睪丸扭轉(zhuǎn)誤診致壞死診治體會(huì)

覃斌 季漢初 吳清國(guó) 李長(zhǎng)贊 關(guān)挺 甘兆凱

【關(guān)鍵詞】睪丸扭轉(zhuǎn);壞死;誤診

中圖分類號(hào)：R697+.22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.01.021

睪丸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于18歲以下的青少年，根據(jù)典型的癥狀和體征容易診斷，不典型者難以鑒別，易被誤診誤治，可造成睪丸壞死而被切除，從而給患者身心帶來(lái)終生的損害。因此盡早正確診斷，及時(shí)手術(shù)探查，能提高睪丸存活率。我院從2000年至2017年共收住睪丸扭轉(zhuǎn)誤診致壞死而行睪丸切除術(shù)患者32例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組32例，年齡13～65歲，平均16.5歲。均為單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，左側(cè)23例，右側(cè)9例，病程6 h～9 d。其中29例為外院首診，3例于我院急診科首診。主要表現(xiàn)為陰囊內(nèi)睪丸不同程度疼痛，多數(shù)突發(fā)性劇痛。19例劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)，11例在睡眠時(shí)疼痛，2例外傷引起。體檢發(fā)現(xiàn)：32例睪丸均腫大，睪丸附睪分界不清，觸痛明顯，精索粗短，提睪反射消失，睪丸呈橫位19例，Prehn征陽(yáng)性16例。彩色多普勒血流動(dòng)態(tài)顯像（CDFI）檢查提示睪丸和附睪內(nèi)血流消失18例，血流明顯減少7例，血流無(wú)明顯減少4例，血流增多3例。誤診為急性睪丸炎、附睪炎18例（56.3%），嵌頓疝7例（21.9%），腎絞痛5例（15.6%），急性闌尾炎2例（6.3%）。

1.2治療方法

32例均行手術(shù)探查。取患側(cè)陰囊或腹股溝切口，將睪丸復(fù)位后觀察睪丸色澤變化，31例均呈暗黑色，睪丸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，利多卡因進(jìn)行精索局部封閉，以熱鹽水濕敷30 min，睪丸顏色無(wú)變化，針刺睪丸無(wú)新鮮出血，術(shù)中診斷睪丸扭轉(zhuǎn)并壞死，行壞死睪丸切除。1例扭轉(zhuǎn)6小時(shí)，睪丸呈暗紫色，家屬不同意切除，行睪丸固定術(shù)，術(shù)后一周復(fù)查B超，睪丸無(wú)血運(yùn)，二期手術(shù)切除睪丸。

2結(jié)果

32例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，睪丸均有不同程度的扭轉(zhuǎn)，左側(cè)逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)20例，右側(cè)順時(shí)針扭轉(zhuǎn)12例。9例扭轉(zhuǎn)720°，18例扭轉(zhuǎn)540°，5例扭轉(zhuǎn)360°。31例術(shù)中診斷睪丸扭轉(zhuǎn)壞死，行睪丸切除術(shù)。1例扭轉(zhuǎn)6小時(shí)，睪丸呈暗紫色，行睪丸固定術(shù)，術(shù)后一周睪丸無(wú)血運(yùn)，二期手術(shù)切除睪丸。26 例行對(duì)側(cè)睪丸探查并固定術(shù)，6例家屬不同意行對(duì)側(cè)睪丸固定術(shù)。

3討論

青少年易出現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)，除其先天的解剖異常外，還與誘因有很大的關(guān)系。典型的睪丸扭轉(zhuǎn)不難診斷，但當(dāng)睪丸扭轉(zhuǎn)癥狀、體征不是很典型時(shí)，和急性睪丸炎、附睪炎極為相似，難以鑒別，同時(shí)睪丸扭轉(zhuǎn)初期，患者對(duì)疾病的感受不明顯，就容易誤診誤治，最終導(dǎo)致睪丸壞死[1]。誤診的主要原因有，①對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)缺乏認(rèn)識(shí)：不管是基層醫(yī)院的部分醫(yī)師，還是三甲醫(yī)院的非?？漆t(yī)師，由于首診醫(yī)生對(duì)本病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，僅簡(jiǎn)單詢問(wèn)病史，忽略體格檢查，草率下診斷，同時(shí)病人入院后，接診的醫(yī)生也未進(jìn)行病史詢問(wèn)和詳細(xì)體檢，一味按照首診醫(yī)師的診斷進(jìn)行處理，這是誤診原因之一。本組誤診為急性睪丸炎、附睪炎最常見(jiàn)，共18例（56.3%），主要是醫(yī)師主觀臆斷引起誤診，因此醫(yī)師缺乏本病專業(yè)知識(shí)是引起誤診的主要原因。②僅特別注重睪丸扭轉(zhuǎn)橫位體征：由于附睪炎、睪丸炎較為常見(jiàn)，患者就診時(shí)部分醫(yī)師首先想到睪丸炎、附睪炎，而沒(méi)有想到部分睪丸扭轉(zhuǎn)早期能自行不全復(fù)位，因?yàn)椴G丸腫脹，難以判斷睪丸是否移位、旋轉(zhuǎn)、橫位等體征，從而誤診。③盲目依賴B超檢查報(bào)告：CDFI雖然作為首選的檢查方法，敏感性、特異性及準(zhǔn)確性較高，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)有一定的診斷價(jià)值，但當(dāng)睪丸不全扭轉(zhuǎn)時(shí)，睪丸血流沒(méi)有完全消失[2]，CDFI就會(huì)出現(xiàn)假陰性的可能，出現(xiàn)誤診、漏診，故重復(fù)行CDFI檢查非常必要。

睪丸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致睪丸壞死不但與睪丸扭轉(zhuǎn)的時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)系，而且與扭轉(zhuǎn)度數(shù)大小也有很大的關(guān)系。朱鑫等人[3]對(duì)比分析了37例睪丸切除組和27例睪丸固定組的臨床資料，發(fā)現(xiàn)睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病持續(xù)的時(shí)間和精索扭轉(zhuǎn)的度數(shù)導(dǎo)致睪丸壞死有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組中誤診為急性睪丸炎、附睪炎18例，其中5例經(jīng)抗感染治療后癥狀減輕，出現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)假象，早期CDFI顯示睪丸和附睪血流減少，一周后復(fù)查多普勒B超顯示睪丸附睪無(wú)血流，才明確診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)壞死而行睪丸切除術(shù)。2例睪丸外傷發(fā)生扭轉(zhuǎn)，不注重體征的檢查，忽略影像學(xué)的結(jié)果，耽誤最佳的時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致睪丸壞死而被切掉。所以要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，特別是于睡眠中或急劇活動(dòng)后睪丸發(fā)生的突發(fā)性疼痛，要高度警惕睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，在發(fā)病早期及時(shí)就診可改善疾病預(yù)后。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)常見(jiàn)病要有基本的了解，加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)真詢問(wèn)病史和進(jìn)行體格檢查，仔細(xì)分析CDFI檢查結(jié)果，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。所以想獲得一個(gè)較確切睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷結(jié)果，不僅需要精準(zhǔn)的超聲檢測(cè)設(shè)備，而且還需要有熟練操作能力和豐富經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師?；颊咂鸩『蟮募皶r(shí)診治及接診醫(yī)師的準(zhǔn)確判斷是決定這一疾病預(yù)后的關(guān)鍵因素[4]。因此提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)防范睪丸扭轉(zhuǎn)并壞死非常重要，早期明確診斷，及時(shí)治療對(duì)提高睪丸扭轉(zhuǎn)的預(yù)后具有重要意義。這就需要對(duì)本病進(jìn)行科普宣教工作，尤其是青少年，向他們普及健康知識(shí)，了解睪丸扭轉(zhuǎn)的危害性和后果。

睪丸扭轉(zhuǎn)早期可行手法復(fù)位，但手法復(fù)位無(wú)法確定復(fù)位的方向和度數(shù)，也不能確定是否能復(fù)位，成功率低，甚至反方向復(fù)位，適得其反。筆者不主張手法復(fù)位，應(yīng)果斷行急診手術(shù)探查后手術(shù)復(fù)位，盡早恢復(fù)睪丸血流，挽救睪丸功能才是本病最佳的治療方法[5]，誤診誤治可導(dǎo)致睪丸壞死。對(duì)于懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，反復(fù)行CDFI檢查，若睪丸仍無(wú)血流，則考慮睪丸扭轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查，盡量減少漏診導(dǎo)致睪丸缺血壞死。即使探查結(jié)果是急性附睪炎，也可行睪丸白膜或附睪被膜切開(kāi)減壓引流，其效果也優(yōu)于非手術(shù)治療[6]。

總之，不典型睪丸扭轉(zhuǎn)難以和其他疾病鑒別，易誤診而造成睪丸壞死而被迫切除。因此應(yīng)提高對(duì)本病及其嚴(yán)重后果的認(rèn)識(shí)，及早診斷，及時(shí)探查，是預(yù)防睪丸扭轉(zhuǎn)壞死的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1]Watson MJ，Bartkowski DP，Nelson NC.Intracompartmental pressure as a predictor of intratesticular blood flow：a rat model[J].The Journal of Urolog-y，2015，193（6）：2062-2067.

[2]鐘秋紅.超聲對(duì)陰囊病變的診斷及鑒別診斷的價(jià)值[J].右江醫(yī)學(xué)，2007， 35（3）：271-273.

[3]朱鑫，劉年，鄧遠(yuǎn)忠，等.64例睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2018，47（3）：371-373.

[4]Pogoreliс Z，Mustapiс K，Jukiс M，et al.Management of a cute scrotum in children：a 25-year? single center experience on 558 pediatric patients[J].Can J Urol，2016，23（6）：8594-8601.

[5]吳江鴻.睪丸扭轉(zhuǎn)10例的臨床診斷和治療[J].右江醫(yī)學(xué)，2006，34（3）：296-297.

[6]黃澄如.小兒泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996：230-231.

（收稿日期：2018-12-12修回日期：2019-01-11）

（編輯：潘明志）