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    運(yùn)用思維導(dǎo)圖改善腹膜透析擇期手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量的實(shí)踐

    2019-03-26 08:12:12,,,,
    循證護(hù)理 2019年3期
    關(guān)鍵詞:尿潴留感染性功能障礙

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    腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是利用機(jī)體自身腹膜凈化血液的一種方式,隨著PD技術(shù)的不斷成熟,已成為終末期腎臟病病人替代治療的重要方式之一[1]。它具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)有效、居家治療、保護(hù)殘余腎功能等諸多優(yōu)勢,近年來已得到廣泛的應(yīng)用[2]。充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)得以順利進(jìn)行所必不可少的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[3]。如何提高PD置管成功率,如何降低或避免術(shù)前準(zhǔn)備的缺陷,提高病人手術(shù)安全,是護(hù)理管理者應(yīng)特別關(guān)注的問題[4]。因此,運(yùn)用一種行之有效的方法做好術(shù)前準(zhǔn)備,更好的配合手術(shù),顯得尤為重要。思維導(dǎo)圖(mind map)又名心智圖,它運(yùn)用圖文并重的形式將一串枯燥的信息變成彩色、高度組織性的圖形,幫助記憶理解,啟發(fā)發(fā)散性的聯(lián)想思考,幫助我們做出選擇,更好地解決問題[5]。本中心將思維導(dǎo)圖的方法運(yùn)用到PD術(shù)前準(zhǔn)備中,取得了一定的成績?,F(xiàn)匯報(bào)如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    將2016年3月1日—2017年5月31日在我科行PD置管術(shù)的136例病人,隨機(jī)分為對照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①無精神或心理障礙,有閱讀理解能力;②愿意參加本研究者;③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①語言表達(dá)能力異常。兩組病人在年齡、性別、文化程度、婚姻狀況等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

    表1 兩組病人的一般資料

    1.2 研究方法

    1.2.1 對照組

    采用常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備方法,即醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑,護(hù)士執(zhí)行,向病人宣教(口頭及書面),落實(shí)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備措施。術(shù)日護(hù)士雙核對病人信息,責(zé)任護(hù)士將病人送入手術(shù)室,與手術(shù)室護(hù)士交接。

    1.2.2 觀察組

    觀察組將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于術(shù)前準(zhǔn)備中,具體方法如下:①繪制思維導(dǎo)圖。本中心根據(jù)陳香美[6]PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的內(nèi)容,結(jié)合托尼·巴贊[5]的思維導(dǎo)圖,總結(jié)以往的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),查閱文獻(xiàn),設(shè)計(jì)出符合本科室特點(diǎn)的PD術(shù)前思維導(dǎo)圖。設(shè)計(jì)完成后由科主任、副主任進(jìn)行指導(dǎo),全科醫(yī)護(hù)人員表決通過。并經(jīng)過3個月的臨床護(hù)理實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)不足,及時糾正,并加以完善。我科設(shè)計(jì)的思維導(dǎo)圖由中心關(guān)鍵詞“PD手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備”發(fā)散出1級分支,分別為護(hù)士、醫(yī)生、病人、家屬;由于各項(xiàng)準(zhǔn)備內(nèi)容太多,不便掌握,再由1級分支發(fā)散出2級分支,具體思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)詳見圖1。各分支選用不同顏色標(biāo)注,再用A4紙彩色打印,放于護(hù)士站健康宣教知識欄中,便于護(hù)士和病人、家屬學(xué)習(xí)和使用。②護(hù)理人員培訓(xùn)??苾?nèi)16名護(hù)士分兩批參加科內(nèi)組織的知識培訓(xùn),由研究者主講,內(nèi)容包括思維導(dǎo)圖簡介、思維導(dǎo)圖的形成背景及過程、如何應(yīng)用思維導(dǎo)圖等,達(dá)到科內(nèi)護(hù)士均能熟練應(yīng)用。

    1.2.3 思維導(dǎo)圖的應(yīng)用

    1.2.3.1 醫(yī)生的應(yīng)用

    當(dāng)病人準(zhǔn)備手術(shù)時,醫(yī)生按思維導(dǎo)圖提示開具醫(yī)囑,簽署協(xié)議書。詢問麻醉、用藥過敏史等;有無傳染病史;女病人詢問有無月經(jīng)來潮;查看凝血報(bào)告;有無絕對和相對禁忌證,如腹部大手術(shù)史、嚴(yán)重皮膚病、嚴(yán)重腹腔感染、疝氣等。

    1.2.3.2 護(hù)士的應(yīng)用

    醫(yī)生下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑后,護(hù)士執(zhí)行,持思維導(dǎo)圖到床旁對病人及家屬進(jìn)行術(shù)前宣教,對照導(dǎo)圖上內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)解釋和說明。護(hù)士帶領(lǐng)病人參觀PD示教中心,告知需準(zhǔn)備的腹透用品,講解PD相關(guān)知識及原理,邊講解邊與病人及家屬交流,了解病人的思想顧慮,降低病人的心里壓力。告知病人飲食、皮膚的準(zhǔn)備方法及解除便秘、尿潴留對改善早期PD非感染性導(dǎo)管功能障礙的重要性[2];準(zhǔn)備PD專用腹帶的作用、指導(dǎo)病人練習(xí)降低腹壓的方法及動作等。按導(dǎo)圖上內(nèi)容完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備措施,如備皮、指導(dǎo)練習(xí)床上咳嗽、保護(hù)傷口的方法。解除頑固性便秘、尿潴留等。詢問藥物過敏史,備好術(shù)前所需藥物及所需檢驗(yàn)、檢查單。完成1項(xiàng)打“√”1項(xiàng),將導(dǎo)圖夾于病人床尾,以供病人和家屬學(xué)習(xí)執(zhí)行和下一班護(hù)士核對。白班與夜班交接班,夜班護(hù)士持導(dǎo)圖核對術(shù)前準(zhǔn)備完成情況及質(zhì)量,繼續(xù)跟進(jìn)尚須完成的術(shù)前準(zhǔn)備工作(如指導(dǎo)練習(xí)床上咳嗽、保護(hù)傷口的方法等),并再次做好術(shù)前宣教。術(shù)日,責(zé)任護(hù)士持病歷到床旁,雙核對腕帶,監(jiān)測生命體征,協(xié)助排尿、排便,核對并全部完成思維導(dǎo)圖。再次雙核無誤后護(hù)送病人入手術(shù)室,與手術(shù)護(hù)士交接。

    1.2.3.3 病人的應(yīng)用

    護(hù)士指導(dǎo)病人按思維導(dǎo)圖內(nèi)容逐項(xiàng)完成。保持良好的情緒、合理飲食、充足睡眠。做好皮膚清潔:三短六潔,包括剃胡須、洗頭、修剪指甲、沐浴(若病情允許)等,解除便秘和尿潴留(必要時灌腸、導(dǎo)尿)。練習(xí)床上咳嗽、保護(hù)傷口的方法。術(shù)晨更換清潔病號服,待責(zé)任護(hù)士告知手術(shù)室來接病人后,取下義齒、首飾等,排凈大小便等候。女病人如有月經(jīng)來潮及時告知。

    1.2.3.4 病人家屬的應(yīng)用

    護(hù)士做完術(shù)前指導(dǎo),家屬按導(dǎo)圖內(nèi)容逐項(xiàng)完成交齊費(fèi)用,準(zhǔn)備PD專用腹帶等。術(shù)日按導(dǎo)圖要求留陪護(hù)人員,去手術(shù)室家屬等待區(qū)等待。

    1.3 評價指標(biāo)

    1.3.1 比較實(shí)施思維導(dǎo)圖前后兩組病人各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率

    包括以下內(nèi)容:未協(xié)議書簽字;未普及腹透知識;未評估凝血、禁忌證情況;未詢問病情、藥物過敏史;未全身清潔;未術(shù)前備皮;未取出義齒、去除首飾;未解除便秘、尿潴留;未練習(xí)床上咳嗽、降低腹壓情況;未進(jìn)行術(shù)前用物準(zhǔn)備/不全;未進(jìn)行術(shù)前針、抗生素應(yīng)用;未著病員服(脫去內(nèi)衣);未雙核對情況;未監(jiān)測生命體征;未準(zhǔn)備腹透用物;未告知例假等。由手術(shù)護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行填寫,記錄實(shí)際缺陷例數(shù)。

    圖1 PD擇期手術(shù)術(shù)前宣教思維導(dǎo)圖

    1.3.2 對病人術(shù)前相關(guān)知識知曉情況進(jìn)行調(diào)查

    采用自設(shè)問卷,根據(jù)陳香美[6]PD標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)項(xiàng)目內(nèi)容結(jié)合思維導(dǎo)圖,在參考有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)而成,內(nèi)容包括:PD基礎(chǔ)知識、術(shù)前禁食禁飲時間、皮膚準(zhǔn)備要求、腸道準(zhǔn)備要求、衣物準(zhǔn)備要求,共5項(xiàng),每項(xiàng)得分設(shè)為3個等級(0~2分)。即:能正確陳述=2分、能部分正確陳述=1分、完全不能部分陳述=0分,總分0~10分。由責(zé)任護(hù)士讓病人或家屬在術(shù)前進(jìn)行填寫。

    1.3.3 比較兩組病人在術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率

    由??漆t(yī)護(hù)人員對病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生情況進(jìn)行記錄,包括PD導(dǎo)管外部受壓、打折、扭曲;血塊或纖維蛋白凝塊堵塞;大網(wǎng)膜包裹;便秘和尿潴留;導(dǎo)管移位等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,兩組病人術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率的比較用χ2檢驗(yàn),兩組病人術(shù)前相關(guān)知識知曉情況比較用t檢驗(yàn)。兩組病人在術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組病人術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率(見表2)

    2.2 兩組病人術(shù)前相關(guān)知識知曉情況(見表3)

    表2 兩組病人術(shù)前準(zhǔn)備缺陷情況 例(%)

    注:總體缺陷率比較,χ2=49.710,P<0.001

    表3 兩組病人術(shù)前相關(guān)知識知曉情況比較 分

    注:t=-4.389,P<0.001

    2.3 兩組病人在術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率(見表4)

    表4 兩組病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率比較 例(%)

    注:總體導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率比較,χ2=12.952,P<0.001

    3 討論

    3.1 應(yīng)用思維導(dǎo)圖可降低術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率,提高術(shù)前準(zhǔn)備質(zhì)量

    術(shù)前準(zhǔn)備是圍術(shù)期質(zhì)量管理體系的重要組成部分和基礎(chǔ)環(huán)節(jié),是影響手術(shù)治療成敗的關(guān)鍵因素[7]。以往的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備方法是醫(yī)生對病人進(jìn)行評估,提前1 d下達(dá)醫(yī)囑。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)分工負(fù)責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備工作,病人進(jìn)行配合。但由于術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目繁多[8],常發(fā)生準(zhǔn)備不充分、遺漏或宣教不全面。術(shù)前準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致手術(shù)延遲甚至停止的情況發(fā)生,給病人造成一定傷害,也給醫(yī)患糾紛埋下隱患[9]。思維導(dǎo)圖以發(fā)散與收斂并存的思維模式,將繁多的內(nèi)容簡單歸納在一張紙上,突出了思維內(nèi)容的中心和層次[10],利用關(guān)鍵詞、圖畫、曲線、顏色,對所有內(nèi)容進(jìn)行梳理和壓縮,刪除雜亂的信息,保留關(guān)鍵內(nèi)容,不僅加速記憶與累積知識,而且層次清晰、增進(jìn)理解,幫助醫(yī)生、護(hù)士理清思路,避免遺漏[11]。從表2中可以看出,發(fā)生術(shù)前準(zhǔn)備缺陷的情況明顯好轉(zhuǎn)。評估凝血、禁忌證;詢問病情、藥物過敏史;進(jìn)行術(shù)前針、抗生素應(yīng)用;著病員服(脫去內(nèi)衣);雙核對情況;告知例假等這些缺陷在實(shí)施思維導(dǎo)圖后從未發(fā)生。未普及PD知識的缺陷情況降低了8.82%、未解除便秘、尿潴留的缺陷情況降低了10.30%。因此,思維導(dǎo)圖可以有效降低或減少病人術(shù)前準(zhǔn)備的缺陷。提高術(shù)前準(zhǔn)備的充分性,降低手術(shù)延遲的發(fā)生,以及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

    3.2 應(yīng)用思維導(dǎo)圖可提高術(shù)前相關(guān)知識知曉情況

    以往的術(shù)前相關(guān)知識宣教采用口頭加書面教育的形式進(jìn)行,由于術(shù)前指導(dǎo)內(nèi)容繁雜,常常受到病人、家屬的年齡、社會文化背景及對知識的理解力等限制;另一方面由于護(hù)士的學(xué)歷、文化程度、語言表達(dá)能力各異,且工作繁雜、易被他人打斷,并且口頭講解隨意性較大[4],導(dǎo)致病人對術(shù)前相關(guān)知識知曉較少,遵醫(yī)行為較差,無法很好地配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。常出現(xiàn)手術(shù)準(zhǔn)備不足,甚至?xí)?dǎo)致一些術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生。思維導(dǎo)圖注重開發(fā)人的左右腦,運(yùn)用線條、符號、詞匯和圖像,把一長串枯燥的信息變成圖文并茂的、容易記憶的、有高度組織性的圖,其與大腦處理事物的自然方式相吻合,將思維可視化,適用于各年齡、各種問題、各個階段[12]。護(hù)士持思維導(dǎo)圖到病人床旁進(jìn)行宣教,讓病人及家屬邊看邊聽,邊問邊記,利用思維導(dǎo)圖的圖形及色彩,幫助病人理解和配合,護(hù)士對需要宣教的知識層次分明、條理清晰。宣教完畢后,將此圖夾于床尾,利于病人及家屬的理解、學(xué)習(xí)、配合,利于下一班護(hù)士的檢查、執(zhí)行。由表3可看出,觀察組病人術(shù)前相關(guān)知識知曉情況高于對照組(P<0.001)。將思維導(dǎo)圖運(yùn)用于PD擇期手術(shù)病人,提高了病人和家屬術(shù)前相關(guān)知識的知曉程度,增加了其主動參與的意識,也增加了護(hù)士、病人及家屬與醫(yī)生之間的配合。

    3.3 應(yīng)用思維導(dǎo)圖可降低病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率

    病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生與術(shù)前宣教息息相關(guān)。據(jù)國外調(diào)差顯示,63%的PD病人在術(shù)前缺乏系統(tǒng)的健康教育[13];據(jù)報(bào)道,便秘、尿潴留均可導(dǎo)致腹腔內(nèi)PD導(dǎo)管受壓,出現(xiàn)暫時性引流不暢[14]。由于PD導(dǎo)管末端應(yīng)放置在道格拉斯腔。女性為子宮直腸窩、男性為膀胱直腸窩[15]。充分的腸道準(zhǔn)備可以使腹部保持空虛,有利于PD導(dǎo)管植入至正確位置,從而有效防止非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生。據(jù)表4顯示,在實(shí)施思維導(dǎo)圖后,外部受壓、打折、扭曲;血塊、纖維蛋白柱塞等情況從未發(fā)生;便秘、尿潴留的發(fā)生率降低了10.30%。觀察組病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生低于對照組。以上結(jié)果表明,運(yùn)用思維導(dǎo)圖做好術(shù)前宣教能有效降低病人術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙發(fā)生的風(fēng)險,減少病人二次手術(shù)的痛苦,增強(qiáng)病人治療的信心。

    綜上所述,本中心將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于PD擇期手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備中,其降低了術(shù)前準(zhǔn)備缺陷率、增加了手術(shù)的安全性;提高了病人和家屬的術(shù)前知識知曉情況,增加其依從性;同時也減少了術(shù)后早期非感染性導(dǎo)管功能障礙發(fā)生的風(fēng)險,減少病人二次手術(shù)的痛苦。增強(qiáng)病人治療的信心。思維導(dǎo)圖制作簡單、成本低廉,使用方便。

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