以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法在急性缺血性腦血管病臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

張長青，趙性泉，王春雪，王伊龍，王擁軍

缺血性腦血管病的診治需要掌握神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像、病因分型、發(fā)病機(jī)制、預(yù)后評估及診治指南等相關(guān)知識。對于剛剛進(jìn)入臨床的神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生，如何在有限的臨床輪轉(zhuǎn)時間內(nèi)將上述知識與臨床患者的具體疾病相結(jié)合，在實踐中提高對缺血性腦血管病的診治能力是一個不小的挑戰(zhàn)。研究表明，以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem-based learning，PBL）在臨床教學(xué)中能夠調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力及提出問題和解決問題的能力[1-2]。因此，我們將PBL教學(xué)法引入急性缺血性腦血管病的臨床教學(xué)，以期提高神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生對急性缺血性腦血管病的臨床診療能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院2016-2017級無臨床工作經(jīng)驗的神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士研究生30名，隨機(jī)分為PBL組（15名）和傳統(tǒng)授課式教學(xué)的對照組（15名）。

1.2 研究方法 對照組采用傳統(tǒng)授課式教學(xué)法，以教師為主體，教師系統(tǒng)講授缺血性腦血管病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查手段、影像學(xué)表現(xiàn)、病因和發(fā)病機(jī)制分型、治療原則、預(yù)后評價、指南推薦等。實驗組采用PBL教學(xué)法，帶教模式如下：①展示典型病例：帶教老師帶領(lǐng)研究生學(xué)習(xí)既往入院的各種常見病因和發(fā)病機(jī)制的缺血性卒中的典型病例，將患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、病因和發(fā)病機(jī)制分型聯(lián)系在一起綜合分析講解，以加深研究生對各種類型缺血性腦血管病的認(rèn)識。之后老師選擇一些典型的新入院的缺血性腦血管病患者，引導(dǎo)研究生通過病史詢問、查體、影像學(xué)檢查明確該患者是否為缺血性腦血管病、病因及發(fā)病機(jī)制、鑒別診斷、預(yù)后評價以及根據(jù)指南確定最佳的治療原則。②問題設(shè)置：由帶教老師提出缺血性腦血管病臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、診斷、治療和預(yù)后方面的問題，老師設(shè)置的問題必須是在缺血性腦血管病臨床診療過程中可能遇到的非結(jié)構(gòu)化的問題，沒有固定答案，而且需要學(xué)生廣泛查閱參考書和參考文獻(xiàn)才能給出回答。③自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)：老師推薦相關(guān)參考書和中英文參考文獻(xiàn)，由學(xué)生通過自學(xué)的方式回答問題，制作成幻燈片為下一步大家一起討論做準(zhǔn)備。④病例分析討論：由帶教老師主持，每次先隨機(jī)由4～5位同學(xué)以幻燈片形式分別對上次帶教老師提出的臨床問題進(jìn)行回答，之后各位同學(xué)發(fā)表各自意見，并在出現(xiàn)分歧的問題上展開討論。最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)分析，針對學(xué)生回答問題中存在的不足進(jìn)行講解，最終使每個人形成對該臨床問題全面和系統(tǒng)的認(rèn)識。

1.3 教學(xué)效果評估 研究生入科時進(jìn)行基線缺血性腦血管病基礎(chǔ)理論知識考試評價（滿分為100分）。帶教結(jié)束出科時，2組學(xué)生同期接受缺血性腦血管病基礎(chǔ)理論知識和病例分析考試評價?？荚噧?nèi)容分為5個方面，分別為急性缺血性腦血管影像判讀、疾病定位和定性診斷、病例鑒別診斷、病例治療方案制定、患者預(yù)后的預(yù)測，每個方面的題目滿分均為20分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對正態(tài)分布的計量資料用表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05認(rèn)為2組之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組研究生的平均年齡（23.1±1.2）歲，實驗組和對照組研究生在年齡和基線學(xué)習(xí)成績方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出科考核時，PBL組在急性缺血性腦血管病的影像判讀能力、疾病定位和定性診斷能力、病例鑒別診斷能力、病例治療方案的制定能力、患者預(yù)后預(yù)測能力等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)授課式教學(xué)模式培養(yǎng)的研究生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法學(xué)生得分比較

3 討論

PBL教學(xué)由美國神經(jīng)病學(xué)教授Howard Barrows[3]于1969年最早提出，目前已成為國際上非常流行的一種教學(xué)方法。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性。該教學(xué)法將學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，通過讓學(xué)習(xí)者合作解決真實問題來學(xué)習(xí)隱藏于問題背后的科學(xué)知識，在此過程中培養(yǎng)學(xué)生解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

PBL運用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，對帶教老師自身素質(zhì)有很高的要求。教師要具備良好的組織管理能力，合理控制課堂節(jié)奏、調(diào)動學(xué)生積極性、寓教于樂[4]。

本研究通過對比教學(xué)顯示PBL較傳統(tǒng)的授課式教學(xué)法在促進(jìn)學(xué)生對于缺血性腦血管病的病例診斷分析和制定合理的治療方案等方面更具優(yōu)勢。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，PBL教學(xué)在缺血性腦血管病臨床教學(xué)中具備以下優(yōu)勢：首先，老師提出的專業(yè)問題，需要學(xué)生廣泛查閱參考書和相關(guān)文獻(xiàn)。在此過程中，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情被激發(fā)，促進(jìn)學(xué)生不斷地思考，并積極與其他同學(xué)交流溝通，進(jìn)而歸納整理所學(xué)的臨床知識與技能，齊心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，在前期準(zhǔn)備工作上花費的時間和精力遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于傳統(tǒng)教學(xué)法的課堂學(xué)習(xí)，有利于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和獨立思考解決臨床問題的能力。本研究證實了該教學(xué)法顯著并全面提高了研究生解決缺血性腦血管病臨床問題的能力。其次，在討論中同學(xué)們也廣泛聽取來自其他同學(xué)和老師的意見，使交叉學(xué)科的知識學(xué)習(xí)進(jìn)一步加強(qiáng)，可以塑造學(xué)生臨床發(fā)散思維能力，縮短學(xué)習(xí)過程，印象更加深刻。此外，這種教學(xué)法還鍛煉了學(xué)生們的文獻(xiàn)檢索能力、歸納總結(jié)能力、邏輯推理能力、口頭表達(dá)能力、自學(xué)和終身學(xué)習(xí)能力，這些將為他們今后從事的臨床工作打下了良好基礎(chǔ)[5-6]。最后，PBL屬于啟發(fā)性教育，它為學(xué)生們營造了一個主動學(xué)習(xí)的氛圍，使其能夠充分表達(dá)自己的觀點，敢于提出問題，敢于質(zhì)疑權(quán)威，有利于其獨立的邏輯思維能力和創(chuàng)新性思維能力的培養(yǎng)。

綜上所述，PBL教學(xué)法對于提高缺血性腦血管病的臨床教學(xué)效果、調(diào)動學(xué)生們積極學(xué)習(xí)和獨立思考的能動性具有重要的意義，很有必要在臨床教學(xué)中廣泛推廣應(yīng)用。