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    拇外翻矯形術(shù)后并發(fā)癥及其預(yù)防分析

    2019-03-27 08:43:22徐德峰
    關(guān)鍵詞:截骨術(shù)跖骨術(shù)式

    徐德峰

    (山東省淄博市中心醫(yī)院骨科,山東淄博 255000)

    拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾關(guān)節(jié)向外偏斜移位,其包含兩個(gè)含義,一是第一趾骨相對(duì)于第一跖骨外翻畸形,二是第一跖骨相對(duì)于足縱軸線(xiàn)內(nèi)翻畸形,常伴發(fā)錘狀趾、骨關(guān)節(jié)炎、疼痛性胼胝等[1]。拇外翻的病因較為復(fù)雜,扁平足、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)肌肉病變、遺傳等因素均是造成拇指外翻內(nèi)在因素,長(zhǎng)時(shí)間穿不合適的鞋子如尖頭高跟皮鞋等是外在因素。目前,臨床治療拇外翻的方案較多,包括理療、熱敷、推拿、拇外翻矯正墊等保守療法,Keller手術(shù)、Chevron截骨術(shù)等手術(shù)療法,但保守療法適用于輕度外翻的年輕患者,手術(shù)療法雖然可矯正拇外翻,但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為10.0%~55%,且因手術(shù)方法的不同及個(gè)體病變的差異性,并發(fā)癥呈現(xiàn)多樣性,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。因此,為減少拇外翻矯形術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,該研究做了大量病例分析旨在探討拇外翻矯形術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防方法。具體如下。

    1 拇外翻畸形復(fù)發(fā)

    1.1 發(fā)生原因

    拇外翻畸形復(fù)發(fā)是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)16%,且其嚴(yán)重程度較術(shù)前更重。拇指外翻畸形復(fù)發(fā)原因較為復(fù)雜,最常見(jiàn)的原因是術(shù)中未將第1、2跖骨跖間夾角恢復(fù)到正常的生理范圍,具體可見(jiàn):(1)Silver術(shù)式和McBride術(shù)式僅僅是對(duì)外側(cè)軟組織進(jìn)行松解,以改變跖趾受力的不均衡,但并未改變跖骨的內(nèi)翻畸形,故若未對(duì)外側(cè)軟組織完全松解,術(shù)后仍可出現(xiàn)拇外翻;(2)對(duì)繼發(fā)拇外翻的病因未矯正,如扁平外翻足繼發(fā)的拇外翻,僅僅對(duì)拇外翻進(jìn)行矯形,術(shù)后遠(yuǎn)期仍可能復(fù)發(fā)畸形;(3)術(shù)后外固定不足,導(dǎo)致內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊拉伸,影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。另外,部分術(shù)者不遵循手術(shù)原則,對(duì)跖骨頭修復(fù)的形狀不合格,導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)脫位,引起畸形復(fù)發(fā)[3]。

    1.2 預(yù)防

    因此,為預(yù)防拇外翻畸形復(fù)發(fā),臨床需加強(qiáng)手術(shù)醫(yī)師對(duì)足踝外科基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí),掌握拇指外翻的病理發(fā)生基礎(chǔ)及生物力學(xué)變化,尤其是對(duì)術(shù)前X線(xiàn)片閱讀能力培訓(xùn),保證通過(guò)X線(xiàn)片可了解患者的病理及生物力學(xué)變化,重點(diǎn)關(guān)注近側(cè)關(guān)節(jié)固定角、內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)是否存在異常。術(shù)者同樣需要熟練掌握不同術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證,根據(jù)患者的病理改變選擇最合適的術(shù)式進(jìn)行治療,并加強(qiáng)對(duì)手術(shù)操作的訓(xùn)練,避免術(shù)中矯形不徹底。對(duì)于已出現(xiàn)拇外翻畸形復(fù)發(fā)的患者,若臨床癥狀不明顯者,可持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察患者病情,并指導(dǎo)其堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,若臨床癥狀較輕,可對(duì)患者采取保守治療,若臨床癥狀較為嚴(yán)重者,則需進(jìn)行二次返修手術(shù)。

    2 拇內(nèi)翻

    2.1 發(fā)生原因

    拇內(nèi)翻是拇指外翻矯形術(shù)后一種嚴(yán)重并發(fā)癥,往往合并拇趾錘狀趾等,疼痛較為劇烈,同時(shí)增加退行性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),但其發(fā)病率相對(duì)較低,僅為2.0%~5.4%。常見(jiàn)的發(fā)病原因包括:(1)術(shù)中對(duì)跖骨頭內(nèi)側(cè)骨質(zhì)切除過(guò)多,如第1跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)縮短了第1跖骨,術(shù)后極易出現(xiàn)拇內(nèi)翻;(2)拇指外翻僅行軟組織重建術(shù)治療時(shí),過(guò)度緊縮重疊縫合第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊;(3)術(shù)后長(zhǎng)期將拇指固定于過(guò)度內(nèi)翻位;(4)行跖骨截骨術(shù)治療時(shí),對(duì)跖骨跖間夾角矯正過(guò)度,讓其變?yōu)樨?fù)數(shù);(5)手術(shù)治療后,拇趾外展、內(nèi)收肌力失衡[4]。

    2.2 預(yù)防

    因此,為預(yù)防拇內(nèi)翻發(fā)生,臨床需做好以下預(yù)防原則:(1)研究顯示,50.0%左右的拇內(nèi)翻是因跖骨頭內(nèi)側(cè)骨質(zhì)切除過(guò)多造成,故術(shù)者需充分了解跖骨頭內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu)以確定切除范圍。避免內(nèi)側(cè)骨贅切除過(guò)多。(2)對(duì)于拇趾外翻角度>40°患者單純的外側(cè)軟組織松解和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮無(wú)法完全矯正,部分術(shù)者一味通過(guò)緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行矯正,將引發(fā)拇內(nèi)翻,故臨床治療時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)囊的緊縮需適中,若矯形效果不理想,需聯(lián)合Akin手術(shù)進(jìn)行治療。(3)術(shù)前需通過(guò)對(duì)X線(xiàn)片正確評(píng)估術(shù)中需糾正的跖骨跖間夾角,讓其恢復(fù)到發(fā)病前狀態(tài),避免過(guò)度糾正。(4)目前,拇外翻的微創(chuàng)手術(shù)較為流行,但該術(shù)式糾正拇外翻后對(duì)跖骨截骨部不行內(nèi)固定,僅使用繃帶、膠布等彈性外固定維持,但部分患者配合度差可導(dǎo)致截骨處出現(xiàn)畸形愈合引起拇內(nèi)翻[5]。對(duì)于已發(fā)生拇內(nèi)翻患者,若臨床癥狀較輕,無(wú)須特殊處理,若臨床癥狀較為嚴(yán)重,需進(jìn)行手術(shù)治療。

    3 跖骨畸形愈合

    3.1 發(fā)生原因

    跖骨畸形愈合包括跖骨短縮、跖骨背伸和跖骨成角愈合,其并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%~13.0%。任何跖骨截骨術(shù)都將造成跖骨短縮,故正常的短縮不能視為畸形,例如Chevron手術(shù)可造成跖骨短縮2 mm左右,Mitchell截骨術(shù)可造成跖骨短縮3~7 mm,臨床一般將術(shù)后短縮>5 mm認(rèn)為是并發(fā)短縮畸形[6-7]。高常見(jiàn)于跖骨基底弧形術(shù)后,跖骨背伸即抬主要病因是截骨處固定不牢固或術(shù)后過(guò)早負(fù)重。跖骨成角畸形指的是跖骨截骨愈合后跖骨有15°以上的成角畸形,主要病因是截骨后固定失敗或未行內(nèi)固定而患者對(duì)外固定配合度差。

    3.2 預(yù)防

    因此,為預(yù)防跖骨畸形愈合,選擇手術(shù)方案時(shí)應(yīng)避免采用引起跖骨短縮較大的術(shù)式,同時(shí)在術(shù)中應(yīng)進(jìn)行牢固的內(nèi)固定,對(duì)于不施行內(nèi)固定的術(shù)式,需嚴(yán)格進(jìn)行外固定護(hù)理,并叮囑患者避免過(guò)早負(fù)重,需在跖骨愈合后逐漸適應(yīng)負(fù)重[8]。對(duì)于已出現(xiàn)跖骨畸形愈合患者,可先使用彈性足墊減少局部壓力,若該方法無(wú)效,再考慮手術(shù)治療。若患者跖骨過(guò)度短縮,可進(jìn)行植骨延長(zhǎng);若患者因過(guò)度負(fù)重出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛,可評(píng)估鄰近跖骨頭的負(fù)重情況,適當(dāng)進(jìn)行跖骨短縮或抬高。

    4 跖骨頭缺血性壞死

    4.1 發(fā)生原因

    跖骨頭缺血性壞死常見(jiàn)于行跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)患者,其原因在于跖骨頭血運(yùn)被破壞。研究顯示,跖骨頭的血運(yùn)主要來(lái)源于第1跖骨背外側(cè)的跖背動(dòng)脈,當(dāng)松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊和拇收肌時(shí)可能傷及該供應(yīng)血管。

    4.2 預(yù)防

    因此,為預(yù)防跖骨頭缺血性壞死,術(shù)者需徹底掌握第1跖骨頭的血管解剖學(xué),所有操作均需在距跖骨頭關(guān)節(jié)面1 cm以遠(yuǎn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行,同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)囊的松解在關(guān)節(jié)囊的內(nèi)、外側(cè)中部進(jìn)行,避免損傷供血血管[9]。對(duì)于已發(fā)生跖骨頭缺血性壞死患者,若無(wú)明顯癥狀,可先采用支具保護(hù)、拇指制動(dòng)、肌肉訓(xùn)練等非手術(shù)治療,并密切關(guān)注其病情變化,若病情無(wú)進(jìn)展,大多可于1.5年后自愈;若癥狀輕微,可選擇軟骨下鉆孔術(shù)、第1跖趾關(guān)節(jié)的滑膜切除術(shù)等治療;若癥狀嚴(yán)重,可選擇Keller術(shù)等治療。

    5 第1跖骨延遲愈合或不愈合

    5.1 發(fā)生原因

    臨床將術(shù)后4~6個(gè)月未完全愈合稱(chēng)為延遲愈合,將術(shù)后6~8個(gè)月沒(méi)有發(fā)生愈合稱(chēng)為不愈合,其臨床發(fā)生率極低。跖骨截骨后延遲愈合或不愈合通常包括全身性因素和局部因素,其中全身性因素包括糖尿病、放射治療、長(zhǎng)期服用激素等,局部因素包括術(shù)后感染、術(shù)中過(guò)度剝離骨膜、骨斷端接觸不良、內(nèi)固定不牢靠或外固定配合差等[10]。

    5.2 預(yù)防

    因此,為預(yù)防跖骨延遲愈合或不愈合,術(shù)中需制備出足夠的截骨面及兩端加壓,保證骨斷端接觸良好,可加速骨質(zhì)愈合,同時(shí)術(shù)中需給予強(qiáng)力的內(nèi)固定,并且限制術(shù)后患者的足部負(fù)重。對(duì)于已發(fā)生跖骨延遲愈合或不愈合患者,可對(duì)不愈合處進(jìn)行矯正性截骨,并對(duì)其加強(qiáng)內(nèi)固定。

    綜上所述,要減少拇外翻并發(fā)癥,改善患者生活質(zhì)量,術(shù)前需認(rèn)真閱讀X線(xiàn)片評(píng)估患者病情,選擇最合適的手術(shù)方式,同時(shí)盡量避免采用跖骨截骨術(shù)式,如采用截骨則需要在術(shù)中給予堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定而不是采用外固定。

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