間節(jié)段共12節(jié)段分析法，測量每一節(jié)段收縮期達(dá)峰時(shí)間均值及標(biāo)準(zhǔn)差，Ts-SD≥33 ms為左室內(nèi)不同步。

患者安靜狀態(tài)下以25 mm/s紙速同步記錄體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖，記錄心率、QRS波時(shí)限。測量QRS波群第一轉(zhuǎn)折點(diǎn)至末端等電位線間期為QRS波時(shí)限，取時(shí)限最長導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)。心功能指標(biāo)包括LVEF、左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）、BNP和QRS波時(shí)限。采用放射免疫法檢測血清BNP水平，試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所，嚴(yán)格按照說明書步驟進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素ANOVA分析，兩兩比較采用LSD-t法檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間心室收縮同步性和QRS波時(shí)限比較

IVMD、Ts-SD和QRS波時(shí)限隨心衰加重逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組間心室收縮同步性和QRS波時(shí)限比較Tab.2 Comparison of ventricular systolic synchrony and QRS duration among 3 groups

2.2 各組不同QRS波時(shí)限與心功能及心室收縮同步性指標(biāo)比較

A組QRS波時(shí)限≥120 ms共8例（28.57%），B組共14例（35.00%），C組共7例（43.75%），比較無差異（χ2=1.045,P=0.593）。各組QRS波時(shí)限≥120 ms較＜120 ms患者的IVMD、Ts-SD、LVEDd和BNP水平升高，LVEF水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組不同QRS波時(shí)限與心功能及心室收縮同步性指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of cardiac functions and ventricular systolic synchrony in different QRS durations

3 討論

心臟再同步治療應(yīng)答預(yù)測因子試驗(yàn)（PROSPECT）是心臟超聲對(duì)CRT療效預(yù)測最大的前瞻性、多中心研究，共納入12個(gè)超聲參數(shù)，得出：單一的心臟超聲參數(shù)雖不能很好評(píng)估心臟同步性及預(yù)測CRT療效，但聯(lián)合部分參數(shù)如IVMD和Ts-SD可明顯提高診斷同步性、調(diào)控起搏器參數(shù)及預(yù)測近遠(yuǎn)期療效的價(jià)值［9-10］。除TDI技術(shù)外，心肌斑點(diǎn)和應(yīng)變率成像，三維超聲血流顯像等技術(shù)，進(jìn)一步提高了超聲在CRT術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪中的應(yīng)用價(jià)值［11-13］。同時(shí)，因操作簡便、價(jià)格適中、重復(fù)性好，超聲在心力衰竭的臨床中應(yīng)用最為普遍。

盡管如此，深入分析缺血性心臟病不同程度患者的心肌收縮同步性與心功能關(guān)系的研究還較少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%～30%的無癥狀性心力衰竭和20%～40%的輕中度心力衰竭患者同樣存在明顯的心室間或左室內(nèi)收縮不同步，早期干預(yù)可能延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)進(jìn)程，減少心衰住院率，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，延長心衰生存期，提高存活率，具有十分重要的意義［14-15］。該研究報(bào)道28.57%無癥狀性心力衰竭和35.00%輕中度心力衰竭患者的QRS波時(shí)限≥120 ms，其IVMD、Ts-SD、LVEDd和BNP水平較＜120 ms患者明顯升高，LVEF水平降低。重度及難治性心衰患者QRS波時(shí)限≥120 ms發(fā)生率約43.75%，與前兩組比較無差異。心衰癥狀越重，臨床療效越差，死亡率越高［16-17］。

有研究得出IVMD、Ts-SD和QRS波時(shí)限隨心衰加重逐漸升高，提示心衰進(jìn)程不僅與心室收縮不同步密切相關(guān)，多種機(jī)制共同參與，如心臟自身調(diào)節(jié)的Frank-Starling機(jī)制、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控機(jī)制等。早期有效利用Frank-Starling機(jī)制進(jìn)行最佳的利尿、增強(qiáng)心肌收縮和適當(dāng)延長舒張時(shí)間可明顯提高心臟泵血功能，干預(yù)心室重構(gòu)過程［18-19］。ACEI類或ARB類、β受體阻滯劑及醛固酮藥物在病情穩(wěn)定的心力衰竭中的成功應(yīng)用，證實(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控機(jī)制的重要性［20］。盡管如此，建立缺血性心臟病心室收縮同步性指標(biāo)與心功能指標(biāo)的數(shù)據(jù)庫，可進(jìn)一步分析其他的相關(guān)性，如一定范圍內(nèi)的線性相關(guān)或指數(shù)、拋物線相關(guān)等。綜合評(píng)估收縮同步性與心功能，指導(dǎo)缺血性心臟病的藥物和CRT治療方案，提高臨床療效。

綜上所述，缺血性心臟病不同程度患者的左心室收縮同步性不同，需結(jié)合心功能進(jìn)行綜合評(píng)估。